Opfølgning på kliniske kvalitetsdatabaser – RHN

Regionshospital Nordjylland indberetter data til ca. 40 kliniske databaser. Se mere om Regionernes Kliniske Kvalitetsdatabase Program på www.RKKP.dk

Denne instruks er et supplement til det regionale dokument vedr. organisering af og arbejdet med RKKP i Region Nordjylland.

Til hver enkelt database er tilknyttet en hospitalskontaktperson fra Kvalitetsteamet. Se bilag.

Ledelsens opgaver og ansvar

Indberetning af data til de kliniske databaser foregår i afdelingerne (i sengeafsnit og/eller ambulatorier). RKKP leverer data til Koncern Info/Qlik løbende (dgl. eller mdl. - forskelligt for de enkelte databaser).

Den enkelte leder og/eller specialeansvarlige overlæge, der har det faglige og kliniske ansvar for aktuelle patientgruppe, skal kende egne databaser, følge egne resultater og har ansvaret som beskrevet nedenfor.

Det er afdelingsledelsens og specialeansvarlig overlæges ansvar at sikre:

• • Rettidig indberetning af data

• • Løbende tjek af data i Koncern Info/Qlik, så evt. afvigelser og kvalitetsbrist identificeres hurtigst muligt

• • Udredning og handling på konstaterede kvalitetsbrist samt opfølgning herpå.

• • Drøftelse af handleplaner samt præsentation af årsrapporter på tavlemøder og kvalitetsmøder.

• • Planlægning af nødvendig arbejdstid til kontaktpersonerne, så opgaver kan løses.

• • Opdaterede retningslinjer for behandlingen af de patientgrupper, databasen omhandler.

Ved dialogmøder mellem Hospitalsledelse og Afdelingsledelse er lægefaglig direktør ansvarlig for, at de kliniske databaser drøftes. Afdelingsledelsen præsenterer på dialogmøde resultater og, ved evt. kvalitetsbrist, handleplan på dette inden for alle afdelingens RKKP-databaser.

Ved behov for større udredningsarbejde som f.ex.at sammenholde data i RKKP og Koncern Info på cpr.-niveau med journaler ved udvalgte patienter, kan afdelingerne få hjælp fra hospitalskontaktpersonen og/eller den regionale kontaktperson afhængig af problemet.

Hospitalskontaktpersonernes opgaver og ansvar

Relateret til de regionale RKKP-kontaktpersoner

• • Samarbejde i tilknytning til ”egne” databaser

• • Deltage i regionale audits og samarbejde vedr. planlægning

• • Deltage i regionale og nationale netværksmøder – evt. som RHN-repræsentant (aftales i Kvalitetsteamet)

• • Bidrage til, at RHN’s kontaktpersoner ajourføres på den regionale RKKP-mailliste

• • Være koordinerende for kontakten mellem regionale kontaktpersoner og afdelingsledelser/kliniske kontaktpersoner

• • Indgå i regionale udviklingstiltag relateret til RKKP-databaserne

Relateret til afdelingsledelser og kliniske kontaktpersoner:

Afstemme forventninger og rollefordeling for samarbejdet omkring de enkelte RKKP-databaser med afdelingsledelser og kliniske kontaktpersoner i forhold til nedenstående:

• • Følge, understøtte, initiere initiativer og processer i ledelsernes arbejde med RKKP-databaser

• • Følge op på problematikker (kvalitetsbrist, datakomplethed, udviklingspotentiale)

• • Tilbyde supervision, støtte og bistand til planlægning af konkrete forbedringsinitiativer eller udarbejdelse af handleplaner

• • Opfølgning på handleplaner aftalt lokalt eller regionalt

• • Deltage ved lokale auditmøder, ledelsesmøder, kvalitetsmøder mhp sikring af RKKP-processen

• • Løbende følge data og eventuelle handleplaner/indsatser for ”egne” databaser

• • Sikre deling af information og viden fra RKKP (sendes videre fra regional kontaktperson)

• • Tilbyde introduktion, sparring og supervision vedr. Koncern-Info og RKKP’s hjemmeside vedr. afdelingernes RKKP-arbejde

• • Formidle/facilitere særlige datatræk (via lokale datakyndige eller Koncern-IT)

• • Deltage ved lokale audits

Relateret til kvalitetschef/hospitalsledelsen

• • Løbende ajourføre RHN’s interne liste (RKKP-databaseoversigt) for ”egne” databaser

• • Orientere om aktuelle problematikker og udviklingsinitiativer (ex. kvalitetsbrist/manglende indikatoropfyldelse, datakomplethed/registreringsproblematikker, manglende lokalt ledelsesfokus, lokale handleplaner, udviklingsinitiativer regionalt samt nationalt)

• • Understøtte og bidrage til kvalitetsudvikling – såvel relateret til de enkelte databaser samt generelt i tilknytning RKKP (lokalt, regionalt og nationalt)