Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Ventrikelsonde - Fremgangsmåde ved anlæggelse, pleje og seponering af ventrikelsonde hos voksne - Aalborg Universitetshospital

 

Beskrivelse

En nasal ventrikelsonde er en sonde, der indføres gennem næse eller mund via spiserøret ned i ventriklen.

 

Der kan være forskellige årsager til, at en patient har behov for en ventrikelsonde. Som regel er det et spørgsmål om, at patienten har behov for gastrointestinal aflastning, indgift af kontrast eller væske, eller som led i behandling af en ileus-tilstand.

 

Ventrikelsonde anbefales ikke til ernæring og medicin. Er det alligevel nødvendigt, bør perioden gøres så kort som muligt. I stedet anbefales drænagesonde med ENfit, der kombinerer ventrikelsonde og ernæringssonde.

 

Sygeplejepersonalets kendskab til de løbende komplikationsrisici er et yderst vigtigt element, når det gælder observation og monitorering af patienter, der behandles med en ventrikelsonde. 

 

Anlæggelse af ernæringssonde

 

Indikation 

Indikation for ventrikelsonde er:  

  • • Aflastning af en ileus-tilstand

  • • Konservativ behandling af ileus 

  • • Observation af gastro-intestinal blødning

  • • Aflastning ved perforeret ulcus præ- og postoperativt

  • • Tømning af mavesækken 

 

Kontraindikation 

  • • Stenoser i svælg eller øsofagus, som ikke tillader passage af sonden 

  • • Ubehandlede blødningsforstyrrelser 

  • • Komplet tarmobstruktion, svær cirkulatorisk insufficiens med tarmiskæmi/nekrose samt perforation i mave/tarm kanal 

  • • Mistanke om basis-kraniefraktur  

 

Ordination 

Anlæggelse af ventrikelsonde må kun foretages efter lægeordination for den pågældende patient med patientens accept. Selve anlæggelsen af sonden og kontrol af placeringen kan delegeres til andre sundhedspersoner, som har den fornødne kompetence. Denne kompetence kan være opnået på en uddannelsesmæssig baggrund eller på baggrund af undervisning og instruktion (evt. iht. lokale introduktionsprogrammer). 

 

Patientens fortsatte medicineringsplan ordineres og godkendes i medicinmodulet (pausering, anden dispenseringsform osv.). 

 

Dokumentation 

Ordination af behandling med ventrikelsonde, kontrolprocedurer i forbindelse med anlæggelsen og den efterfølgende kontrol skal journalføres jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder. 

 

Ved anlæggelse af ventrikelsonde dokumenteres indikation for anlæggelse og anlæggelsesdato i satellitten ”Invasive og noninvasive adgange” i EPJ. 

Der foretages dagligt inspektion, samt stillingtagen til fortsat anvendelse af ventrikelsonden. Det dokumenteres når, der er afvigelser fra det forventelige. 

Ved overflytning aktiv stillingtagen til fortsat behov for ventrikelsonden med indikation beskrevet i EPJ. 

 

Når ventrikelsonden seponeres, dokumenteres indikation for seponering og seponeringsdato i satellitten ”Invasive og noninvasive adgange” i EPJ. 

 

Hygiejne

Håndhygiejne skal udføres forud for anlæggelse samt før og efter al håndtering af ventrikelsonde (2.1).  

Der anvendes handsker ved håndtering af og indgift i ventrikelsonde.

 

Typen af værnemidler skal vælges alt efter risikoen for forurening af arbejdsdragten – risiko for stænk og sprøjt (opkast)

Værnemidler omfatter

·  Handsker

·  Éngangsplastforklæde/éngangsovertrækskittel

·  Maske, beskyttelsesbriller og visir

 

Ventrikelsondetyper

Ventrikelsonder kan fås i flere størrelser, lige fra 10 Ch til 35 Ch.

Almindeligvis anvendes sonder i størrelse Ch 12 - Ch18.

Hyppigst anvendes 14 Ch (grøn), men der anbefales brug af 12 Ch (hvid) til svækkede patienter. Valg af størrelse bør tage udgangspunkt i sondens ønskede anvendelse, idet det ofte ikke er muligt at aspirere fra ventriklen på en tynd sonde, og den stopper nemmere til ved evt. medicinindgift.

 

Ønskes muligheden for samtidig at suge på sonden/aflastning og anvende den til ernæring og medicin, skal der anlægges en ENfit ernæringssonde med drænageben. Her kombineres ventrikelsonde Ch 14 (grøn) med en ernæringssonde med ENfit. Denne sonde kan åbnes og lukkes alt efter patientens behov, er blød og kan ligge i 4-6 uger.

 

Medbring ved anlæggelse

  • • Ventrikelsonde med guidewire i relevant størrelse (efter ordination/forventet anvendelse)  

  • • Sondefikseringsplaster med vinger

  • • 50 ml sprøjte

  • • Stetoskop

  • • Lokalbedøvende gel

  • • Håndklæde og kapsel 

  • • Glas med vand, evt. sugerør

  • • Rene handsker (ikke sterile) 

  • • Sugeaggregat, sugeslanger og beholder med pose til sug 

  • • Evt. sikkerhedsnål til fiksering af sondestuds på patientens skjorte (forhindrer træk)

MedViden.dk: Nasogastrisk sonde, Anlæggelse af
Anlæggelse af ventrikelsonde 

Patienten skal informeres, acceptere og forberedes på proceduren.  

Hvis det er muligt, skal patienten sidde op ved anlæggelse af sonde. 
Alternativt lejres patienten med hovedgærdet eleveret til en vinkel på 30-45 grader eller i sideleje. 

  • • Udfør håndhygiejne og anvend rene usterile handsker 

  • • Anbring et håndklæde på brystet og giv patienten en kapsel 

  • • Evt. tandprotese tages ud 

  • • Med patienten siddende i opret stilling udmåles, med sonden, afstanden fra toppen af kurvaturen til bag øret, og herfra frem til næsetippen. Det bemærkes hvilket længde-mærke på sonden, der er ud for næsetippen 

  • • Sondespidsen påføres lokalbedøvende gel eller eksplorationsgel

  • • Med patientens næse rettet lidt opad føres sonden langs bunden af næsehulen ned til svælget, indtil svælgrefleks kan mærkes 

  • • Herefter bøjer patienten hovedet længst muligt fremad og nedad. Med en smule vand, evt. via sugerør, stimuleres synkerefleksen, og samtidigt føres sonden ned i øsofagus, idet der skubbes på sonden, hver gang patienten synker (ved kendt dysfagi undlades vand). Man skal kunne mærke et let træk i sonden under synkebevægelserne 

  • • Dette gentages et par gange, indtil det angivne længde-mærke er ud for næsetippen 

  • • Guidewiren fjernes 

  • • Længde-mærket på sonden noteres i EPJ suite 

  • • Sonden fikseres med sondefikseringsplaster 

 

TIP: Sonden kan blødgøres i varmt vand, hvilket kan lette anlæggelsen betydeligt.

 

Kontrol ved anlæggelse 

Den ordinerende læge skal tage stilling til, hvorledes ventrikelsondens placering skal kontrolleres.

 

Røntgenkontrol er unødvendig i en række tilfælde fx hos vågne og koopererende patienter med bevaret hoste- og synkerefleks, samt hos patienter som af forskellige årsager skal have sonden genanlagt så hyppigt, at den samlede stråledosis bliver for stor.

 

Er sonden anlagt korrekt, vil den fyldes med ventrikelaspirat. Det anbefales at måle PH-værdi (skal være ≤ 5,5).

Der kan som alternativ anvendes mekanisk kontrol, hvor der indblæses 10 - 20 ml luft i en sprøjte med samtidig stetoskopi af øvre abdomen (epigastriet/øvre ve. kvadrant), samt aspiration af ventrikelindhold, evt. aspiration af 10-15 ml indgivet væske (start med 2-5 ml).

Kan sondens placering ikke verificeres ved aspiration eller luftindblæsning, udføres røntgenkontrol. 

 

Kontrol af beliggenhed dokumenteres i journalen.

 

Fejlplacering af sonde ved anlæggelse - symptomer 

 

Symptom

Mulig årsag 

Handling 

Patienten hoster, kan ikke tale eller græde og bliver cyanotisk. 
Der aspireres meget luft uden, der opstår vakuum 

Sonden er placeret i luftvejene 

Fjern straks sonden og genanlæg den, når patienten er faldet helt til ro 

Der kan ikke aspireres på sonden 

Sonden er placeret i øsofagus 

Før sonden længere ned og kontrollér placeringen 

Der er modstand ved sondenedlæggelse. 
Patienten kan ikke tale, bliver urolig, har vedvarende opkastningsfornemmelser 

Sonden krøller i mundhule/svælg 

Fjern sonden og genanlæg den 

 

 

Daglig kontrol i forbindelse med brug af ventrikelsonde 
Sondens placering kontrolleres minimum en gang i hver vagt ved observation af aspirat, evt. ved luftindblæsning og stetoskopisk kontrol.

 

Før hver brug af ventrikelsonden skal beliggenheden altid kontrolleres, jf. nedenstående. Dette dokumenteres i EPJ. 

  • • Det kontrolleres, at det oprindelige længde-mærke fortsat er ud for næsetippen 

  • • Observation af aspirat

  • • Evt. kontrol ved indblæsning af luft og samtidig stetoskopi, og det forsøges om der kan aspirere ventrikelindhold, evt. aspiration af 10-15 ml indgivet væske (start med 2-5 ml) 

  • • I tvivlstilfælde: Gennemfør røntgenkontrol 

  • • Ved hoste: Afbryd infusionen og kontroller placeringen igen 

 

Tilsyn og pleje af ventrikelsonde  

  • • Patientens hovedgærde bør være 30-45 grader eleveret, når patienten har ventrikelsonde på grund af aspirationsrisiko (afvigelse skal dokumenteres) 

  • • Aspirat observeres for farve, lugt, konsistens og ændringer af mængde (tabel 1) 

  • • Dagligt observeres for tryksår, dvs. rødme, hvidlig eller farveløs afmærkning af næsefløjene 

  • • Hudpleje af næsefløje og næsebor, fx kan vaseline opløse skorper

  • • Sondefikseringsplaster skiftes dagligt

  • • Væskeskema med registrering af ind- og udgift 

  • • For at forebygge mundhule gener, som fx tørre slimhinder eller svampeinfektioner, bør der udføres mundpleje 3 gange dagligt

  • • Observation af patientens: 

    • • abdominalomfang – spændt, blødt, aftagende, tiltagende 

    • • abdominale smerter – konstante, kolik, aftagende, tiltagende 

    • • flatus og afføring – tidspunkt, hyppighed, mængde og konsistens 

  • • Patienten informeres og inddrages aktivt omkring afklemning af sonden og tilslutning til sug 

  • • Ventrikelsondens studs kan fikseres til patientens skjorte med sikkerhedsnål for at forhindre træk i sonden

 

Ventrikel 

Græsgrønt - klart/farveløst - fnug af hvidligt / gyldenbrunt slim, frisk blod eller gammelblodigt 

Duodenum 

Mere transparent - kan være iblandet galde i varierende farve fra let til mørk gylden/gul eller brun/grøn –fækulent 

Tabel 1. Aspiratets udseende 

 

 

Sonde til sug eller til overløb 

  • • Er sonden lagt med henblik på sug, kobles sondens studs til det svage sug, der indstilles på 0,1-0,2 x 100 kPa (30-40 cm H2O) 

  • • Ved ønske om overløb uden sug, kobles sondens studs til suge-slangen. Derpå fjernes suge-slangen fra suge-aggregatet. Herved er der mulighed for udluftning i suge-glasset ved overløb fra ventriklen 

  • • Observer at suge-slangen falder jævnt nedad fra patienten mod suge-glasset, så store slynger, og dermed vandlås, undgås 

 

Mobilisering 

Når patienten er sengeliggende, bør hovedgærdet være minimum 30-45 grader eleveret – afvigelse dokumenteres. 

Patienter med ventrikelsonde kan/skal i udgangspunktet mobiliseres, medmindre den generelle fysiske tilstand hindrer det. 

  

Medicin, væske og kortvarig sondeernæring 

  • • Patientens fortsatte medicinering ordineres – pausering, anden dispenseringsform osv. 

  • • Væskestatus foretages 3 gange pr. døgn. Der laves væskeregnskab kl. 24.00

  • • Daglig stillingtagen til indikation for forsat brug af ventrikelsonde

  • • Ordination af evt. indgift i sonde og intravenøse væsker – minimum en gang dagligt til stuegang 

  • • Blodprøver efter ordination (daglig stillingtagen) 

 

Efter brug 

  • • Sonden skylles med ca. 20 ml postevand eller sterilt/filtreret vand. Sonden skylles også efter aspiration

  • • Hos bevidsthedssvækkede patienter, patienter med nedsat hoste- eller synkerefleks samt immunsupprimerede patienter (leukocytter mindre end 1 mia/liter) anvendes sterilt vand, kimfrit vand eller kogt afkølet vand 

 

Hygiejne og holdbarhed af ventrikelsonde 
Følg producentens anvisninger af hvor ofte sonden skal skiftes.

Denne sonde type anvendes max. 3-4 uger.

 

Ved manglende funktion af ventrikelsonde 

Tjek regelmæssigt om sonden stadig fungerer.

  • • Stetoskopisk kontrol med luftindblæsning i ventriklen. 20 ml luft "sprøjtes” i sonden samtidig med, der med et stetoskop lyttes under venstre kurvatur. Høres boblende lyde, er sonden placeret korrekt

  • • Kontroller sugets funktion og opsætning

  • • Forsigtig manipulering af sondens placering

  • • Skyl sonden med 20-50 ml postevand eller sterilt/filtreret vand

 

Seponering af ventrikelsonde 

  • • Patienten informeres, accepterer og forberedes på proceduren 

  • • Vask hænder og anvend rene usterile handsker 

  • • Patienten anbringes i siddende stilling – gerne i 90 grader 

  • • Anbring et håndklæde på patientens brystkasse og giv patienten en kapsel 

  • • Sondefikseringsplastret løsnes forsigtigt fra patientens hud 

  • • Ventrikelsonden tages op med en rolig, glidende bevægelse 

  • • Patienten opfordres til at ”pudse næse” 

  • • Patientens næse renses evt. med en vatpind og efterses for tryksymptomer 

  • • Patienten tilbydes at få munden skyllet og børstet tænder 

 

 

Definition af begreber

Aspiration: Fejlagtig indgift af sondeernæring i luftvejene (displaceret sonde) eller tilbageløb af aspirat/sondeernæring fra ventrikel til luftveje 

EPJ: Elektronisk patient system til dokumentation af pleje og behandling-

 

Målgruppe – modtagelse

Alt sundhedspersonale, der er involveret i ordination, anlæggelse, anvendelse, observation eller seponering i relation til ventrikelsonder. 

 

Formål

At patienten sikres optimale muligheder for at genvinde eller opretholde en normal gastrointestinal tilstand.

 

At fremme en fælles arbejdsgang for håndtering af ventrikelsonde med fokus på anlæggelse, kontrolprocedurer og indgift i sonden til voksne patienter. 

 

At nedbringe eventuelle komplikationer ved anvendelse af sonde, herunder aspiration og dødsfald relateret til hertil. 

 

Referencer

Vejledning om anvendelse af perorale fødesonder, Retsinformation, Sundheds- og Ældreministeriet 

 

Håndhygiejne (2.1) (rn.dk), Infektionshygiejnen, Region Nordjylland 

 

Generelle smitteforebyggende forholdsregler (3.2) (rn.dk), Infektionshygiejnen, Region Nordjylland

 

Ernæringssonder (5.8), Infektionshygiejnen, Region Nordjylland 

 

 

Metheny NA, Titler MG. Assessing placement of feeding tubes. Am J Nurs. 2001 May;101(5):36-45 

 

”A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part I” Williams TA, Leslie GD,

Intensive Crit Care Nurs. 2004 Dec;20(6):330-43 

 

”A review of the nursing care of enteral feeding tubes in critically ill adults: part II” Williams TA, Leslie GD, Intensive Crit Care Nurs. 2005 Feb;21(1): 5-15 

 

Refeeding syndrom. Klinisk instruks for forebyggelse og behandling (rn.dk)