Retroperitoneal fibrose, diagnose, behandling og opfølgning

Definition

Retroperitoneal fibrose (RF) er en sjælden, inflammatorisk bindevævssygdom karakteriseret af forekomsten af inflammatorisk og fibrøs væv i retroperitoneum.

Mindre end 1 tilfælde pr 100.000 pr år. Forekommer hyppigst i 40-60 års alderen og oftere hos mænd end hos kvinder 2-3:1.

Patologi

Det inflammerede væv omslutter oftest ureteres og/eller andre retroperitoneale organer, herunder aorta og vena cava inferior. Ved involvering af ureteres kan der ses hydronefrose og medialisering af ureteres.

Atypiske lokalisationer kan ses, fx omkring thorakale aorta, præsakralt og peritonealt.

Ætiologi

Idiopatisk retroperitoneal fibrose

Udgør ca. 2/3 af tilfældene og er en immunmedieret sygdom, der kan være enten isoleret, associeret med andre autoimmune sygdomme eller være IgG4-relateret.

Den idiopatiske type er en del af et sygdomsspektrum med kronisk periaortitis, der inkluderer inflammatorisk, abdominalt aortaaneurisme.

Sekundær retroperitoneal fibrose

Udgør den resterende ca. 1/3 og kan være udløst af neoplasmer (Carcinoid tumor, Hodgkin og non-Hodgkin lymfom, sarcomer, kolorectal cancer, bryst-, prostata-, og blære karcinom), infektion (tuberkulose, histoplasmose, actinomycoser), traume, strålebehandling, kirurgi samt brug af bestemte lægemidler (methysergid, ergotamin, hydralazin, methyldopa, phenacetin, beta-blokkere, infliximab og etanercept).

Symptomer

• • Oftest flankesmerter, mavesmerter, lændesmerter.

• • Almensymptomer som træthed, appetitløshed, vægttab og subfebrilia.

• • Deklive ødemer, hydrocele, varicocele og dyb vene trombose kan forekomme pga obstruktion af vena cava.

• • Oliguri og nyreinsufficiens kan ses ved bilateral ureterobstruktion.

• • Nyopdaget hypertension ses ved 30-60 %.

Diagnose

Biokemi

Der er ingen endelig diagnostisk markør, men ifm udredning anbefales:

• • SR, CRP, der oftest er forhøjede

• • IgA, IgM, og IgG med subklasse af IgG-typer mhp IgG4-relateret sygdom

• • Thyroidea-screening

• • ANA, ANCA-screening, anti-thyroglobulin

Billediagnostik

Ved ultralydscanning påvises som regel bilateral hydronefrose.

MRI er mere følsom end CT. Ved T1 sekvens påvises øget mængde af retroperitonealt væv med lav signalintensitet, ved T2 sekvens vises højsignalintensitet når sygdom er aktiv og lavsignalintensitet når fibrosen er udbrændt. Ved inhomogent signal, obs. Cancer! MRI kan anvendes uden brug af Gadolinium, hvor dette er kontraindiceret ved betydelig nedsat nyrefunktion.

Ved mistanke om aortit ved MR scanning anbefales PET-CT til nærmere diagnostisk vurdering samt vurdering af aktivitet.

Biopsi

Udføres ikke rutinemæssigt, men anbefales ved:

• • Ukarakteristisk lokalisation af fibrotisk væv (omkring blæren, i bækkenet)

• • Ved mistanke om bagvedliggende malignitet eller infektion

• • Usikkerhed omkring diagnosen ved billeddiagnostik

Behandling

Medicinsk behandling af retroperitoneal fibrose varetages af reumatologisk afdeling (Reumatologisk afdeling konfererer pt med Reumatologisk afdeling, Aarhus) i formaliseret samarbejde med nyremedicinsk afdeling. Ved mistanke om RF uden påvirket nyrefunktion henvises primært til reumatologisk afdeling, men der henvises til nyremedicinsk afdeling ved påvirket nyrefunktion. Ved påvisning af hydronefrose med behov for aflastning varetages dette af urologisk afdeling med anlæggelse af JJ-katetre eller nefrostomier.

Behandlingen af sekundær RF retter sig mod primær sygdom. Behandlingen af primær RF er immunosuppressiva.

Ved medicin-induceret RF kan glucocorticoid efter samme protokol som idiopatisk RF anvendes, hvis der ikke er tegn til bedring af tilstanden 3 mdr efter ophør af den medicinske behandling.

Prednisolon er førstevalg. Vanligvis gives en opstartsdosis på 0,5-1 mg/kg/døgn i 4-6 uger (maks 80 mg). Herefter aftrappes gradvist over 6-9 mdr til vedligeholdelses dosis på 5-7.5 mg. Vedligeholdelsesbehandling fortsætter i 6 mdr, men kan vare flere år og ledsages af osteoporoseforebyggende behandling samt PPI-hæmmer. Pt følges langvarigt pga høj residivrisiko på op til 72 %.

Anden immunsuppressiv behandling kan tillægges ved manglende respons, steroid-dependens eller uacceptable bivirkninger. Både Azathioprin, Metotrexat, MMF, rituximab og tamixifen har vist effekt ved RF.

Ved let hydronefrose kan medicinsk behandling være tilstækkelig til at fjerne ureterobstruktion.

JJ-kateter/nefrostomi-katetre kan fjernes når antegrad pyelografi viser frit nedløb.

Monitorering

Pt følges med nyrefunktion, crp, SR, blodsukker, og smerter. MR scanning anvendes til vurdering af respons på behandling, oftest efter 1 måneds behandling, og herefter afhængig af forløb.

Referencer

• • Vaglio A, Maritati F: Ideopathic Retroperitoneal Fibrosis. J Am Soc Nephrol 2016; 27: 1880–1889.

• • Vaglio A, Palmisano A, Alberici F, et al. Prednisone versus tamoxifen in patients with idiopathic retroperitoneal fibrosis: an open-label randomised controlled trial. Lancet 2011; 378:338-.

• • Vaglio A, Salvarani C, Buzio C. Retroperitoneal Fibrosis. Lancet. 2006; 21;367(9506):241-51.

• • Elsayes KM, Staveteig PT, Narra VR, Chen ZM, Moustafa YL, Brown J.  Curr Probl Diagn Radiol. Retroperitoneal masses: magnetic resonance imaging findings with pathologic correlation. Elsayes KM, Staveteig PT, Narra VR, Chen ZM, Moustafa YL, Brown J.  Curr Probl Diagn Radiol 2007;36(3):97-106.