Covid-19 - Langtidseffekt og senfølger

Formål

At sikre ensartet håndtering af patienter, som henvises til Infektionsmedicinsk Ambulatorium Aalborg Universitets Hospital, med mulige langtidseffekter af Covid-19 i henhold til Sundhedsstyrelsen retningslinjer på området.¹

Kriterier for henvisning til post-Covid-19 klinik og visitation

1. 1. Sygdomsvarighed >6 uger

2. 2. Positiv NAAT/PCR-test for Covid-19. Patienter uden dokumenteret SARS-CoV-2 infektion vil automatisk få målt antistoffer i blodet inden det ambulante forløb. https://laboratorievejledning.rn.dk/prog/view.aspx?AfsnitID=104&KapitelID=25&UKapitelID=2317

Hvis der ikke er mikrobiologiske/serologiske fund foreneligt med forudgående COVID-19, vil patienten ikke blive tilbudt vurdering i post-COVID-19 klinik.

Primær visitation varetages i Lungemedicinsk regi for at sikre én indgang til hospitalstilbud.

• - Lette tilfælde af COVID-19 senfølger udredes og følges i almen praksis.

• - Patienter med monosymptomatisk smags- og lugteforstyrrelser henvises direkte fra almen praksis til praktiserende ØNH læge.

• - Alle voksne patienter, der har været indlagt med COVID-19 med behov for iltbehandling, indkaldes eller henvises til Lungemedicinsk Ambulatorium til ”Post-COVID-19 opfølgning”.

• - Hos patienter med komplekse eller langvarige sénfølger uden respiratoriske problemer vil infektionsmedicinsk afdeling fungere som tovholder for udredningsprogrammet.

Udredning

Se Appendix 1 for baggrundsviden om Covid-19 og sénfølger. Generelt skal udredningen være individualiseret, helhedsorienteret og fokuseret på det konkrete symptombillede samtidig med at overdiagnosticering og overbehandling undgås. Eksisterende PRI-dokumenter gældende for ”Feber Ukendt Årsag, udredning” og ”Kronisk Træthedssyndrom” kan være til hjælp. Der er vedlagt skemaer omkring Post Covid-19 Funktionsevne Skala (PCFS) og hukommelse og koncentrationsbesvær (OMC test) under ”Bilag”.

Forinden første vurdering i infektionsmedicinsk post-COVID-19 klinik bestilles:

*Yderligere efter individuel vurdering.

Hos patienter med tegn på vedvarende aktiv viral replikation må overvejes makrofag aktiverings syndrom og desuden udredning for immundefekt.

Neurologiske symptomer

Ved svær hovedpine, føleforstyrrelser eller andre neurologiske udfald følgende overvejes i samarbejde med neurologiske afdeling:

• - MR-cerebrum

• - Lumbalpunktur (celletælling, protein, glukose og glukose ratio, oligoklonale bånd)

• - Neurofysiologiske undersøgelser

Ved kognitive symptomer (nedsat koncentrationsevne, hukommelse, planlægning og initiering af planer), fatigue (mental træthed medførende begrænsninger i arbejdsliv og sociale relationer) og søvnforstyrrelser overvejes:

• - Henvisning til fys- og ergoterapeutiske tiltag såsom psykoedukation, mindfullnes, træning, kognitiv adfærdsterapi

• - Neuropsykologisk vurdering

• - Evt. psykiatrisk vurdering (f.eks. depression, angst)

Kardielle symptomer

Ved mistanke om myocarditis, perikarditis, arytmier eller hjertesvigt henvises til kardiologisk afdeling forudgået af EKG og AKS-tal inkl. D-dimer. Elitesportsfolk med kardielle symptomer efter Covid-19 bør henvises til kardiolog inden genoptagen af fysisk træning.^2,3

Nedsat lugte- og smagssans

Varigheden er rapporteret til at strække sig fra dage til uger. Patienter med vedvarende nedsat lugte- og smagssans over 6 uger henvises til praktiserende ØNH læge til afklaring af andre årsager til disse symptomer samt ”lugte-træning”. Overvejelse om henvisning til diætist, hvis symptomerne er kroniske og medfører utilsigtet vægttab eller fejlernæring. Vejledning til patienter og læger kan findes på www.flavourinstitute.dk.

Behandling

Baseret på erfaringer fra andre sygdomme og hidtidige spæde erfaringer fra Covid-19 er det forventningen, at symptomer fra Covid-19 aftager gradvist og vil være ovre indenfor 12 uger i langt de fleste tilfælde. ^1–5

Hos de fleste patienter kan indgå:

• - Psykoedukation (Sygdomsforståelse, mestrings-strategier, daglig symptomhåndtering)

• - Kognitiv adfærdsterapi

• - Fysisk træning ³

• - Øvelsesinstruktioner

• - Vejledning om fysiske funktionsnedsættelser

• - Mestring af dyspnø

• - Vejledning om optimal ernæring tilpasset livssituationen

Henvisning til fys- og ergoterapeuter og forventet forløb

• - Patienter bosiddende i Aalborg eller nordligere: Sendes som fys/ergo tilsyn på Aalborg Universitets Hospital (velvidende at det er ambulant forløb – særaftale med Fys/Ergo).

• - Patienter bosiddende syd for Aalborg: Sendes som Fys/Ergo tilsyn i Hobro (velvidende at det er ambulant forløb – særaftale med Fys/Ergo).

Fys- og ergoterapeutiske behandlingstilbud

Efter somatisk udredning kan patienter med Covid-relateret helbredsangst i mere end 3 måneder henvises fra egen læge eller sygehus til et 12-ugers internet-baseret selvhjælpsprogram med løbende kontakt med en psykolog udgående fra Center for Funktionelle Lidelser på Aarhus Universitets Hospital. Eksklusionskriterier er svær personlighedsforstyrrelse, anden akut behandlingskrævende psykiatrisk lidelse eller psykose, og misbrug inkl. alkohol. Se mere på: https://funktionellelidelser.dk/for-fagfolk-og-forskere/til-behandlere/henvisningsvejledninger/covid-19-relateret-helbredsangst/

Hos patienter med vedvarende symptomer over 6 måneder, og hvor symptomerne efter relevant udredning vurderes at være forenelige med funktionel lidelse, bør henvises til Center for Funktionelle Lidelser.

Monitorering og opfølgning

: Individualiseret opfølgning afhængig af sværhedsgrad og kompleksitet af symptomerne. Når evt. alvorlige komplikationer til Covid-19 er afklaret og patienten har fået lagt en plan (f.eks. rehabilitering) kan patienten afsluttes til videre opfølgning ved egen læge (og evt. genoptræningsmuligheder i kommunalt regi).

Relevante diagnosekoder

Appendix 1

Generelt

Covid-19 kan spænde fra asymptomatisk infektion til lette influenza-lignende symptomer (hyppigst) og hos en mindre andel kan den manifestere sig som svær pneumoni/ARDS. ^6–9

Tilsvarende mange andre infektioner såsom bakteriel pneumoni, influenza og mononukleose kan vedvarende symptomer i forbindelse med Covid-19 også forekomme. Foreløbige data fra England har vist, at ca. 10% af Covid-19 patienter ikke føler sig raske efter 3 uger, men forekomsten af sénfølger varierer meget afhængig af studiedesign og population. ^{2–4,10–14}

Den patofysiologiske baggrund for tilstanden er fortsat ukendt og kan indebære både pågående viral aktivitet (f.eks. endotheliitis¹⁵) og vedvarende immunologiske reaktioner efter, at aktivt virus ikke længere er til stede.^12,13 Forekomsten af sénfølger synes at være hyppigere hos ældre og kvinder samt patienter med indlæggelseskrævende/alvorlig sygdom med affektion af flere forskellige organsystemer, men kan også forekomme hos personer med mildere forløb.^1,5,11

Sénfølger efter Covid-19 kan involvere flere organsystemer såsom luftvejene^11,16–21 (nedsat lungefunktion, tromboemboli), hjertet^22,23 (myocarditis, arytmi, hjerteinfarkt, pericarditis), mave- og tarmsystem (nedsat appetit), nervesystemet (lugte- og smagsforstyrrelser²⁴), huden og bevægeapparatet.⁵ Herudover kan en del patienter opleve psykiske belastninger i efterforløbet af sygdommen såsom depression, angst, og post-traumatic stress disorder (PTSD).²⁵ De fleste patienter med sénfølger oplever dyspnø, nedsat lugte- og smagssans, mental træthed (fatigue), koncentrationsbesvær, hovedpine, svimmelhed, hukommelsesbesvær samt led- og muskelsmerter.

De tre typiske forløb af Covid-19 kan opdeles som følger:¹

Mild sygdom. For de personer, der udvikler mild sygdom, er det karakteristisk, at man har symptomer som feber, tør hoste og træthed. Hertil kan der være andre generelle symptomer samt andre symptomer fra øvre luftveje, mave-tarm eller hud. De fleste med milde sygdomsforløb oplever bedring i løbet af 3-7 dage og er ikke indlæggelseskrævende.

Moderat sygdom. For de personer, der udvikler moderat sygdom, er det karakteristisk, at de gradvist over dage udvikler symptomer på lungebetændelse og forværret almentilstand samt symptomer som vedvarende svær hovedpine, lysskyhed og evt. nedsat kognitiv funktion. Disse personer vil typisk være indlæggelseskrævende.

Alvorlig sygdom. For de personer, der udvikler alvorlig sygdom, er det karakteristisk, at de får respirationsinsufficiens, der giver behov for respirationsstøtte, herunder non-invasiv ventilation og respiratorbehandling og ultimativt ECMO behandling. Derudover kan forløbet kompliceres af blandt andet tromboembolisk sygdom.

Lungemedicinsk udredning kan inkludere

Foreløbige erfaringer viser, at patienter med betydende lungesymptomer havde en betydelig bedring af både lungefunktionen og radiologiske forandringer indenfor 12 uger efter det akutte forløb af Covid-19.

¹ Vedvarende gener i form at hoste og åndenød (uden påvirket respiratorisk funktion) kan dog forekomme og kronisk hoste er defineret som hoste varende mere end 8 uger af British Thoracic Society.

²⁶ Hos patienter med normal iltmætning i hvile (dvs. >95% hos tidligere hjerte-lungeraske personer) vil et fald på mindre end 3% i iltmætning efter 40 skridt på fladt underlag efterfulgt af 1 minut, hvor patienten rejser sig op fra en stol så mange gange som muligt, tale stærkt imod betydende lungesygdom, som skal udredes nærmere

²

Patienter indkaldes til telefonisk forundersøgelse i lungemedicinsk regi for at få klarhed over alle symptomer og sikre, at der ikke er tegn til anden alvorlig lidelse. Patienterne kontrolleres herefter med udvidet lungefunktion, 6 min. gangtest og evt. HR-CT af thorax.

Referencer