Vurdering forud for procedurer i anæstesi – forudsætninger
Beskrivelse
Lægen der ordinerer procedurer i anæstesi, skal inden anæstesitilsynet sikre, at der i patientjournalen foreligger dokumentation for
• Præoperativ diagnose
• ASA score
• Indikation for den ordinerede procedure – gerne på en elektronisk patienttilmelding, hvis en sådan benyttes
• Typen af indgreb, inklusiv varighed, behov for særlige tiltag vedrørende postoperativ observation og smertebehandling
• Informeret samtykke til den ordinerede procedure, se Informeret samtykke til behandling
• Lægen der udfører proceduren skal umiddelbart inden anæstesien indledes sikre sig, at indikationen fortsat er gældende. Kan sikres ved markering af operationssted på patienten sammen med operatørsamtale eller tilstedeværelse på operationsstuen umiddelbart før anæstesiindledning
• I akutte eller livstruende situationer afventes ikke at sekretær skriver hele journalen
I akutte eller livstruende situationer skal der forud for procedurer i anæstesi foreligge dokumentation i journalen for, at der er indikation for akut undersøgelse/behandling. Øvrige journaloplysninger skal, i det omfang det er muligt, foreligge inden proceduren, alternativt umiddelbart efter (se fælles regional retningslinje om informeret samtykke). I disse situationer afventes ikke at en sekretær skriver journalen. Operatøren forventes i at være til stede i teamet og indikationen kommunikeres mundtligt til teamet. Snarest muligt og før operatøren forlader stuen indføres det direkte i den elektroniske patientjournal.
Følgende forhold skal være opfyldt forud for indgreb i generel anæstesi
• Anamnese og klinisk undersøgelse skal altid dokumenteres i patientjournalen. Ved ASA I og ASA II patienter skal oplysningerne opdateres, hvis de er mere end 3 måneder gamle. Ved ASA III og IV patienter aftales behov for opdatering lokalt
• I forbindelse med elektive procedurer bør journalen foreligge tidsnok til, at anæstesitilsynet kan foregå senest dagen før, så patienten får tilstrækkelig tid og rum til at give sit samtykke
• I forbindelse med vurdering af risiko ved kirurgi og anæstesi bør eksisterende scoringssystemer anvendes efter lokal aftale mellem kirurger og anæstesiologer. Der tænkes på EURO score, ACS risc calculator, frailty, performance status og lignende
• Laboratorieprøver og tests: Der er ikke evidens for at rutine blodprøver og EKG mindsker risiko ved anæstesi hos raske patienter uanset alder. Prøver er relevante og ordineres i forhold til patientens øvrige sygdomme, medicinske behandling og det forestående kirurgiske indgreb. Der kan aftales lokale rutiner herfor. Der gøres opmærksom på, at nylige blodprøver og tests ikke nødvendigvis bør gentages
• Det er stamafdelingens ansvar at sikre mulighed for blodtransfusion i form af gyldig BAC eller BF test
• Anæstesilægen ordinerer ved tilsynet præmedicin og nødvendige præparater fra patientens medicin liste
• Patientjournalen skal som minimum indeholde følgende punkter, hvoraf de fleste med fordel kan beskrives af patienten selv via spørgeskema forud for journaloptagelsen:
• Allergi/overfølsomhed
• Latex
• Penicillin
• Andet
Definition af begreber
Anæstesi
En tilstand af kontrolleret, medikamentelt forårsaget tab af en eller flere sansekvaliteter som f.eks. smerte, reflekser eller motorik. Præfikserne "lokal" og "generel" til anæstesi henviser til henholdsvis mangel på eller tilstedeværelse af ledsagende bevidsthedstab.
ASA-klassifikation
ASA I: Patient som, fraset det planlagte, er fuldstændig rask.
ASA II: Patient med let systemisk lidelse uden begrænsning af funktionsniveau.
ASA III: Patient med systemisk lidelse, som virker begrænsende på funktionsniveau.
ASA IV: Patient med svær systemisk lidelse, som er vedvarende livstruende.
ASA V: Den svært syge patient, som ikke forventes at overleve et døgn – med eller uden indgrebet.
Målgruppe – modtagelse
Ledere og medarbejdere, der er involveret i procedurer der foregår i anæstesi.
Formål
Formålet med retningslinjen er at sikre, at alle patienter, der forventes at gennemgå procedurer anæstesi, vurderes på et ensartet grundlag. Desuden skal retningslinjen medvirke til at sikre, at der er dokumentation for de procedurer og arbejdsgange, der anvendes i forbindelse med procedurer med anæstesiologisk deltagelse.
Problemstilling
For at minimere patientens risiko i forbindelse med anæstesi er det vigtigt, at patienten forinden vurderes af en anæstesiolog eller dennes stedfortræder. For at estimere risikoen skal der tages hensyn til patientens konkurrerende sygdomme, tidligere anæstesiforløb og aktuelle kliniske status. Når vurderingen sker før proceduren, er der mulighed for at bestille supplerende undersøgelser, indhente forløbsbeskrivelser fra tidligere anæstesiforløb, informere patienten om den planlagte anæstesi, samt indhente informeret samtykke hertil. Det er vigtigt at alle relevante oplysninger og journalmaterialer er tilgængelige ved vurderingen for at sikre et optimalt, smidigt og ensartet forløb for patienten.
Metode
Retningslinjen er udarbejdet på baggrund af en litteraturgennemgang med hovedvægt på evidensbaseret litteratur samt nationale og internationale rekommandationer.
Referencer
1. Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler. BEK 530 24/5/2018. Retsinformation.
2. Pre-operative evaluation of adults undergoing elective noncardiac surgery. Eur J Anasthesiol 2018; 35:407-465.
3. Practice Advisory for Preanesthesia Evaluation. Anasthesiology 2012; 116:522-38.
