Beskrivelse

Regional anæstesi med injektion af bedøvelsesmiddel i subaraknoidalrummet under L2-niveau. Dokumentet beskriver indikationer, metode, bivirkninger, samt kontraindikationer til anlæggelse af spinal analgesi. Henvender sig til introlæger og vejledere.

Indikationer

Spinal analgesi er velegnet til kirurgi under Th10-niveau, fx ortopædkirurgiske indgreb på underekstremiteterne, urologiske indgreb kaudalt for ureteres og perianale operationer. Spinal analgesi har endvidere en muskelrelakserende effekt.

Kontraindikationer

Absolutte

Infektion ved indstiksstedet. Ukorrigeret svær hypovolæmi. Koagulopati: Trombocyttal <100 mia/l, INR >1,5, APTT >40 sek., AK-behandling med manglende pausering. Forhøjet intrakranielt tryk. Allergi over for bedøvelsesmidlet. Manglende samtykke fra patienten.

Relative

Ikke stabil neurologisk sygdom fx symptomgivende diskusprolaps. Nedsat autonom kompensation, fx DM med autonom neuropati. Svær aortastenose. Stivgørende operation i det pågældende område.

Definition af begreber

LA: lokalanalgetika.

CSF: Cerebrospinalvæske.

AK-behandling: Antikoagulerende behandling.

GA: General anæstesi.

EKG: Elektrokardiogram.

BT: blodtryk.

DM: Diabetes mellitus.

Fremgangsmåde

Fremstilling

• • 1 stk. spinal-kit indeholdende sprøjter, optrækningskanyler, afvaskningssæt, sterilt hulstykke

• • Klorhexidin sprit

• • Introducer, Pencan 25G (evt. 27G eller 22G)

• • Bedøvelsesmiddel: Marcain plain (Bupivacain) 5mg/ml, Marcain heavy (Hyperbar bupivacain) 5mg/ml

• • Evt. lidocain 20mg/ml til lokalbedøvelse

• • Sterile engangshandsker

• • Plaster

Lejring

Patienten lejres som udgangspunkt siddende, da det medfører lettere identifikation af midtlinjen, især ved adipositas. Alternativt sideleje. Ved lejring skal opnås maksimal fleksion af columna lumbalis. Patienten skyder ryg ved at bøje hovedet mod brystet, sænke skuldrene og runde i ryggen.

Monitorering

Patienten monitoreres med EKG, BT og saturation.

Metode

Patienten skal være fastende, da dette muliggør konvertering til GA uden risiko for aspiration.

Som udgangspunkt anvendes median teknik.

Patienten lejres/skyder ryg. De to toppunkter af crista iliaca-kanterne udpalperes til identifikation af cristatransversalen, der passerer gennem L4 eller overgangen mellem L4/L5. Midtlinjen identificeres og det tydeligste intervertebral-rum under L2 findes.

Proceduren udføres med steril teknik. Sterile engangshandsker påføres. Hudområdet afsprittes x 2. Marcain og evt. lokalbedøvelse optrækkes. Sterilt hulstykke påsættes. Evt. lokalbedøvelse anlægges.

Median teknik

Introducer indføres 2-3 cm. ved overkanten af processus spinosus, vinkles 10 grader kranielt og spinalkanylen føres langsomt frem, indtil man er tæt på den dybde, hvor man forventer kontakt til CSF. Ofte fornemmes en markant reduktion i modstanden, når ligamentum flavum og dura mater penetreres. Stiletten fjernes. Ved tilbageløb af CSF er subarachnoidalrummet lokaliseret. Spinalkanylen indføres evt. yderligere 2-3 mm. for at sikre sig, at hele nåleåbningen er placeret korrekt. Alternativt roteres kanylen fire gange 90° om sin egen akse med henblik på at sikre sig frit tilbageløb i hver position.

Den ønskede mængde analgetika injiceres, ca. 1ml/sek.

Nål og introducer fjernes. Plaster påsættes.

Ved flere mislykkede forsøg med median teknik kan paramedian teknik forsøges.

Paramedian teknik

Kan være fordelagtig ved svær ligamentforkalkning, osteoartrit eller kyfoskoliose.

Introducer indføres 1 cm under og 1-1,5 cm lateralt for processus spinosus L4 (L3) og vinkles ca. 10-30° kranielt, og ca. 10-15° mod midtlinjen. Herefter indføres spinalkanylen så nålespidsen rammer midtlinjen i ca. 4 – 6 cm. dybde. Tilbageløb af CSF kontrolles. Den ønskede mængde analgetika injiceres.

Dosering

Vejledende doser af Marcain (bupivacain 5mg/ml):

• • Generelt: 2,5 – 3,5 ml

• • Hofte: Marcain plain 2,5– 3,0 ml

• • Knæ: Marcain heavy: 2,5 – 3,2 ml

• • Sectio: Macain heavy: 2,0 – 2,5 ml

Udbredelse af spinal analgesi

Jo større dosis, jo større analgesiudbredning. Det eksakte niveau af somatisk blokade som følge af en given dosis hos den enkelte patient, er ikke muligt at forudsige. Først ses en blokade af de sympatiske nerverødder, herefter de sensoriske. Til sidst de motoriske nerverødder. Anslag opnås efter ca. 10 min. Maximal udbredelse ses efter 20 – 30 min.  

Supplerende anæstesi

Spinal analgesi suppleres ofte med mild sedation. Oftest anvendes propofol eller midazolam.

Bivirkninger

Hyppigste

• • Postspinal punkturhovedpine – risikoen mindskes ved brug af tynd pencil point kanyle. Ved svære tilfælde behandles med anlæggelse af blood patch.

• • Hypotension – som følge af en blokade af de sympatiske, autonome nervetråde. Ved høj udbredelse med involvering af de sympatiske nervetråde Th1-Th4 ses svær bradykardi og hypotension. Patienten lejres i Trendelenburg, der gives refrakte doser Efedrin 5-10 mg i.v., evt. suppleret med Atropin 0,5-1mg i.v., Metaoxidrin 1-4 ug/kg i.v. væskebolus.

• • Respiratorisk påvirkning ses ved høje spinalblok, som følge af paralyse af intercostalmuskulaturen. Hoste og ekspektoration kan være vanskeliggjort. Overvej lejring i anti-Trendelenburg mhp. at flytte den regionale blokade mere kaudalt i de tilfælde, hvor en hyperbar opløsning til spinal analgesi er anvendt. I svære tilfælde er n. phrenicus involveret. Patienten kan præsentere sig med hviskestemme og talebesvær. Overvej konvertering til GA.

• • Urinretention

Andre

• • Meningitis – ekstremt sjældent ved korrekt steril teknik.

• • Forbigående neurologiske symptomer f.eks. rygsmerter, paræstesier, radikulære smerter.

• • Permanente neurologiske komplikationer som følge af spinalt hæmatom, nervelæsion el. spasme af a. spinalis anterior. Meget sjælden, men frygtet komplikation. Vær særligt opmærksom på AK-behandling og koagulationstal, samt korrekt niveau for indstikssted.

Antitrombotisk behandling:

Forud for anlæggelse af spinal anæstesi på patienter i antitrombotisk behandling kontrolleres:

• • Patienter i behandling med Marevan: INR <1,5

• • Patienter i NOAK behandling checkes for relevant pausering – DSTH retningslinjer.

• • Patienter i Fragmin-behandling: Tromboseprofylakse 5.000 IE: 12 timer siden seneste administration. Terapeutisk dosis: 24 timer siden seneste administration.

• • Hjertemagnyl skal ikke pauseres

Referencer

Heslet, Lars: Klinisk Regional Analgesi, s. 17-36. Astra, 2. reviderede udgave, 1987

Rasmussen, Lars S. Og Steinmetz, Jacob: Anæstesi, s. 143-157. FADL’s forlag, 4. udgave, 1. oplag, 2014