Definition

Inflammation i genitalia interna. PID dækker over endometritis, salpingitis, oophoritis, parametritis og tuboovariel absces. Denne instruks omfatter ikke infektioner opstået i puerperiet.

Ætiologi

Oftest seksuelt overført, efter instrumentelle indgreb eller post partum.

Ascenderende infektion med cervikale agens: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae og Mycoplasma genitalium. I komplicerede tilfælde ofte samtidig anaerobe bakterier. Hos postmenopausale infektion med anaerobe og enterobakterier. Sjældent Actinomyces israelii og Mycobacterium tuberculosis.

Symptomer

• Nedre mavesmerter. Ofte bilaterale og konstante, debut ofte gradvis over dage.

• Purulent flour.

• Blødningsforstyrrelser (eks. pletblødning, intermenstruel blødning, postcoital blødning).

• Feber.

• Dyspareuni.

• Kvalme, opkastning, ændret afføringsmønster.

• Perihepatitis (hø. subkostale smerter, evt. referred pain til hø. skulder).

• Absces symptomer (springende temperatur, unilat. smerter, øm udfyldning. Akut abdomen ved ruptur.

Ved infektion med Actinomyces eller M.tuberculosis ofte protraheret forløb med subfebrilia, vægttab og mavesmerter.

Objektiv undersøgelse

Gynækologisk undersøgelse:

• • Purulent flour og cervicitis.

• • Podning for G+K fra cervix og evt. urethra, D+R, evt. bakteriel vaginose.

• • Overvej endometriehistologi ved endometritis hos postmenopausale.

Eksploration:

• • Rokkeømhed af uterus, ømhed af parametrier, evt. øm udfyldning.
   

Ultralyd:

• • Udføres mhp. diagnostik af tuboovariel absces, samt udelukke anden årsag.

• • Fund ved PID ofte uspecifikke med let fortykket heterogent endometrieekko, dilaterede salpinges, evt. fri væske.

• • Tuboovariel absces kan ses som en kompleks tykvægget multilokulær cystisk proces med flow og vekslende ekkogeneicitet.

Blodprøver:

• • CRP (oftest>100), LKC + diff., bloddyrkning ved temperatur >38.5, hCG, urinstix.

CT:

• • Udføres ved differentialdiagnostisk mistanke om eks. malignitet, inflammatorisk tarmsygdom, periappedculær absces, diverticulitis.

Behandling

Generelt behandles med antibiotika som dækker klamydia og gonoré. Metronidazol tilføjes ved risiko for anaerobe bakterier dvs. ved svær PID, absces, nylig instrumentering (<2-3 uger), samt ved påvist bakteriel vaginose eller Trichomonas vaginalis.

Klamydia uden samtidig PID

• • Doxycyklin 100 mg x 2 i 7 dage po.

• • Azithromycin som éngangsordination anbefales ikke pga. stigende makrolidresistens ved M. genitalium.

Lette tilfælde af PID (ofte ambulant forløb)

• • Ved ukendt ætiologi: Doxycyklin 100 mg x 2 + evt. Metronidazol 500 mg x 2 po i 14 dage.

OBS. Denne behandling dækker ikke gonoré sufficient. Ved klinisk mistanke herom, suppleres med Ceftriaxon 500 mg i.m som éngangsordination.

• • Efter instrumentering og hos spiralbærere: Doxycyklin og Metronidazol i doser som ovenfor.

Svære tilfælde af PID (indlæggelseskrævende)

• •  Ceftriaxon 2 g x 1 iv + Doxycyklin 100 mg x 2 iv/po + Metronidazol 500 mg x 2.

Behandling af TOA

Behandling af TOA omfatter antibiotika, drænage, kirurgisk sanering eller en kombination heraf.

• • Antibiotika gives i samme regime som ved svær PID (se ovenfor).

Antibiotika som eneste behandling anbefales hos klinisk stabile, præmenopausale med absces <5cm

og/eller LKC<15, som responderer på behandling.

Ved insufficient effekt heraf efter 48-72t, vurderet ud fra klinisk tilstand, temperatur. og infektionstal, bør ultralydsvejledt drænage overvejes. Ved insufficient effekt af drænage bør laparoskopi overvejes.

• • Ultralydsvejledt drænage bør overvejes udført primært ved absces >5cm, i kombination med antibiotika. Ved mindre abscesser, der er beliggende gunstigt for drænage, kan drænage overvejes mhp. afkortning af indlæggelses- og behandlingsvarighed. Patienten vurderes løbende efter drænage, idet der er behov for gentagen drænage hos op mod 25%.

• • Laparoskopi som 1.valgsbehandling foretages hos svært syge patienter med absces ruptur, ved generaliseret peritonitis og ved septisk shock, i kombination med antibiotika. Foretages desuden ved TOA med insufficient effekt af antibiotika og ultralydsvejledt drænage. Ved operation anbefales tømning af absceskaviteten og forsigtig sanering af inficeret og nekrotisk væv.

Skift til peroral behandling

Ved sikker klinisk fremgang og afebril tilstand i ét døgn kan patienten skiftes fra iv til po. Her anbefales Doxycyklin 100 mg x 2 + Metronidazol 500 mg x 2 til samlet behandlingsvarighed 14 dage.

Spiralfjernelse

Spiral fjernes ikke nødvendigvis ved PID. Ved insufficient effekt af antibiotika overvejes seponering.

Actinomyces

Ved positiv dyrkning og klinisk billede foreneligt med Actinomyces infektion, gives Benxylpenicillin 2-5 MIE x 4 iv i 4-6 uger, herefter Penicillin 500-1000 mg x 4 po i 6-12 mdr., dosis og varighed afhængig af sværhedsgrad. Før opstart konfereres med speciallæge. Spiral seponeres altid ved påvist Actinomyces.

Postmenopausale kvinder

Udgør 2-6% af kvinder med TOA. Udgør særlig gruppe pga. risiko for underliggende malignitet.

Ved lav malignitetsmistanke behandles alene med antibiotika. Ambulant opfølgning efter udskrivelse mhp. at sikre komplet remission af abscessen. Kontrollen kan omfatte ultralyd, CA-125 og evt. PET-scanning.

I modsat fald bør patienten tilbydes operation.

Opfølgning og risiko for senfølger

• • HUSK Partnerbehandling seksuelt ved påvist klamydia eller gonoré.

• • Efter PID/TOA ses hos nogle senfølger pga. tubar skade i form af infertilitet, kroniske mavesmerter og ektopisk graviditet. 

Referencer
Antibiotic therapy for pelvic inflammatory disease. J.Savaris RF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Aug 20;8.

DSOG: Gynækologiske infektioner 2015 og Behandling af tuboovariel absces 2017.

Uptodate: Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis , Pelvic inflammatory disease: Treatment in adults and adolescents, Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors, Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess, Management and complications of tubo-ovarian abscess og Treatment of Actinomyces.

e-dok.rm.dk: Underlivsinfektioner og Adnexinflammation.

SSI. Rationel Farmakoterapi nr. 5 2017. Seksuelt overførte infektioner - udredning og behandling

Antibiotika anbefaling udarbejdet i samarbejde med mikrobiologisk afdeling.