Beskrivelse

Behandling af akutte smerter

Akutte smerter bør behandles uden unødvendig forsinkelse. Målet for behandling er NRS ≤ 3 i hvile og ≤ 5 ved aktivitet/hoste. Fundamentet for en smertebehandling er en grundig smerteanamnese og en objektiv undersøgelse, hvor smerter beskrives og klassificeres:

Smerteanamnese

• • Debut – hvornår begyndte smerten?

• • Lokalisation – hvor gør det ondt?

• • Intensitet – vurderet med NRS- Scala?

• • Smertetype – hvordan gør det ondt?

• • Smertemønstre –kontinuerlig, anfaldsvis, døgnvariation?

• • Udløsende, forstærkende og lindrende faktorer?

• • Psykosociale forhold

• • Kan smerten forklares?

• • (Effekt og bivirkninger af evt. igangværende behandling) (1).

Behandlingsplan

• • Smertebehandling - succeskriteriet er individuelt og afhænger af smertetype og varighed af smerte.

Smerteintensiteten skal aftage med 30-50% på NRS.

Individuel funktionsforbedring.

• • Akutte smerter er typisk nociceptive smerter

• • Første valg er paracetamol og eller/NSAID afhængig af smerteintensitet, smertetype og præparatets virkningsvarighed. Ved utilstrækkelig effekt eller kontraindikation er morfin førstevalgsstof.

• • Morfin anvendes med mindre patienten har CAVE morfin, Nedsat Nyrefunktion, Morfin erfaringsmæssigt ikke har effekt eller giver uaccepterede bivirkninger. Oxycodonhydrochlorid er 2. valg.

• • Behandling er symptomatisk og kortvarig. 3 dages behandling vil oftest være nok, og der er sjældent behov for mere end 7 dages behandling. Reducer dosis i takt med at smerten aftager – angiv slutdato for behandling og plan for udtrapning af opioid (1).

• • Neuropatiske smerter kan forekomme (1).

• • Hvis akutte smerter kan behandles sufficient, vil færre patienter få kroniske smerter (2).

Anvendelse af algoritme

God akut smertebehandling

Algoritmen kan benyttes til patienter over 15 år og > 50 kg efter ordination af smertestillende. Der forudsættes igangværende behandling med paracetamol og evt. NSAID. Til patienter som vejer over 100 kg, udregnes dosis som om patienten vejer 100 kg.

NRS 4-5

Ved NRS 4-5 anbefales fortrinsvis p.o. administration, forudsat at patienten har velfungerende tarmfunktion.

Tabl. Morfin 10- 20 mg eller tabl. Oxycodonhydrochlorid p.n. 5-15 mg.

Peroral p.n. opioid kan gentages efter 30 – 45 min til effekt eller uacceptable bivirkninger.

Hvis peroral behandling ikke er mulig, eller hvis det er uacceptabelt for patienten at vente på effekten efter peroral administration, anvendes i.v. administration:

Inj. morfin 0.05 mg/kg eller inj. oxycodonhydrochlorid 0.04 mg/kg. Intravenøst opioid kan gentages efter 15 min til effekt eller uacceptable bivirkninger.

Til patienter, som vejer mere end 100 kg, udregnes dosis, som om patienten vejer 100 kg.

NRS ≥ 6

Ved NRS ≥6 anbefales i.v. administration.

Inj. morfin 0.1 mg/kg eller inj. oxycodonhydrochlorid 0.07 mg/kg. Intravenøst opioid kan gentages efter 15 min til effekt eller uacceptable bivirkninger.

Til patienter, som vejer mere end 100 kg, udregnes dosis, som om patienten vejer 100 kg.

Som det fremgår af algoritmen, skal der som hovedregel vælges mellem enten p.o. eller i.v. administration ud fra NRS og mave-tarmfunktion.

Depotopioid

Ved behov for ≥ 4 doser p.n. doser på 8 timer, både p.o. og i.v. indledes lægeordineret behandling med

Depotmedicin Malfin 20 mg x 2 eller depottablet oxycodonhydrochorid 15 mg x 2, forudsat normal mave-tarm funktion.

• • Der suppleres fortsat med p.n. dosis som ovenfor beskrevet indtil acceptabel NRS opnås.

• • Smertegennembrud behandles altid med p.n. samtidig aldrig alene med administration af depotopioid.

• • Evt. dosisreduktion ved alder over 75 år.

• • Justering af behandling hvis patienten trods indledt behandling med depotopioid har behov for ≥ 6 p.n. doser/døgn, skal følgende vurderes:

Det forudsættes igangværende behandling med tabl. Paracetamol 1 g x 4 eller inj. Paracetamol 1000 mg

x 4 i.v. Tbl. Ibuprofen 400 mg x 3. Ibuprofen kan ordineres for en kort periode.

Bivirkninger til opioider

Respirationsdepression:

Klassisk triade: påvirket bevidsthedsniveau, lavrespirationsfrekvens, evt. apnøperioder og pin point pupiller.

Ved respirationsfrekvens <8 pr. min.

• • Tilkald hjælp – tilkald læge – forsøg at vække patienten og hold så vidt muligt patienten vågen, og bliv ved at opfordre til vejrtrækning.

• • Giv ilt på nasalkateter eller Hudsonmaske

• • Giv Naloxonhydrochlorid 0,4 mg/ml i.v. gentag ved behov med 1-2 minutters interval til stabil respirationsfrekvens.

• • Kan patienten ikke vækkes kald MAT team

OBS! Patientens respirationsfrekvens skal efter Naloxonhydrochlorid indgift observeres tæt, da Naloxonhydrochlorid har en kortere halveringstid end opioid. (min. 4 timer efter indgift)

Urinretention

Relativ hyppig komplikation til opioid behandling. Vandladning bør kontrolleres mindst hver 6. time. Ved mistanke om urinretention bør der blærescannes, og evt. gøres engangskaterisation, SIK, ved vandladningstrang eller et blærevolumen over 500- 600 ml urin eller ved smertefuld vandladningstrang hos patient. (5)

Kvalme, opkast

Hyppige bivirkninger til opioid. Kan være induceret af hypotension, hypoxæmi, infektion, obstipation, hyperkalcæmi m.m.

Hudkløe

Kortvarig hudkløe er ikke udtryk for allergisk reaktion, og kræver ikke ændring af smertebehandlingen. Antihistamin kan forsøgsvis anvendes. Ved udtalte eller vedvarende gener kan der skiftes præparat.

Behandlingsplan

Skal følge patient når patient overgår til anden sektor/enhed.

Indhold;

• • Forventet effekt og bivirkninger (smertefrihed kan ikke altid opnås)

• • Tidspunkt for revurdering

• • Varighed og behandling og evt. slutdato/ evt. plan for nedtrapning. Dokumenteres i FMK.

• • Husk laksantia

• • Ved ordination af opioider skal lægen vurderer, om patienten kan føre motorkøretøj på forsvarlig vis (1).

Definition af begreber

NRS: Numeric Rating Scale. Et valideret scoringsredskab til måling af smerter, hvor patienten angiver et tal fra 0 (ingen smerter) til 10 (de værst tænkelige smerter).

NRS er et værktøj til anvendelse under samtale med patienten om smerter, og kan ikke stå alene.

Naloxon: Specifikt virkende antidot til opioider.

Målgruppe

Algoritmen kan, på de afsnit hvor den er implementeret, benyttes til patienter over 15 år og > 50 kg efter ordination af smertepakke. Undtaget er de kroniske smertepatienter som er tilvænnede opioider, og derfor forventeligt vil have behov for større doser end de i algoritmen beskrevne. Patienter i denne gruppe har ofte behov for individuelt tilpassede planer. Igangværende relevant behandling med paracetamol og evt. NSAID forudsættes.

Formål

Sikre sufficient individuel smertebehandling til alle indlagte patienter med akutte og postoperative smerter.

Dokumentation

Der dokumenters i EPJ / FMK.

Der dokumenteres systematisk med NRS -score. (Numeric Rating Scale 1-10).

Ansvar

Det er den behandlende sygeplejerskes opgave at følge op på algoritmen, når relevante ordinationer er ordineret af lægen i medicinmodulet.

Referencer

1. 1. Smerteguide 2019, Sundhedsstyrelsen Rational Farmakoterapi, Regionmidt, Region Hovedstaden, Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Sydsjælland.

2. 2. Høgh M, Jensen og Pickering AF. Kap 5: kompleksitet og kronificering. Smertebogen. Munksgaard 2015; 1.udgave:103-120.

3. 3. Andersen NB, Hansen, AN, Aagaard H. Postoperativ smertebehandling skal baseres på smerteplan. Fag og Forskning 2016(4) 50-55 Sygeplejefaglige artikler.

4. 4. e-DOC RM Akut smertebehandling - Behandlingsalgoritme til sengeafsnit, AUH (gældende 2019-2022)

5. 5. Daniela M Darrah 1, Tomas L Griebling, Jeffrey H Silverstein, Postoperative Urinary Retention Anesthesiol Clin.2009 Sep;27(3):465-84, table of contents. doi: 10.1016/j.anclin.2009.07.010.