Adjuverende perioperativ smertebehandling til komplicerede smertepatienter

Formål

Nærværende vejledning har til formål at opstille rammen for en ensartet anvendelse af adjuverende postoperativ smertebehandling inden for A-anæstesien.

Anvendelsesområde

Perioperativ smertebehandling af patienter i A-anæstesi.

Målgruppe

Vejledningen angår patienter, der ikke er egnede til, eller ikke opnår den ønskede effekt af standard postoperativ smertelindring. Dette kan handle både om patienter med kroniske smerter, højt dagligt opioidforbrug, opioidresistens og uacceptable bivirkninger til opioider, herunder PONV.

Fremgangsmåde

Nedenfor er anført en række alternativer der alle kan finde anvendelse. Det er en individuel vurdering hvilken løsning der skal tages i anvendelse, og man kan endvidere kombinere præparaterne tvangfrit, noget der også er repræsenteret i ”Mulimix”.

Alle løsninger er mulige at anvende i Opvågningen, men fraset Metadon, som udgangspunkt ikke tilgængelige i sengeafdelingerne.

LIDOCAIN – lokalanæstetikum men hurtigt indsættende effekt og forlænget virkning efter infusion.

Fordele: Høj sikkerhed, stort terapeutisk vindue, veltolereret. Velunderbygget effekt, både akut og efterfølgende. Variation i den rapporterede effekt, helt op til en effekt på højde med epidural til åben colonresektion. Derudover også positiv effekt på PONV og postoperativ ileus.

Ulemper: Få – kræver observation mhp. overdosering, noget der dog i praksis er sjældent. Kan ikke fortsættes i sengeafdelingen.

Anvendelse: Som adjuvans ved patienter med eksisterende smerteproblemstillinger. Som tillæg ved uventet konvertering, bro til epidural. Ved laparotomi på patienter hvor epidural er kontraindiceret.

Fremgangsmåde: Lidocain 20 mg/ml administreres som kontinuerlig infusion 2 mg/kg/t, forudgået af bolus 1,5 mg/kg givet over ca. 10 minutter. Dette programmeres på Braun pumpe ved at indstille infusionsrate 33,33 mikrog/kg/min. Bolus kan ligeledes gives på pumpen, skift enheden til ml og indstil pumpen til at give bolus på 6 minutter (langsomste rate bolus kan gives med). Infusionen kan fortsætte indtil patienten afmonitoreres på Opvågningen, når de er klar til at gå på afdelingen.

Bivirkninger: Nogle patienter sløves en smule af infusionen, men dette ser ikke ud til at være problematisk. Der er langt fra de første neurologiske symptomer til alvorlig overdosering, men i praksis må man pausere infusionen ved tinnitus, metalsmag, prikken om munden og revurdere situationen. Det vil ofte være muligt at fortsætte infusionen ved lavere dosis, alternativt må man vælge en anden strategi.

KETAMIN – NMDA-receptor antagonist med god effekt ved central sensitivisering

Fordele: På grund af effekten på NMDA-receptoren ganske effektivt ved kroniske smerter, og har formodentlig også en forebyggende effekt ift. kronificering. Ketamin er enkelt at anvende og let styrbart. Ulemper: Risiko for ubehagelige hallucinationer. Tendens til forværring af PONV i nogle studier. Anvendelse: Som adjuverende smertebehandling til patienter med kroniske smerter eller som vurderes i høj risiko for at udvikle det.

Fremgangsmåde: Blandes 4 ml S-ketamin 25 mg/ml med 46 ml Isot. NaCL til 2 mg/ml. Gives som infusion 0,3 mg/kg/t peroperativt, forudgået af 0,3 mg/kg bolus. 1 time før kirurgens afslutning reduceres infusionsraten til 5 mg/t, og denne infusion fortsættes indtil patienten afmonitoreres på Opvågningen, når de er klar til at gå på afdelingen.

Bivirkninger: Som nævnt ovenfor, hallucinationer der behandles med inj. Midazolam 0,5-1 mg iv. Derudover PONV. I nogle tilfælde sedation.

METADON – NMDA-receptor antagonist med lang halveringstid

Fordele: Korrekt administreret kan man opnå smertelindring uden respirationsdepression i en længere periode postoperativt. Derudover kan metadon have en forebyggende effekt ift. opioid-induceret hyperalgesi. Ulemper: Lang halveringstid medfører at overdosering har mere udtalte konsekvenser for det perioperative forløb.

Anvendelse: Kan antageligvis med fordel anvendes til en lang række patienter, der gennemgår større kirurgi, som del i multimodal smertebehandling. Til patienter med et etableret opioidforbrug er der formodentlig især gevinst.

Fremgangsmåde: Der er evidens for anvendelsen af 20 mg Metadon i.v. umiddelbart efter indledning, denne dose bør reduceres hos ældre eller syge patienter og kan halveres ved laparoskopisk kirurgi. Man kan give yderligere Metadon postoperativt i doser af 3-5 mg i.v. ved behov.

Bivirkninger: Først og fremmest respirationsdepression, som medfører behov for forlænget observation på grund af stoffets lange halveringstid.

CLONIDIN – Alpha-2-agonist med smertemodulerende og sederende effekt.

Fordele: Studier tyder på positiv effekt både på smerter i hele første døgn post-operativt og kvalme i den umiddelbare postoperative periode. Veltolereret af langt de fleste patienter. Har muligvis en beskyttende effekt mod cardielle events.

Ulemper: Givet i doser der giver størst smertelindrende effekt, er der en grad af sedation og blodtryksdepression, der kan være uhensigtsmæssig.

Anvendelse: Som adjuvans ved patienter med utilfredsstillende effekt af andre tiltag, der tåler sedation og blodtryksfald.

Fremgangsmåde: Gives i.v. som bolus op til 3 µg/kg, evt. titreret over 2-4 doseringer.

Bivirkninger: Sedation, hypotension.

MULIMIX – Medicinblanding anvendt til opioidfri anæstesi, kombination af Lidocain, Ketamin og Dexmedetomidin

Fordele: Kombinerer fordelen ved alle tre stoffer og kan anvendes både som den smertelindrende komponent af anæstesi og som smertelindring umiddelbart postoperativt.

Ulemper: Medfører i næsten alle tilfælde en grad af sedation. Skal blandes i sprøjte og involverer Dexmedetomidin, som ikke er i sortiment på OP eller i Opvågningen.
Anvendelse: Som led i opioidfri anæstesi eller som postoperativ smertebehandling til patienter med (forventning om) betydeligt værre postoperative smerter, end patienten var forberedt til.

Fremgangsmåde: I 50 ml sprøjte blandes: 500 mg Lidocain (25 ml 20 mg/ml), 25 mg S-Ketamin (1 ml 25 mg/ml) og 50 µg Dexmedetomidin (0,5 ml 100 µg/ml) i isot. NaCL til 50 ml samlet volumen. Denne blanding administreres som kontinuerlig infusion. 0,1 ml/kg/t regnes som anæstesidose, mens 0,05 ml/kg/t er egnet som udgangspunktet for postoperativ smertebehandling.