Diagnose og behandling af jernmangel hos patienter med kronisk hjertesvigt (NYHA II-IV)

Baggrund

Jernmangel (som defineret nedenfor) forekommer hos 50% af patienter med kronisk hjertesvigt¹.

2 mindre studier har vist at behandling af disse patienter med i.v. jern øger arbejdskapaciteten forbedrer livskvaliteten og mindsker symptombyrden ³. Effekten af behandling på mortalitet er endnu ukendt.

De studier der ligger til grund for denne instruks er FAIR-HF², CONFIRM-HF³ og ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016⁴. I de nyeste danske guidelines anføres at IV-jern “Anbefales ikke rutinemæssigt da der mangler større studier med mortalitetsgevinst.”

Diagnose af jernmangel

Hos patienter med hjertesvigt skelnes der mellem ”Absolut” og ”Funktionel” jernmangel.

Absolut jernmangel:

Definition: Serum ferritin < 100 mikrog/L

Funktionel jernmangel:

Definition: Serum ferritin > 100 mikro/L men < 300 mikrog/L

OG

Transferrin mætning (TSAT) < 20%

Serum ferritin er en akut fase reaktant hvorfor falsk forhøjet værdier kan forekomme som resultat af inflammation særligt hos patienter med avanceret hjertesvigt. Det anbefales derfor at fastslå både serum ferritin og TSAT for at undgå at underdiagnosticere jernmangel i disse patienter.

Indikation

Jernmangel (som defineret ovenfor) hvor andre årsager til evt. ledsagende anæmi er afklaret hos symptomatiske hjertesvigts-patienter (jvf. nedenstående behandlingsalgoritme)

Behandlingsalgoritme

Anæmi bør udredes mhp. at fastslå, hvorvidt den skyldes andre årsager end jernmangel.

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for selve præparatet eller alvorlig overfølsomhed overfor andre i.v.-jernpræparater.

Hæmosiderose og hæmokromatose.

Levercirrose, hepatitis og transaminaseværdier tre gange højere end den normale øvre grænse.

Antibiotika-krævende bakteriæmi

Se produktresumé for yderligere kontraindikationer.

Forberedelse

Blodprøver til afklaring af indikation og udelukkelse af kontraindikationer (speciallæge vurdering). Blodprøver: Hæmoglobin, erythrocytvolumen (MCV), retikulocytter jern, transferrin, transferrin-mætning, ferritin.

Stor (mindst lyserød) venflon

Medicinkasse (indeholdende Adrenalin, Tavegyl og Solu-Cortef) til behandling af evt. anafylaktisk reaktion (der henvises til særskilt PRI-instruks) https://pri.rn.dk/Sider/5903.aspx

Ferinject opblandes med steril 0,9% natriumklorid jvnf. nedenstående skemaer

Doseringsforslag

Den kumulerede dosis er afhængig af legemsvægt og hæmoglobinniveau:

• • Dog højst 1 000 mg/uge. (eks. skal 2 000 mg gives i to omgange af 1 000 mg med minimum en uge i mellem).

• • Må kun gives i.v.

Fortynding af Ferinject og administreringstid

Infusion

Behandlingen gives over mindst 15 minutter med efterfølgende mindst 30 minutters observation. Behandlingen kan gives i hjertesvigts-ambulatoriet i dagtid med mulighed for tilkald af læge ved behov.

Forsigtighedsregler

Tæt monitorering for tegn på overfølsomhed under og mindst 30 minutter efter hver i.v. administration.

Risikoen for overfølsomhed er øget hos patienter med kendte allergier (herunder lægemiddelallergier) og hos patienter med immunologiske eller inflammatoriske tilstande (fx systemisk lupus erythematosus, reumatoid artritis) samt hos patienter med svær astma, eksem eller andre atopiske allergier i anamnesen. Hos disse patienter må i.v.-jernbehandlingen kun benyttes, hvis fordelene klart vurderes at opveje potentielle risici.

Kan i sjældne tilfælde forårsage livstruende anafylaktiske/anafylaktoide reaktioner.

Se produktresumé for yderligere forsigtighedsregler.

Opfølgning

Kontrol af blodprøver (se under forberedelse) og klinisk tilstand efter mindst 4 uger. Svar til læge. Efterfølgende telefonisk kontakt fra sygeplejerske i hjerteinsufficiensklinikken.

Referencer

1. 1. Klip IT et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J. 2013 Apr;165(4):575-582.

2. 2. Anker SD et al. Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med 2009;361(25):2436-2448.

3. 3. Ponikowski P et al. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J. 2015 Mar 14;36(11):657-68.

4. 4. Ponikowski P et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2016;37(27):2129-200.