Baggrund

På Ortopædkirurgisk Sengeafsnit behandles børn og unge ved akutte eller planlagte ortopædkirurgiske operationer. Alle børn og unge, som er indlagt, skal observeres, værdier skal registreres, og der skal udregnes en TOKS score. Børn observeres anderledes end voksne, og der er derfor udarbejdet en særskilt Børne-TOKS handlingsalgoritme, som skal følges (1).

Fravigelse af systematisk observation af vitalværdier hos den indlagte patient kan medføre uopdaget forringelse af patientens tilstand og resultere i akut indlæggelse på intensivt afsnit, hjertestop eller død (2,3,4).

Målgruppe – modtagelse

Målgruppen er plejepersonale i Ortopædkirurgisk Sengeafsnit.

Instruksen gælder for alle børn og unge under 16 år (<16 år) indlagt på Ortopædkirurgisk Sengeafsnit. Visse patienter vil fortsat have behov for hyppigere og bredere monitorering i henhold til specifikke kliniske vejledninger, og der henvises til den regionale retningslinje for Tidlig opsporing af kritisk syge børn (TOKS) (1).

Formål

Formålet med instruksen er at sikre:

• • Kendskab til hvilke kriterier der er for afvigelser fra den generelle retningslinje hos det ortopædkirurgiske barn.

• • Rettidig, ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos børn og unge <16 år indlagt på Ortopædkirurgiske Sengeafsnit.

• • Hurtig, rettidig og korrekt indgriben, så udvikling af alvorlige komplikationer forebygges.

Beskrivelse

I det følgende beskrives TOKS til børn og unge < 16 år, hvornår der skal måles TOKS samt afvigelser fra dette. Ligeledes defineres den sygeplejefaglige dokumentation.

TOKS

TOKS er en score, dannet ud fra en samling af rutinemæssige observationer hos det indlagte barn/unge. TOKS til børn og unge består af følgende vitalparametre:

1. 1. Saturation

1. 2. Iltbehandling/CPAP

1. 3. Respirationsarbejde

1. 4. Respirationsfrekvens

1. 5. Kapillærrespons

1. 6. Puls

1. 7. Bevidsthedsvurdering ved AVPU skala (Alert Verbal Pain Unresponsive):

1. 1. a) Alert – vågen og orienteret eller normal søvn, habituel

1. 1. b) Verbal/Voice – reagerer på tiltale

1. 1. c) Pain – reagerer på smertestimuli

1. 1. d) Unresponsive – bevidstløs og reagerer ikke

1. 8. Temperatur

Observations- og scoresystemer skal ikke anvendes som erstatning for den sundhedsprofessionelles viden og erfaring, men ses som et supplement til det kliniske blik. Det kliniske blik defineres som evnen til intuitivt at kunne bemærke og tolke lette, mindre påfaldende tidlige sygdomstegn (5).

Måling af et barns blodtryk

• • Måling af blodtryk (BT), indgår ikke obligatorisk i TOKS til børn og unge. Hos langt størstedelen af børn og unge, der er indlagt, er det ikke klinisk relevant rutinemæssigt og løbende at måle blodtryk som en del af TOKS. Ligeledes kan der være praktiske eller tekniske årsager, som gør det uhensigtsmæssigt at monitorere dette rutinemæssigt.

• • Der er patientkategorier, hvor blodtryk skal måles. Vejledende vil det være relevant at måle blodtryk hos kritisk syge børn og unge, samt børn og unge med CNS-, nyre- eller hjerteproblemer.

Postoperativ iltbehandling

• • Ved postoperativ iltbehandling dokumenteres i journalen, at patienten får ilt i f.eks. 24 timer, og at scoren 2 skal tælles med i den samlede scoring, og scoringshyppigheden skal opretholdes. Lægen behøver således ikke orienteres/tilkaldes på grund af dette.

Hvornår måles TOKS

• • Elektive patienter til kirurgi TOKS'es kun postoperativt. Inden operation registreres temperatur, højde og vægt iht. præoperative procedurer (til brug for anæstesien).

• • Akutte patienter TOKS'es umiddelbart efter ankomsten og derefter ud fra TOKS algoritmens anbefalinger (1).

• • Det vurderes individuelt, hvornår der er behov for TOKS hos patienter der modtages fra andre hospitaler/afdelinger/afsnit, herunder patienter der modtages efter brug af sedation, efter operation og opvågning samt fra intensive afsnit.

Undtagelser/afvigelse fra TOKS-scoring

• • Lægen kan ordinere fravalg af TOKS-score ved patienter, hvor det skønnes ikke relevant.

• • Børn som gennemgår ambulante procedurer (botox, klumpfod mm.), simpel kortvarig kirurgi (fx antebrachium frakturer) og børn til konservativ behandling skal som udgangspunkt ikke TOKS'es, medmindre det vurderes relevant i det enkelte tilfælde.

Patienter med kronisk sygdom og patienter i langvarige rehabiliteringsforløb

• • For patienter med kronisk afvigende værdier for vitale parametre kan der udfærdiges individuelle værdier og referenceintervaller i EPJ.

Dokumentation i EPJ

• • Plejepersonalet dokumenterer de målte vitale værdier i "Børne TOKS score" i EPJ via PC eller Kontoret i Lommen (TOKS-telefonen), og TOKS-totalscoren udregnes ved klik på "Beregn". Den videre observation følger beslutningsalgoritmen for TOKS med mindre der laves en særlig TOKS ordination.

• • Ved pludseligt fald eller stigning i en enkelt vital parameter orienteres vagthavende læge uanset TOKS-score.

• • Uanset TOKS-score skal der altid tilkaldes assistance ved bekymring.

Personalet skal være oplært i

1. a. Observation af vitale værdier hos børn og unge

1. b. Scoring af værdier hos børn og unge

1. c. Handling på observerede vitale værdier hos børn og unge

Referencer

1. 1. Tidlig opsporing af kritisk syge børn (TOKS). PRI-dokument gældende for Region Nordjylland. Udgivet af Region Nordjylland.

1. 2. ABCDE børn, vurdering og optimering af behandling. PRI-dokument gældende for
   Aalborg Universitetshospital, Regionshospital Nordjylland, Sygehus Thy-Mors. Udgivet af :
   Region Nordjylland: Aalborg Universitetshospital:Klinik Anæstesi, Børn, Kredsløb og Kvinder:Børn og Unge.

1. 3. Chapman, S. M., Wray, J., Oulton, K., & Peters, M. J. (2016). Systematic review of paediatric track and trigger systems for hospitalised children. Resuscitation, 109, 87-109.

1. 4. Lambert, V., Matthews, A., MacDonell, R., & Fitzsimons, J. (2017). Paediatric early warning systems for detecting and responding to clinical deterioration in children: A systematic review. BMJ Open, 7(3), e014497.

1. 5. Benner, P., Tanner, C. A., & Chesla A., C.. (2009). Clinical judgment. Expertise in nursing practice caring, clinical judgment & ethics (2nd ed., pp. 199-232) Springer.