Formål

Instruks vedrørende screening, udredning, behandling og kontrol for cervixdysplasi, high risk HPV og cervixcancer.

Definition af begreber

Dysplasi, carcinoma in situ og adenocarcinoma in situ er ikke-invasive læsioner i cervix, der ubehandlede besidder potentiale for udvikling af invasiv sygdom.

Cytologi beskrives ved Bethesda klassifikationen

• LSIL Let grad af pladeepitelforandring
• HSIL Høj grad af pladeepitelforandring
• ASCUS Atypiske pladeepitelceller af ukendt betydning
• ASC-H Atypiske pladeepitelceller, HSIL kan ikke udelukkes
• AGC Atypiske cylinderepitelceller
• AIS Adenocarcinoma in situ
• Carcinoma/adenocarcinoma

Histologi beskrives ved CIN klassifikationen

• CIN l sv.t. let dysplasi efter WHO klassifikationen
• CIN ll sv.t. moderat dysplasi efter WHO
• CIN lll sv.t. svær dysplasi og carcinoma in situ efter WHO
• CIS/AIS Carcinoma in situ/Adenocarcinoma in situ
• Carcinoma/adenocacinoma

KBC: Kolposkopi, biopsi og cervixcytologi

HPV: Human Papilloma Virus

HR-HPV: High risk HPV; dvs. kendt onkogene HPV-typer (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 og 68).

Beskrivelse

Baggrund

Forekomsten af cervixcancer i Danmark er knap 400 nye tilfælde årligt, og ca. 100 årlige dødsfald som følge heraf.

Alle kvinder mellem 23 og 65 år inviteres til at deltage i systematisk screening for cervixcancer. Pr. 1/1 2021 er der indført nyt differentieret screeningsprogram, der kører sideløbende med det hidtidige program. Screeningsgrupperne er delt efter alder og fødselsdato, og ser nu således ud:  23-29 år: almindelig cytologisk screening hvert 3. år.

 30-59 år:

Født på ulige datoer screening hvert 5. år for HPV.

Født på lige datoer cytologisk screening hvert 3. år indtil 49 år, hvorefter der screenes hvert 5. år.  60-64 år: screening for HPV.

På HPV-positive prøver laves efterfølgende triage med partiel typebestemmelse og cytologi, og vice versa på abnorme cytologier. Kvinder der testet positive for HPV type 16 eller 18 henvises direkte til kolposkopi.

Ophør med screening ved 65 år kan ske, hvis de seneste to cytologiske undersøgelser har været normale og HPV-negative.

De generelle anbefalinger gælder kvinder, der ikke tidligere har haft cervical dysplasi, eller som er afsluttet og sendt retur til screeningsprogrammet.

Ætiologi

Den fulde ætiologi er ikke klarlagt, men persisterende infektion med HPV af onkogen type er en nødvendig forudsætning for udvikling af cervixdysplasi. Bestemte mikrobiomer har øget risiko for persisterende infektion, og bakteriel vaginose, cervicit og andre infektiøse tilstande øger modtageligheden for HPVsmitte. Tobaksrygning er også af væsentlig ætiologisk betydning.

HPV: Livstidsrisiko 80%. Oftest forbigående infektion (6-24 mdr). HPV er en nødvendig, men ikke tilstrækkelig, forudsætning for udvikling af celleforandringer. Der er ikke grund til testning af partner.

Symptomer

Dysplasi og carcinoma in situ/adenocarcinoma in situ er asymptomatisk.

Udredning

Ved ikke-normalt celleskrab henvises kvinden til vurdering og udredning ved gynækologisk speciallæge. Se i øvrigt flowchart herfor:

På indikation udføres der KBC som følger:

• Kolposkopi: Portio bedømmes både før og efter applikation af eddikesyre. Man noterer reaktion på eddikesyre (acetowhite reaktion, eleverede partier, tumordannelse). Man noterer karmønster (normalt, punktuation, mosaik, øget interkapillær afstand eller kalibervekslen af karrene). Det er vigtigt at notere synlighed af transformationszonen (kan der ses cylinderepithel i hele omkredsen) ift. hvorvidt man har kunnet overskue alle potentielle forandringer.
• Biopsi: Der tages biopsi fra de mest markante forandringer. Leukoplaki udløser altid biopsi. Biopsien tages MIDT i læsionen, altså hvor den er tydeligst, og helst med transformationszonen repræsenteret.

Kolposkopi-vejledte biopsier fra synlige forandringer, kan suppleres med randombiopsier fra øvrige cervix-kvadranter. Ses ingen forandringer tages kvadrant-biopsier. Som udgangspunkt 4-5 biopsier i alt.

Smerter ved bioptering kan mindskes ved at få kvinden til at hoste i dét biopsien tages. Ved behov kan der lægges lokalbedøvelse med Citanest, dette skal blot noteres i rekvisitionen.

• Cervixcytologi: Der skal tages celleskrab fra endocervix med endocervikal brush (dvs. UDEN vinger), for at vurdere de endocervikale forhold, for at differentiere mellem endo- og exocervikal dysplasi, samt for at vurdere eventuel konushøjde.

Behandling

Se flowchart for konsekvens af biopsi-svar:

Særlige grupper

Gravide

Screening udsættes til tidligst 8 uger efter graviditet

Ved blødning i graviditeten, vær opmærksom på hvornår der senest er lavet celleskrab og kig på cervix.

KBC på mistanke om malign sygdom.

Dysplasi konstateret før graviditet kontrolleres kun ved CIN III+, med kolposkopi i første trimester og igen i uge 30. Biopsi og cytologi kun på mistanke om invasiv sygdom. Specialistopgave!

Hysterektomerede

Ved kontrol efter hysterektomi, hvor der er dysplasi forud for hysterektomi, eller i hysterektomipræparatet, laves der celleskrab til HPV-test fra vaginaltoppen efter 6 og 12 mdr. Afsluttes ved negativ HPV-test

Immunosupprimerede

Konisation på vid indikation.

HPV-vaccine

Tilbydes som del af det danske børnevaccinationsprogram ved 12 år, største gevinst ved vaccination før seksuel debut.

Ved ikke-vaccinerede kvinder, der har positiv HPV-test har vaccinen beskyttende effekt mod øvrige HPVtyper. Vaccination har muligvis også synergi-effekt ift. virus-clearance.

Den HPV-vaccine, som anvendes i børnevaccinationsprogrammet siden 1. november 2017, Gardasil®9, beskytter mod HR-HPV type 16, 18, 31, 33, 45, 52 og 58. Desuden beskytter vaccinen mod HPV type 6 og 11, som er skyld i 90% af alle tilfælde af synlige kondylomer.

Ofølgning efter konisation

Patientinformation

Det er vigtigt at oplyse om, at der kun er fundet celleforandringer og ikke kræft. Ca. 50% af forandringerne vil regrediere spontant, hvorfor kun sværere forandringer behandles. Konisation kræver ikke øget kontrol under graviditet, men det øger risikoen for præterm fødsel og lav fødselsvægt med en faktor 2 (fra 3,2% til 6,5%). Dysplasi er ikke en kontraindikation mod p-piller, hormonsubstitution eller graviditet.