Fysioterapi til patienter indlagt til udredning og behandling af hjernetumor og –metastaser i den akutte fase
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling
3.7.1 Genoptræning eller rehabilitering under indlæggelse
3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse
3.7.3 Øvrige
4. Referencer
Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske undersøgelse og behandling til patienter med hjernetumor i den akutte fase med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Neurokirurgisk og Neurologisk Team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med hjernetumor og -metastaser i den akutte fase
2. Definition af begreber
Hjernetumor og –metastaser: En hjernetumor er en primær intrakraniel proces, som udgår fra selve hjernevævet og hjernens kar, meninges, dura eller knogler i det intrakranielle rum. Metastaser er sekundære hjernetumorer, som er udgået fra en primær tumor andetsteds i kroppen (1).
Genoptræningsbehov og –potentiale: I denne instruks betyder dette, hvilket behov og potentiale patienten udviser for videre genoptræning eller rehabilitering. Vurderingen af genoptræningsbehov og -potentiale foretages på baggrund af sværhedsgraden og kompleksiteten af patientens symptomer, patientens tidligere funktionsniveau, prognose, komorbiditet og motivation.
Rehabilitering: Et målrettet og tidsbestemt forløb af koordinerende ydelser og tilbud på sundheds-, social-, beskæftigelses- og undervisningsområdet, som har til formål, at borgeren erhverver samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulige funktionsevne, så borgeren kan leve et så selvstændigt og meningsfuldt hverdagsliv som muligt (2).
Genoptræning: Omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter, dvs. træning af funktionsnedsættelser i relation til for eksempel bevægeapparatet og aktivitetsbegrænsninger. Genoptræning udgør ofte en del af en bredere rehabiliteringsindsats på linje med andre tilbud, som samlet har det formål at forbedre eller vedligeholde patientens funktionsevne (2).
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod patienter med primær hjernetumor og/eller metastaser indlagt på Neuro-, Hoved- og Halskirurgisk Sengeafsnit (NHH) eller Neurologisk Sengeafsnit.
Derudover omfatter instruksen patienter indlagt på onkologisk afdeling til 6 ugers stråleterapi.
Patientgruppen er kendetegnet ved meget varierende symptomer afhængig af placering, størrelse og vækst af tumor/metastaser samt meget varierende sværhedsgrad af symptomerne. Symptomerne kan opstå på baggrund af selve tumor/metastase og/eller som følge af behandling i form af kirurgi, strålebehandling og/eller kemoterapi.
Hyppigt forekommende symptomer kan være motoriske udfald som ekstremitetsparese eller -paralyse samt påvirket styring, sensoriske udfald som påvirket overflade- og dybdesensibilitet, nedsat syn og nedsat balance. Derudover kan patienter opleve ændret kognitiv funktion som påvirket sprog, hukommelse, koncentration og opmærksomhed samt ændret personlighed (1,3–5). Dertil oplever en stor del af patienterne øget træthed, som ikke kan afhjælpes ved søvn/hvile og dette symptom fører til alvorlige begrænsninger i daglige aktiviteter og påvirket livskvalitet (6).
Flere studier viser, at symptomernes påvirkning af hverdagslivet er det patienterne oplever som værende det sværeste at håndtere og kan medføre depression, rastløshed og angst (6–8). Omkring en tredjedel af patienterne udvikler depression, og dette ses særligt hos patienter med invaliderende fysiske symptomer (3).
Flere patienter kan opleve generelle symptomer som hovedpine, kvalme og opkast. Epilepsi kan forekomme som følgesymptom grundet irritation af hjernevævet (1,7,8).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
På Neurologisk Afdeling henvises patienten til fysioterapi ud fra gældende henvisningsprocedure. Fysioterapeuten vurderer patienten i udredningsfasen med henblik på vurdering af behov for træning eller kompenserende tiltag.
På NHH henvises patienten til fysioterapi fra opererende eller stuegangsgående læge. (Bilag 1. Flowchart for henvisningsprocedure NHH). Hos patienter med tumorer som kræver efterbehandling i onkologisk regi, vurderer læge ved udskrivelse, om der er behov for opfølgning i neuroonkologisk ambulatorium ved fysioterapeut og henviser hertil ved behov.
Som udgangspunkt undersøger fysioterapeuten patienten post-operativt. I enkelte tilfælde kan fysioterapeuten undersøge patienten præ-operativt, hvis der er behov for vurdering af hvordan patienten mobiliseres, vurdering af behov for hjælpemidler eller hvis der er tvivl om, hvorvidt patienten kan udskrives til orlov i eget hjem inden videre behandling.
Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov med fokus på den neurologiske undersøgelse herunder særligt motoriske funktioner, bevægelse og færden herunder patientens evne til at færdes sikkert. Fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningspotentiale særligt med fokus på tidligere funktionsevne samt patientens ønsker og motivation for deltagelse i et genoptrænings- eller rehabiliteringsforløb.
I de fleste tilfælde undersøger fysioterapeuten patienten én til to gange med fokus på vurdering af genoptræningsbehov og -potentiale. Størstedelen af patienterne forventes at kunne udskrives til egen bolig.
Hos patienter med behov for træning under indlæggelsen varierer træningen afhængig af patientens funktionsniveau og kan indeholde følgende
• træning af balance og postural kontrol
• træning af gang
• træning af syn og visiospatial neglect
• træning i forflytninger
• lejring
• respirationsfysioterapi
• tonusnormalisering
• træning af ledbevægelighed
Både nationale og internationale retningslinjer anbefaler, at patienter tidligt efter udredning og operation tilbydes en individuel og tværfaglig vurdering af genoptræningsbehov samt løbende opfølgning på ændringer i dette behov (3,5,9,10) (Level 1). Dertil er det vigtigt med påbegyndelse af rehabiliteringsindsatsen så tidligt i forløbet som muligt (3,5).
3.3 Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om patientens sygdomsforløb med fokus på
3.3.2 Specielle forholdsregler
Ved behov for undersøgelse af patientens funktionsniveau uden for afdelingen, rådfører fysioterapeuten sig med læge, hvis der er tvivl om, hvorvidt patientens tilstand tillader dette.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse i den akutte fase er at afdække patientens tidligere og aktuelle helbredstilstand med særligt fokus på funktionsevne herunder vurdering af patientens genoptræningsbehov og –potentiale for hurtig iværksættelse af målrettet fysioterapeutisk behandlinng.
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe er indholdet i den fysioterapeutiske undersøgelse som følger
3.4.2.1 Anamnese
Fysioterapeuten klarlægger patientens
3.4.2.2 Funktionsundersøgelse
Fysioterapeuten observerer patienten i følgende funktioner afhængig af patientens tilstand
• vendinger i seng
• forflytninger til siddende og stående
• evnen til at fastholde den siddende stilling
• evnen til at rejse og sætte sig samt fastholde den stående stilling
• gang samt gang på trapper
• evne til at manipulere, håndtere og bære genstande
I ovenstående observerer fysioterapeuten patienten med fokus på
• symmetri og alignment
• mobilitet og stabilitet
• koordination og styring
• styrke og udholdenhed
• posturale kontrol og balance
• ligevægts- og afværgereaktioner
Fysioterapeuten vurderer patientens funktionsevne og supplerer efter behov med uddybende undersøgelser på kropsniveau.
3.4.2.3 Sensibilitet
Fysioterapeuten undersøger patientens sensibilitet dels i funktioner og dels ved specifik undersøgelse af
3.4.2.4 Neuromuskulær funktion
Fysioterapeuten undersøger primært patientens neuromuskulære funktion i forbindelse med udførelse af funktioner med fokus på styrke, udholdenhed, koordination, mobilitet og stabilitet. Fysioterapeuten supplerer med specifik test af muskelstyrke, hvis relevant.
Fysioterapeuten undersøger patientens styring primært i funktioner og supplerer med test af finger-næse-forsøg og knæ-hæl-forsøg, hvis relevant.
3.4.2.5 Postural kontrol og balance
Fysioterapeuten undersøger patientens posturale kontrol og balance herunder afværge- og ligevægtsreaktioner i forbindelse med fastholdelse af den siddende stilling, forflytninger, gang og færden afhængig af patientens formåen.
Hvis relevant supplerer fysioterapeuten med undersøgelse af statisk og dynamisk balance så som et-bens stand, tandemtest, linjegang, gang med hoveddrejninger og lignende.
3.4.2.6 Syn og visiospatial neglect
Fysioterapeuten er opmærksom på patientens syn i forbindelse med funktionsundersøgelse herunder synsfeltsudfald og/eller synsforstyrrelser.
Under udførelse af aktivitet er fysioterapeuten endvidere opmærksom på patientens evne til
• at færdes sikkert og afstandsbedømme relevant i forhold til omgivelser både indenfor samt ved færden i trafikken
• at registrere flere synsinput samtidig uden at overse input fra mest afficeret side
• at kompensere for påvirket syn
Hvis relevant undersøger fysioterapeuten patienten med fokus på følgende
Hvis patienten anvender briller, er det vigtigt, at disse anvendes i forbindelse med undersøgelsen.
3.4.2.7 Kognitive funktioner
Fysioterapeuten er opmærksom på patientens kognitive funktioner i forbindelse med den fysioterapeutiske undersøgelse, herunder
• bevidsthedsniveau
• øjenkontakt
• sprogforståelse og udtryksevne, herunder im- og ekspressiv afasi samt stemningsleje
• opmærksomhed, herunder evne til at følge visuelle og verbale opfordringer
• sygdomserkendelse
• neglect/opmærksomhed for krop og rum
• rum-og retningsforstyrrelser
• hukommelse
• apraksi
• evne til opgaveløsning
• eventuelle personlighedsændringer
• patientens sociale færdigheder og tilpasning til en situation
Hvis fysioterapeuten observerer, at patienten har kognitive vanskeligheder, videregives dette til tværfaglige samarbejdspartnere med henblik på videre udredning af patientens kognitive funktioner.
Fysioterapeuten er ligeledes opmærksom på patientens psykiske tilstand og eventuelle krisereaktioner samt om patienten udviser tegn på øget træthed.
3.4.2.8 Respiration
Fysioterapeuten observerer patientens respiration med fokus på
• respirationsmønster, herunder frekvens og dybde i hvile og under aktivitet
• sekretstagnation og evne til at mobilisere sekret
• saturation og iltbehov
• hostekraft
• evne til at synke eget mundvand og sekret
3.4.2.9 Tonus
Fysioterapeuten undersøger patientens tonus dels i funktioner og dels ved specifik undersøgelse med fokus på
• hypo- eller hypertoni
• spasticitet
• rigiditet
3.4.3 Konklusion
Fysioterapeuten konkluderer på undersøgelsen med fokus på vurdering af patientens genoptræningsbehov herunder om der er behov for genoptræning eller rehabilitering under indlæggelse eller om udskrivelse er forsvarlig (11). Hvis det vurderes, at patienten kan udskrives, konkluderer fysioterapeuten på patientens behov for en genoptræningsplan og eventuelle hjælpemidler ved udskrivelse.
Hos svært ramte patienter konkluderer fysioterapeuten endvidere på patientens risiko for udvikling af komplikationer som beskadigelse af led og bløddele, respiratoriske komplikationer, decubitus og/eller udvikling af ødem i OE og UE.
Med baggrund heri tilrettelægges og påbegyndes relevant fysioterapeutisk behandling, og patientens videre forløb planlægges i et tæt samarbejde med patient, pårørende og tværfaglige samarbejdspartnere.
3.5 Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
For hovedparten af patienterne er det primære formål udredning og vurdering af genoptræningsbehov samt videreformidling af dette til relevante parter.
For patienter som forbliver indlagt på afdelingen, er det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling som følgende afhængig af diagnose og prognose
• at patienten bliver så motorisk og kognitivt velfungerende, at vedkommende i videst muligt omfang kan genoptage tidligere funktioner og aktiviteter
• at vedligeholde patientens eksisterende funktionsniveau
• at undgå yderligere fald i patientens funktionsniveau
3.5.2 Indhold
Indholdet i den fysioterapeutiske behandling er meget varierende afhængigt af patientens funktionsniveau og symptomer. Flertallet af patienterne er oppegående og fokus for træning kan være gang, balance og orientering. En mindre gruppe af patienterne er svært skadede og behandlingen vil her omhandle mobilisering, træning af truncus kontrol, respirationsfysioterapi, lejring, tonusnormalisering og lignende.
Ifølge en ny klinisk retningslinje har kun få studier undersøgt træning af den fysiske formåen hos patienter med hjernetumor, og der er ikke belæg for konkrete anbefalinger. Dog anbefales det i retningslinjen, at patienterne informeres om vigtigheden af at opretholde funktionsniveau ved selvtræning og egenomsorg (3) (Level 1). Et nyt randomiseret kontrolleret studie viser, at rehabilitering (primært bestående af superviseret træning) af patienter med gliomer, som er i gang med medicinsk behandling, er muligt at gennemføre. Studiet viste effekt på kondition, muskelstyrke og selvvurderede kognitive funktion (12) (Level 2). Resultaterne fra dette studie underbygger vigtigheden af hurtig iværksættelse af målrettet fysioterapeutisk behandling.
3.5.2.1 Træning af postural kontrol og balance
Formålet med træningen af postural kontrol og balance er at fremme patientens siddende, stående eller gående balance med henblik på at fremme selvstændighed og sikkerhed samt mindske brug af kompenserende bevægelser og/eller uhensigtsmæssige strategier.
Træning af postural kontrol og balance varierer fra træning af siddende balance til træning af statisk og dynamisk balance hos den gående patient.
Hos patienter med nedsat siddende balance mobiliserer fysioterapeuten patienten til siddende på sengekant eller briks ved brug af sengens funktioner, packs og/eller lift. I træningen af den siddende balance har fysioterapeuten fokus på patientens truncus kontrol (13,14) og faciliterer patienten til hensigtsmæssig alignment fysisk og/eller verbalt ud fra principperne bag Bobath konceptet (15).
Patienten træner stående og gående balance eksempelvis ved ændring af understøttelsesflade og/eller underlag, variere brug af faste referencer og eksterne stimuli.
I litteraturen findes ingen konkrete anbefalinger for træning af postural kontrol og balance hos patienter med hjernetumor eller metastaser, og anbefalingerne bygger derfor på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (Level 5). Derimod anbefales træningen af postural kontrol og balance i internationale guidelines for patienter med apopleksi (13,16) (level 1), som anses for en sammenlignelig patientgruppe. Derudover er der ifølge et nyt systematisk review fundet stærk evidens for at træning af truncus og siddende balance fremmer truncus kontrol samt siddende og stående balance i den subakutte og kroniske fase efter apopleksi (17) (level2).
3.5.2.2 Træning af gang
Formålet med træning af gang er, at patienten i videst muligt omfang opnår et sikkert og naturligt gangmønster samt mindske brug af kompenserende bevægelser og/eller uhensigtsmæssige strategier.
Afhængig af patientens formåen træner fysioterapeuten patientens gangfunktion gående omkring briks/seng, frit i rummet eller udenfor i varierende terræn. Dertil kan fysioterapeuten variere graden af fysisk støtte fra hjælpemidler, faste referencer eller personstøtte afhængig af patientens behov. Fysioterapeuten faciliterer patienten fysisk, verbalt og/eller visuelt med fokus på følgende:
• Normalisering af gangmønster
• Alignment, styring og styrke over hofte, knæ og ankel
• Holdning og vægtforskydning
• Tempo og flow
• Evne til dual task og orientering
• Patientens behov for relevante ganghjælpemidler eller ortoser (13,16)
Træning af gang hos patienter med hjernetumor og/eller –metastaser bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5). Dertil inddrages viden fra internationale guidelines som anbefaler træning af gang til patienter med apopleksi med fokus på høj intensitet og opgave-specifik træning med hyppige gentagelser (13,16) (level 1).
3.5.2.3 Træning af syn og visiospatial neglect
Formålet med træningen er at gøre patienten opmærksom på udfald samt at rådgive om og/eller facilitere til kompenserende strategier. Fysioterapeuten har særligt fokus på patientens evne til orientering og færden.
Hos patienter med synsfeltsudfald guider fysioterapeuten patienten til brug af kompenserende strategier såsom hoved- og øjendrejninger og/eller søgestrategier i omgivelserne (13,18).
Ifølge et systematisk review er der evidens for, at patienter med apopleksi kan støttes til at kompensere for og tilpasse sig synsfeltsudfald ved brug af ovenstående strategier og metoder (18) (level 1). Et andet systematisk review finder ligeledes at interventionerne forbedrer patientens evne til udførelse af daglige aktiviteter (19) (level 1). Det formodes, at erfaringerne kan overføres til patienter med hjernetumor og/eller –metastaser og bygger derudover på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.4 Sansemotorisk stimulering
Formålet med behandlingen er, at patienten gennem målrettet ekstern stimulering bliver i stand til at modtage og bearbejde informationer om patientens egen fornemmelse af kroppens position samt kroppens position i forhold til omgivelserne. Dette med henblik på at give patienten de bedste forudsætninger for effektive og specifikke bevægelsesmuligheder fremover (15).
Somatosensoriske, auditive, visuelle og vestibulære input mindskes eller fremmes afhængig af patientens udfald.
Ved det somatosensoriske system fokuserer fysioterapeuten på give patienten cutane afferente stimuli (tryk, friktioner) samt proprioceptiv påvirkning (approksimationer, stillings- og positionsskift og vægtbæring). Fysioterapeuten er opmærksom på at sikre et så fast underlag og/eller omgivelser omkring patienten som muligt, for at fremme graden af stimuli.
De auditive og visuelle input påvirker fysioterapeuten gradvist ved at øge og/eller variere de forstyrrelser og stimulerende indtryk, patienten udsættes for fra de fysiske omgivelser.
De vestibulære input påvirker fysioterapeuten eksempelvis ved at ændre patientens hoved– og kropsstilling i forhold til tyngdekraften eller ved at ændre på sengens indstillinger.
Under behandlingen har fysioterapeuten fokus på, at patienten er i alignment for at sikre, at cortex modtager korrekte afferente informationer om kroppens position. Desuden er der fokus på lejringer og brug af faste referencepunkter under stimulering af det sensomotoriske system.
Behandlingen bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.5 Træning af forflytninger
Formålet med at træne forflytninger er, at patienten genindlærer normale bevægemønstre i forflytningssituationer samt bliver så aktiv og selvhjulpen i forflytninger som muligt under hensyntagen til eventuelle uhensigtsmæssige kompensatoriske strategier og bevægelser.
Fysioterapeuten vurderer, hvordan patienten mest hensigtsmæssigt forflytter sig ud fra patientens aktuelle funktionsevne og behov for eventuelle hjælpemidler under forflytninger. Fysioterapeuten træner forflytninger med patienten, som en integreret og målrettet del af den fysioterapeutiske behandling. Fysioterapeuten tager udgangspunkt i patientens naturlige bevægemønstre samt mulige kognitive og perceptuelle dysfunktioner. Informationen videregives til plejepersonalet.
I forbindelse med træning af forflytninger med patienter med perceptionsforstyrrelser sørger fysioterapeuten for, at patienten modtager fast taktil information fra omgivelserne og guider patienten i forflytningen. Guidingen skal være systematisk og give patienten information om position.
Træning af forflytninger tager udgangspunkt i behandlingsprincipperne fra Guidet Taktil Interaktionsterapi (GTIT) og Bobath konceptet (15,20). Disse tilpasses forflytningsprincipper og –teknikker (21).
Træning af forflytninger bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.6 Lejring
Formålet med lejring er, at forebygge smerter, decubitus, fejlstillinger af led samt kontrakturer af ledkapsler, sener og muskler. Desuden er formålet at patienten er lejret i en behagelig stilling, stimulere patientens sensoriske system, normalisere tonus samt mindske ødemer i ekstremiteterne.
Lejring foretages ud fra Bobaths principper og/eller principperne bag Lagerung in Neutralstellung (LIN) (15,22,23). Plejepersonalet iværksætter og udfører den daglige lejring.
Efter endt behandling sikrer fysioterapeuten, at patienten ligger i alignment med henblik på at forebygge fejlstillinger og kontrakturer samt at optimere forudsætningerne for et naturligt kropsskema. Endvidere har fysioterapeuten fokus på at skabe optimale betingelser for patientens respiration, sikre frie luftveje og mindske risikoen for aspiration. Dette gøres ved at elevere hovedgærdet, såfremt patienten er rygliggende.
I forbindelse med lejring anvender fysioterapeuten almindelige puder og dyner. Om nødvendigt benyttes specielle lejringspuder, packs og/eller kugledyne. Fysioterapeuten er opmærksom på at minimere lejring i rygliggende stilling, da risikoen for decubitus øges og den unaturlige refleksaktivitet er større i denne stilling.
Et randomiseret kontrolleret studie fandt, at patienter med akut hjerneskade som blev lejret i LIN efterfølgende havde øget passiv bevægelighed i hofte og skulder samt i højere omfang rapporterede lejringen som komfortabel sammenlignet med kontrolgruppen (23) (level 2).
3.5.2.7 Respirationsfysioterapi
Formålet med respirationsfysioterapi er at øge den funktionelle residualkapacitet (FRC), forebygge og behandle respiratoriske komplikationer eksempelvis atelektase og sekretstagnation samt forbedre patientens evne til at fjerne sekret (24).
Respirationsfysioterapi indbefatter stillingsskift og mobilisering, Positive Expiratory Pressure (PEP) og Continuous Positive Airway Pressure (CPAP).
Valg af behandlingsmetode afhænger af patientens symptomer. Som udgangspunkt gør følgende sig gældende:
• Hos velmobiliserede patienter med moderate lungekomplikationer eller i risiko for udvikling heraf vejleder fysioterapeuten patienten om vigtigheden af fysisk aktivitet, hensigtsmæssige sidde- og liggestillinger, samt instruerer i brug af PEP, hoste- og stødeteknik, hvis relevant.
• Hos patienter med nedsat bevidsthedsniveau sikrer fysioterapeuten at patienten lejres hensigtsmæssig, samt at der foretages hyppige stillingsskift og mobilisering til kørestol. Hvis behov iværksætter fysioterapeuten behandling i form af intermitterende CPAP. Dette beror altid på en ordination fra eller i samråd med læge.
Stillingsskift og mobilisering
Formålet med stillingsskift og mobilisering er at optimere forholdene for patientens respiration og forebygge diverse immobiliseringsfølger.
Patienten lejres i en stilling, der giver forudsætninger for og fremmer den bedst mulige respiration. Hos patienter med svære højresidige motoriske udfald er fysioterapeuten særligt opmærksom på patientens saturation ved lejring på venstre side, da der kan ses betydelig fald i saturationen herved (25). Patienten mobiliseres, når det er muligt, til siddende eller stående med henblik på at optimere respirationen og fremme sekretopbringning. Patienten med bevidsthedspåvirkning hjælpes af plejepersonalet til hyppige stillingsskift, eksempelvis vendinger i sengen og mobilisering til kørestol.
Stillingsskift og mobilisering bygger på konsensus blandt erfarne fysioterapeuter (level 5).
PEP
Formålet med behandling med PEP-fløjte er at lette sekretopbringning og at fremme en dybere og roligere respiration (24).
Såfremt patienten er ved bevidsthed og er i stand til at samarbejde instruerer fysioterapeuten patienten i anvendelse af PEP.
Modstand og antal gentagelser tilpasses den enkelte patient, og det vurderes kontinuerligt under indlæggelsesforløbet, om der er behov for ændringer. Modstanden vælges ud fra, at patienten kan udføre 10 respirationer i træk uden synligt ubehag. Oftest anvendes der en 2,5 mm eller 3,0 mm modstand i PEP-fløjten. Patienten instrueres i brugen af PEP-fløjte og i at bevare en dyb og rolig respiration. Som udgangspunkt tilstræbes 3x10 gentagelser hver vågen time ved immobile patienter. Hver 10. gentagelse efterfølges af stød eller host.
PEP-behandling bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
CPAP
Formålet med CPAP er at øge patientens FRC, at fremme sekretopbringning, at lette respirationsmusklernes arbejde samt at forebygge pneumoni (24).
Inden påbegyndelse af CPAP-behandling kontrollerer fysioterapeuten patientens behov for sugning og kontakter plejepersonalet med henblik på dette.
Modstand, flow og længden af behandlingen tilpasses den enkelte patient, og det vurderes kontinuerligt under indlæggelsesforløbet, om der er behov for ændringer. Som udgangspunkt anvendes den største modstand, som patienten kan tolerere uden at udtrættes, og uden at patientens fysiske tilstand forværres. Fysioterapeuten opsætter og vurderer behandlingsintensiteten af CPAP, hvorimod den daglige behandling varetages af plejepersonalet på afdelingen. Som udgangspunkt gives der CPAP minimum 4 gange i døgnet á 5 minutters varighed (24). Såfremt patienten ikke kan medvirke i 5 minutter, tilpasses varigheden af behandlingen til for eksempel 2x2 minutter. Patientens saturation monitoreres under CPAP-behandlingen og behandlingen kan kombineres med stød og host, der ligeledes er sekretløsnende. Fysioterapeuten følger jævnligt op på den igangsatte behandling og justerer denne ved behov.
CPAP-behandling bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
3.5.2.8 Tonusnormalisering
Formålet med tonusnormalisering er, at patienten opnår et så hensigtsmæssigt bevægemønster og så god funktion som muligt. Endvidere er formålet at forebygge kontrakturer og udvikling af smerter.
Tonusnormalisering retter sig mod enten at hæmme eller fremme tonus afhængigt af musklernes tonusforhold. Behandlingen indeholder approximationer, rytmiske bevægelser, truncusrotationer, ”hvor”-informationer ud fra GTIT, vægtbæring, lejring og mobilisering med store stillingsskift afhængig af patientens symptomer og formåen. Det er endvidere vigtigt, at fysioterapeuten er opmærksom på patientens omgivelser, da pludselig larm eller høje stemmer kan forårsage yderligere øget tonus.
Tonusnormalisering bygger på international faglig konsensus (26) blandt specialiseredefysioterapeuter (level 5).
3.5.2.9 Træning af ledbevægelighed
Formålet med at træne ledbevægelighed er at bevare størst mulig bevægelighed af muskel-, sene-, kapsel- og nervevæv med henblik på at forebygge kontrakturer og smerter samt at fremme patientens kropsbevidsthed (27). Formålet er derudover at fremme den neurale plasticitet ved at give patienten information om leddenes bevægelse og placering (28).
Fysioterapeuten progredierer træningen fra passive eller ledet aktive bevægelser til aktive øvelser, såfremt patienten opnår bedring og kan medvirke til det.
Fysioterapeuten har fokus på, at fodleddene ofte er plantarflekterede ved immobile patienter, hvilket kan forårsage kontrakturer af lægmusklerne. Derfor er det vigtigt med udspænding af muskulaturen, som kan udføres manuelt eller ved mobilisering til vippeleje.
Der er indikationer for at selv passiv træning af ledbevægelighed kan fremme den neurale plasticitet gennem formning af nye forbindelser (28) og træning af ledbevægelighed nævnes i litteraturen (27,29).
3.5.2.10 Hjælpemidler
Formålet med anvendelse af hjælpemidler er, at patienten bliver så selvstændig som muligt i daglige aktiviteter og har mulighed for at indgå i sociale sammenhænge. Hjælpemidler kan kompensere for nedsat funktionsevne, fremme patientens muligheder for at bevæge sig i naturlige bevægemønstre samt øge patientens sikkerhed og forebygge skader.
Fysioterapeuten vurderer, afprøver og tilpasser hjælpemidlet sammen med patienten og tilstræber, at patienten undgår uhensigtsmæssige kompensatoriske bevægelser, når hjælpemidlet benyttes. Fysioterapeuten vurderer kontinuerligt patientens behov for hjælpemidler.
Litteraturen anbefaler brugen af hjælpemidler efter en vurdering af potentielle fordele og ulemper ved anvendelsen heraf ud fra patientens fysiske og kognitive formåen (30). Anvendelsen af hjælpemidler bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (level 5).
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Patientgruppen profiterer af en specialiseret, tværfaglig neurorehabiliteringsindsats og denne bør baseres på patientens præmorbide og postoperative funktionsniveau, langtidsprognosen og familiens ressourcer, behov, præferencer samt forståelse for sygdommen (3).
Fysioterapeuten vurderer patientens behov for fysioterapeutisk genoptræning eller rehabilitering. Fysioterapeuten samarbejder med patient, pårørende og det tværfaglige team, typisk bestående af ergoterapeut, fysioterapeut, læge og sygeplejerske, om afklaring af patientens genoptræningsbehov og -potentiale. Ved behov for yderligere udredning af kognitive og sproglige formåen henvises til hhv. neuropsykolog og logopæd.
Derudover er der ved behov mulighed for henvisning til socialrådgiver, hvilket især kan være relevant ved den erhvervsaktive patient. Ifølge en ny klinisk retningslinje anbefales tidlig kontakt til socialrådgiver for støtte og rådgivning i forbindelse med ændret tilknytning til arbejdsmarkedet, sygemelding, sygeforsikring, eventuelle boligændringer eller boligskift (3).
3.7 Vedrørende overflytning, udskrivelse og efterbehandling
3.7.1 Genoptræning eller rehabilitering under indlæggelse
Når det tværfagligt vurderes, at patienten har behov for genoptræning eller rehabilitering under indlæggelse kan stuegangsgående læge, via Regional Visitation for Neurorehabilitering (RVN), henvise patienten til hovedfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Frederikshavn eller Aalborg Universitetshospital, Thisted, Medicinsk sengeafsnit M5), regionsfunktionsniveau (Neuroenhed Nord, Brønderslev) eller landsdelsfunktion (Hammel Neurocenter) (11) afhængig af patientens genoptræningsbehov og -potentiale , diagnose og videre behandlingsforløb.
3.7.2 Genoptræning ved udskrivelse
For patienter med lette kognitive og/eller fysiske problemstillinger kan det i forbindelse med udskrivelse fra sygehuset være aktuelt at udarbejde en genoptræningsplan til almen kommunal genoptræning.
Hos patienter som udskrives med eller uden en genoptræningsplan kan det være relevant at formidle kontaktoplysninger om hjerneskadekoordinator i bopælskommunen.
Hos patienter med påvirket syn kan det være relevant med henvendelse til Institut for Syn og Hørelse. Dette kan være relevant, hvis synsudfaldet påvirker patientens funktionsevne herunder færden, evne til at læse eller varetage arbejde. Fysioterapeuten kan kontakte instituttet, mens patienten er indlagt eller fysioterapeuten kan udlevere kontaktoplysninger til patienten, som efterfølgende selv kan tage kontakt ved behov.
3.7.3 Øvrige
Patienter op til 30 år kan henvises til Ambulatorie for unge med erhvervet hjerneskade, hvor patienten minimum 3 måneder efter skaden indkaldes til ambulant udredningsforløb ved fysioterapeut, ergoterapeut, neuropsykolog, læge og socialrådgiver.
4. Referencer
1. Hansen A. Symptomer, prognose, behandling og rehabilitering. Fysioterapeuten. 2019;47–52.
2. Sundheds- og Ældreministeriet. Vejledning om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner. Sundhedsloven. 2014;(08/10/2014):1–41.
3. Dansk Neuro-Onkologisk Gruppe. Klinisk retningslinje: Gliomer hos voksne. 2018;6.
4. Afseth J, Neubeck L, Karatzias T, Grant R. Holistic needs assessment in brain cancer patients: A systematic review of available tools. Eur J Cancer Care (Engl). 2019;28(3):1–15.
5. Dansk Neuro-Onkologisk Gruppe. Klinisk retningslinje: Meningeomer. 2019;
6. Piil K, Jakobsen J, Christensen KB, Juhler M, Guetterman TC, Fetters MD, et al. Needs and preferences among patients with high-grade glioma and their caregivers – A longitudinal mixed methods study. Eur J Cancer Care (Engl). 2018;27(2):1–13.
7. Sterckx W, Coolbrandt A, Dierckx de Casterlé B, Van den Heede K, Decruyenaere M, Borgenon S, et al. The impact of a high-grade glioma on everyday life: A systematic review from the patient’s and caregiver’s perspective. Eur J Oncol Nurs. 2013;17(1):107–17.
8. Sterckx W, Coolbrandt A, Clement P, Borgenon S, Decruyenaere M, De Vleeschouwer S, et al. Living with a high-grade glioma: A qualitative study of patients’ experiences and care needs. Eur J Oncol Nurs. 2015;19(4):383–90.
9. NICE. Brain tumours ( primary ) and brain metastases in adults. 2018;(July 2018).
10. NICE, National Institute for Health and Care Excellence. Brain tumours (primary) and brain metastases in adults. Evidence reviews for supporting people living with a brain tumor. 2018.
11. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for tværsektorielle forløb for voksne med erhvervet hjerneskade - apopleksi og transitorisk cerebral. 2020.
12. Hansen A, Pedersen CB, Jarden JO, Beier D, Minet LR, Søgaard K. Effectiveness of Physical Therapy– and Occupational Therapy–Based Rehabilitation in People Who Have Glioma and Are Undergoing Active Anticancer Treatment: Single-Blind, Randomized Controlled Trial. Phys Ther. 2020;100(3):1–11.
13. Prepared by the Intercollegiate, Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke. 2016;5. edition.
14. Shumway-Cook A, Woollacott MH. Motor Control Translating Research into Clinical Practice. Third Edit. Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
15. Gjelsvik B. The Bobath concept in adult neurology. Georg Thieme Verlag; 2008.
16. Winstein C, Stein J, Arena R, Bates B, Cherney L, Cramer S, et al. Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery A Guideline for Healtcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Assosiation. Stroke. 2016;47:e98–169.
17. Van Criekinge T, Truijen S, Schröder J, Maebe Z, Blanckaert K, van der Waal C, et al. The effectiveness of trunk training on trunk control, sitting and standing balance and mobility post-stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 2019;
18. Howard C, Rowe FJ. Adaptation to poststroke visual field loss: A systematic review. Brain Behav. 2018;8(8):1–21.
19. Liu KPY, Hanly J, Fahey P, Fong SSM, Bye R. A Systematic Review and Meta-Analysis of Rehabilitative Interventions for Unilateral Spatial Neglect and Hemianopia Poststroke From 2006 Through 2016. Arch Phys Med Rehabil. 2019;100(5):956–79.
20. Andersen A, Lund L, Arentsen K. Om Affolter modellen – guidet interaktionsterapi. Regionshospitalet, Hammel Neurocenter; 2008.
21. Lunde P. Forflytningskundskab - aktivering, hjælp og træning ved forflytninger. 1. udgave,. København: Gads Forlag; 2004.
22. Keller I, Wolpert H. Lagerung in Neutralstellung - LiN. Intensiv. 2007 Sep;15(5):230–3.
23. Pickenbrock H, Ludwig VU, Zapf A, Dressler D. Conventional Versus Neutral Positioning in Central Neurological Disease. A Multicenter Randomized Controlled Trial. Dtsch Arztebl Int. 2015;112:35–42.
24. Brocki BC, Poulsgaard IJ. Lungefysioterapi en grundbog. København: Fysio/Munksgaard Danmark; 2011.
25. Rowat A, Wardlaw J, Dennis M, Warlow C. Patient Positioning Influences Oxygen Saturation in the Acute Phase of Stroke. Cerebrovasc Dis. 2001;12:66–72.
26. Davies P. Skridt for skridt - En vejledning i behandling af voksne hemiplegikere. 2. udgave,. København: FADL’s forlag; 2001.
27. Nørgaard J, Sørensen KA. Intervention og evidens. Fysioterapeuten. 2016;10:30–5.
28. Kocan MJ, Lietz H. Special Considerations for Mobilizing Patients in the Neurointensive Care Unit. Crit Care Nurs. 2013;36(1):50–5.
29. Thelandersson A, Nellgård B, Ricksten SE, Cider Å. Effects of Early Bedside Cycle Exercise on Intracranial Pressure and Systemic Hemodynamics in Critically Ill Patients in a Neurointensive Care Unit. Neurocrit Care. 2016;1–6.
30. SIGN. Management of patients with stroke or TIA: assessment, investigation, immediate management and secondary prevention - a national clinical guideline. Management. 2008;SIGN(June):
Bilag
1: Flowchart for henvisningsprocedure på NHH.
