Akutte scaphoideumfrakturer for børn og voksne (DS620)
Beskrivelse
Nærværende instruks erstatter alle andre instrukser vedrørende behandling af scaphoideumfrakturer for børn og voksne i RN.
Målgruppe – modtagelse
Alle læger og sygeplejersker (klinisk personale) samt sekretærer i Ortopædkirurgien og akutmodtagelser samt ergo- og fysioterapiafsnit i RN.
Formål
Ensretning og optimering af behandling af patientgruppen i RN. Angiver retningslinjer for diagnostik, udredning og behandling af patienter med en akut scaphoideumfraktur (fractura ossis scaphoidei).
Definition af begreber
”Voksne patienter” forstås som tilstedeværelse af ”lukkede epifyseskiver på røntgen”. Hvis epifyseskiven er åben, betragtes frakturen som en børnefraktur.
KK: | Klinisk kontrol |
AP-billede: | Røntgen taget som anterior-posterior optagelse |
Lateral-billede: | Røntgen taget som sidebillede |
Rtg: | Røntgenoptagelse |
| |
| |
Fraktur af scaphoideum opdeles efter placeringen i: 1) Tuberculum fraktur 2) Distal fraktur 3) Midterste 1/3 4) Proksimal fraktur 5) Desuden forekommer avulsion som afrivninger typisk på dorsalsiden
| 
|
| Tabatieren (snustobak-dåsen) er den triangulære fordybningen på håndryggen ved roden af tommelen, afgrænset af extensor pollicis longus senen og senerne i første dorsale ekstensorkulisse. |
Ætiologi/epidemiologi
Frakturer af os scaphoideum er håndleddets næsthyppigste fraktur, kun overgået af frakturer i distale radius, og udgør ca. 60 % af frakturerne i håndroden. Frakturerne opstår hyppigst ved fald på strakt håndled og skyldes en kombination af afklemning mod distale radius, ligamentært træk og torsion. Frakturerne er oftest lokaliseret i corpus (65 %) og sjældnere i distale pol (26 %) eller proksimale pol (9 %). Mand/kvinde ratioen er 4:1 og gennemsnitsalderen omkring 25 år.
Symptomer
Patienterne klager over håndledssmerter lokaliseret radialt over håndleddet. Symptomerne forværres ved belastning af tommelfingeren. Der kan være hævelse dorsoradialt over tabatieren.
Diagnostik
Alle patienter med et adækvat håndledstraume undersøges for:
1. Smerter ved kompression i tommelfingerens længdeakse.
2. Ømhed af tuberculum scaphoideii (undersøgeren trykker med sin tommelfinger på tuberculum scaphoideii (prominensen ved distale bøjefure) ved samtidig ekstension og radialdeviation af håndled).
3. Ømhed i tabatieren.
Hvis man kombinerer disse tre tests, er sensitiviteten for diagnostik af en akut fraktur 100 % og specificiteten 74 %. Ved skader ældre end 24 timer er testene ikke tilforladelige.
Ved mistanke om en scaphoideumfraktur tages:
4. AP- og lateraloptagelser af håndleddet, som kan diagnosticere eventuelle karpale læsioner (for eksempel SL-læsion, andre frakturer i karpalknogler eller i processus styloideus radii eller ulna).
5. Hvis billederne ikke kan verificere en fraktur, men den kliniske mistanke består, suppleres udredningen med en subakut MR-skanning.
Ved fraktur eller mistanke om fraktur anlægges dorsal gips skinne
Patienten instrueres i at henvende sig, hvis bandagen bliver løs eller strammer.
Henvisning til subakut MR med henblik på scaphoideum:
• MR-henvisningen sendes via rekvisition og svar.
• Under feltet bemærkninger skrives ”inden for 4 døgn” samt patientens telefonnummer.
• Husk ”metalskemaet”.
• Gældende for Aalborg, Hobro, Thisted, Farsø – se ”Henvisning til obs scaphoideum-fraktur – læge”
Svar på subakut MR:
AaUH Farsø:
Patienterne informeres som udgangspunkt skriftligt om MR-resultatet med følgende standard svar:
• (069) ”Ingen fraktur”: Patienten fjerner selv gipsen.
• (070) ”Contusionsfølger”: Anbefaler gips i 3-4 uger, hvorefter patienten selv fjerner gipsen.
• (071) ”Fraktur anden håndrodsknogle”: Anbefaler 5 ugers gips, hvorefter patienten selv fjerner gipsen.
• (073-4) ”Fraktur scaphoideum” til avulsionsfrakturer: Afsluttes til egen læge til klinisk kontrol efter 4 uger.
• (073-6) ”Fraktur scaphoideum” til distale: Ses til afsluttende klinisk kontrol med rtg uden gips efter 6 uger.
• (073-8) ”Fraktur scaphoideum til 8 ugers behandling” til udislocerede midterste 1/3 frakturer: Ses til gips-tjek ved sygeplejerske efter 4 uger og til klinisk kontrol med røntgen uden gips efter 8 uger.
• (Se bilag med standardsvar for AaUH Farsø).
AaUH Hjørring:
Når MR-svaret foreligger hos sekretærerne, booker de en telefontid i ambulatoriets Bookplan til lægen, som så ringer til patienten.
(Sekretæren vinger telefonsamtale af i Bookplan, så det bliver synligt i Bookplan).
Hvis røntgen viser distal radius fraktur eller anden fraktur carpalt, for eksempel dorsal afrivning, kan subakut MR-skanning initialt udelades, da en eventuel scaphoideumfraktur vil være sufficient behandlet med en dorsal gips. I stedet skal der afsluttes med en klinisk kontrol. Hvis der til den kliniske kontrol fortsat er smerter i tabatieren, suppleres med ny røntgen af scaphoideum og håndled. En eventuel scaphoideumfraktur vil være synlig på røntgen 5 uger efter skaden.
| | |
| Scaphoideumfraktur | Behandling |
Konservativ behandling | 1.Tuberkulum | 
| • Dorsal skinne eller kompressionsforbinding
|
2.Distale | | • KK efter 6 uger med rtg uden gips
|
3.Midterste 1/3 uden displacering eller vinkling og diastase <1 mm | 
| • Dorsal gipsskinne • Gips-tjek ved spl: 2-4 uger • KK efter 8 uger med rtg uden gips • Ved manglende overbevisende heling: Anlægges gips i 4 uger mere efterfulgt af en ny KK med rtg uden gips • Skal ses til KK med rtg 3 mdr efter gips-fjernelse
|
4.Proksimal | 
| • Dorsal gipsskinne • Overvej operation pga. øget risiko for avaskulær nekrose • Rtg ses af håndkirurg/ophænges til vurdering • Hvis der behandles konservativt følges samme regime som under 3
|
4.Dorsale avulsioner | | • Isolerede avulsioner: Dorsal gipsskinne • Bandageringstid: 4 uger • Afsluttes til egen læge
|
| 5. Børn | • Avulsioner og fissurer: dorsal gipsskinne 3-4 uger • Afsluttes til egen læge • Tværfraktur: Dorsal gips 6 uger og kontrol med rtg uden gips
|
Ved alder < 10 år: kan subakut MR ersatttes med følgende regime: • Dorsal gips og ny KK efter 2 uger • Ved fortsat mistanke da genanlæg gips yderligere 2 uger • Ved fortsat mistanke da henvis til nyt rtg
|
Operativ behandling | 6.. > 1 mm diastase eller vinkling > 15 grader |  |
Anterograd (Dorsal)ellerRetrograd (Volar) skruefiksering | 
|  |
OBS: Gældende for AaUH Hjørring:
Patienten møder i sygeplejerskeambulatoriet en uge efter bandagering til bandage- og bevægekontrol.
Komplikationer
Konservativt såvel som operativt behandlede patienter kan komme ud for non-union med dannelse af en pseudoartrose. En sådan status indikerer yderligere operativ intervention.
Avaskulær nekrose er en velkendt komplikation til fraktur af os scaphoideum. Fænomenet optræder hyppigst ved frakturer i den proksimale pol.
Ømhed svarende til et hypertrofisk ar efter åben volar adgang er beskrevet som komplikation til operativ stabilisering af frakturerne. Latrogene læsioner af nervus radialisgrene, infektioner, karpaltunnelsyndrom og refleksdystrofi synes ikke at forekomme mere hyppigt end ved andre håndkirurgiske indgreb.
Referencer
Lange B, Boeckstyns M, Munk B, et al. Klaringsrapport vedrørende Scaphoideumfrakturer 2006 Dansk selskab for håndkirurgi. Dansk Ortopædisk Selskab.
Parvizi J, Wayman J, Kelly P, Moran CG. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid fractures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg [Br]. 1998 Jun;23(3):324-7.
Ram AN, Chung KC. Evidence-Based Management of Acute Nondisplaced Scaphoid Waist Fractures. J Hand Surg. 2009, april;34A:735-38.
Behandlingsinstruks for håndskader, Ortopædkirurgi OUH, 22.04.2014
Bilag
AaUH Farsø, Standardsvar (069, 070, 071, 073-4, 073-6, 073-8)
AaUH Hjørring
Flow chart H:\instruks\Scaphoideum\Forløb ved Scaphoideumfractur_Hjørring_5.9.17.pdf
Obs link virker ikke i øjeblikket.
AaUH Hjørring, Instruks: Behandlersygeplejersker – scaphoideum, bandage og bevægekontrol Scaphoideum\Scaphoideumfraktur – bandage og bevægekontrol i O amb..docx
Obs link virker ikke i øjeblikket.
