Ergo- og fysioterapeutisk forundersøgelse og kontrol af håndkirurgiske patienter i Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, Farsø

1. Formål

Formålet med instruksen er at beskrive uddelegering af og proceduren ved visitation til ergo- og fysioterapeutisk forundersøgelse og kontrol af patienter i håndsektoren, Ortopædkirurgisk Ambulatorium, Aalborg Universitetshospital, Farsø, med henblik på at

• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de ergo- og fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at alle ergo- og fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på ergo- og fysioterapeuter med uddelegeret ansvar for forundersøgelse og kontrol af patienter i håndsektoren, Aalborg Universitetshospital, Farsø har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for den ergo- og fysioterapeutiske forundersøgelse og kontrol af patientgruppen i Ortopædkirurgisk Ambulatorium.

2. Beskrivelse

2.1 Patientgruppe

Instruksen retter sig mod patienter, der er henvist fra praktiserende læge til udredning af et håndkirurgisk problem på Aalborg Universitetshospital, Farsø. Instruksen retter sig desuden mod udvalgte patienter, der er set i skadestuen i Region Nordjylland eller er behandlet i håndsektoren for en skade, som har brug for opfølgende kontrol og eventuel en ergo- eller fysioterapeutisk behandling.

2.2 Overordnet fremgangsmåde

Patienterne udvælges og visiteres til den ergo- og fysioterapeutiske forundersøgelse af den specialeansvarlige overlæge eller dennes stedfortræder. Denne visitation sker på baggrund af henvisning med informationer fra praktiserende læge, skadestuelægens notat eller den postoperative håndkirurgiske plan. Sekretær i ambulatoriet booker patienterne i ergo- og fysioterapeutens ambulatorieprogram. Som udgangspunkt udvælges/visiteres kun patienter, hvor røntgenundersøgelse ikke er indiceret. Forundersøgelsen foregår fysisk i ambulatoriet, så konference og tæt tværfagligt samarbejde med læge er muligt. Ergo- eller fysioterapeuten undersøger patienten med særlig fokus på smerter, bevægelighed og funktion i det afficerede område. Ved behov udarbejder ergo- eller fysioterapeuten en genoptræningsplan i samarbejde med patienten.

2.3 Før patientkontakt

2.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere

Patienter visiteres til ergo- eller fysioterapeutisk behandling ud fra praktiserende læges henvisning, skadestuelægens notat eller den postoperative håndkirurgiske plan jf. specifik aftale herom (Bilag 1) med fokus på følgende:

• Forundersøgelse af patienter, der tidligere er behandlet og afsluttet fra eller har sagt nej til ergo-eller fysioterapi og som genhenvises med henblik på samme
• Klemskader, distorsioner og kontusioner, hvor primære røntgenundersøgelse er i.a. (1)
• Afsluttende 5 ugers kontrol samt vurdering af behov for en genoptræningsplan (GOP) efter stabil volar skinne osteosyntese til distal radius fraktur (2)
• Afsluttende 5 ugers kontrol samt vurdering af behov for GOP efter konservativt eller operativt behandlet UCL-skade (3)
• Afsluttende 5 ugers kontrol samt vurdering af behov for GOP efter sutur af ekstensorseneskade zone IV-VIII
• Afsluttende 5 ugers kontrol samt vurdering af behov for GOP efter konservativ behandlet midtersnips læsion, zone III
• Afsluttende 4 ugers kontrol samt vurdering af behov for GOP efter volar plade skade behandlet med ekstensionsstop skinne (5)

Lægen udelukker patienter med følgende karakteristika, da disse ofte skønnes at have behov for en lægefaglig vurdering:

• Mistanke om operationskrævende lidelse
• Indikation for billeddiagnostisk vurdering
• Behov for fjernelse af isatte k-tråde, eksterne fiksatorer og lignende
• Andre forhold, som gør forundersøgelse ved læge relevant

Ud fra patientens journal/praktiserende læges henvisning indhenter ergo- eller fysioterapeuten oplysninger om følgende:

• eventuelle diagnoser og komorbiditeter
• forhold omkring skadesårsag
• tidligere sundhedsfaglige vurderinger af lidelsen/skaden
• operatørens postoperative plan, herunder specielle forholdsregler såsom belastningsrestriktioner

2.3.2 Specielle forholdsregler

Alle notater dikteres i Mirsk og skrives af sekretær i ambulatoriet.

Hvis undersøgelsesfund kræver videre behandling eller udredning sker dette i samarbejde med læge. Der vil alle dage være mindst én håndkirurgisk speciallæge i ambulatoriet, der kan kontaktes ved behov.

2.4 Ergo- og fysioterapeutisk undersøgelse

2.4.1 Formål

Formålet med den ergo- og fysioterapeutiske forundersøgelse er at foretage en klinisk undersøgelse af patientens symptombillede. Der foretages en ergo- eller fysioterapeutisk forundersøgelse ud fra specialudarbejdet undersøgelsesmodel (Bilag 2).

2.4.2 Indhold

Anamnese

I anamnesen klarlægger ergo- eller fysioterapeuten patientens

• tidligere funktionsevne, herunder meningsfulde og nødvendige aktiviteter.
• skadesmekanisme.
• smerter herunder lokalisation, intensitet, hyppighed, varighed og eventuel medicinsk smertebehandling Eventuelle smerter afdækkes ved hjælp af visuel analog skala (VAS) eller numerisk rang skala (NRS) (6).
• aktuelle funktionsevnenedsættelse.
• sociale forhold.
• forventninger til og mål med behandlingsforløbet.

Inspektion og palpation
Ergo- eller fysioterapeuten undersøger

• ødem i fingre, hånd og underarm sammenlignet med rask side
• hudens tilstand i forhold til farve, svedtendens, tørhed og temperatur
• håndens hvileposition
• bløddelsstramning i hånd, underarm og overarm
• sensibilitet (fingre/hånd)
• direkte/indirekte ømhed ifm. fraktur kontroller
• led stabilitet i forbindelse med kontroller af patienter (fx efter en ledbåndsskade)
• vurdering af sårheling, tegn til infektion og ardannelse

Ledbevægelighed

Ergo– eller fysioterapeuten undersøger patientens aktive og passive ledbevægelighed for alle relevante led i overekstremiteten. Ledbevægeligheden måles med goniometer og dokumenteres på måleskema. De målte værdier sammenlignes med raske side (7).

ADL

Patientens måde at inddrage hånden og dermed bruge kroppen i aktivitetsudførelse observeres. Som udgangspunkt vælges aktiviteter, som patienten har defineret i forbindelse med målsætningerne. Ergo- eller fysioterapeuten observerer også de aktiviteter, som patienten naturligt udfører, f.eks. funktioner som at tage jakken af, åbne sin taske eller lignende.

Test af muskelstyrke

Muskelstyrke måles først når belastning tillades. Ergo- eller fysioterapeuten måler håndtrykskraft med digital dynamometer og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (7). Nøgle-, pincet- og trepunktsgreb måles med digitalt pinchmeter og registreres som gennemsnittet af 3 målinger (7). De målte værdier sammenlignes med raske side.

Specifikke test (8)

• Håndødem “Figure-of-eight”
• Test for midtersniplæsion (Elson’s test)
• Test for scapholunære-ligament (Watson’s test)
• Test for lunotriquetralt-ligament (Derby relocation test)
• Test for midtcarpal instabilitet (Midcarpal Shift test (VISI), Dorsovolar capitate displacement test (DISI))
• Test for distale radioulnare instabilitet (Ballottement test, evt. Ulnar fovea sign)
• Test for carpaltunnelsyndrom (Tinel’s sign, Phalens test)
• Test for De Quervain’s tenosynovitis (Finkelstein’s test)
• Test for artrose/synovit i tommelfingers rodled (CMC Grind test)

Patientrapporterede oplysninger

Indsamling og anvendelse af patient rapporterede oplysninger (f.eks. patienters oplevede symptomer, funktionsevne og livskvalitet) kan foregå i forbindelse med kvalitetssikring og/eller forskningsprojekter.

2.4.3 Konklusion

På baggrund af undersøgelsen, og eventuel konference med læge, stilles en aktionsdiagnose, og det videre udrednings- og behandlingsforløb besluttes. Ergo- eller fysioterapeuten vurderer patientens genoptræningsbehov for derefter at tilbyde patienten en instruktion og eventuelt udarbejde en almen genoptræningsplan, specialiseret genoptræningsplan eller intern henvisning med henblik på opfølgende kontrol på instruktionen.

2.5 Ergo og fysioterapeutisk behandling

2.5.1 Indhold

Indhold af behandlingsindsats afhænger af specifikke diagnoser/kontroller samt patienters behov og kan inkludere:

• Afbandagering
• Fjernelse af sutur og sårpleje
• Instruktion i ødemprofylakse
• Instruktion i øvelser inkl. Udlevering af de relevante patientpjecer mm.
• Instruktion i arvævsbehandling
• Tilpasning og instruktion i brug af præfabrikeret skinne/ortose
• Fremstilling af special skinne/ortose
• Vejledning i forhold til hverdagsliv, arbejdsliv og evt. Idrætsaktiviteter, herunder træningsmodulering samt progression af aktiviteter
• Vejledning i forebyggelse af recidiv af skader

2.5.2 Dokumentation

Notatet opbygges således:

Henvist af egen læge til vurdering af xxxxxx /xx ugers kontrol af (skade).

Subjektivt: Kort beskrivelse af sygdomsforløb (debut, evt behandling, evt arbejdspåvirkning)

Anfør klager (smerte, bevægelsesbegrænsning, funktionsbegrænsning, kraftnedsættelse, etc)

Objektivt: Inspektion (hævelse, misfarvning, fejlstilling, håndstilling, aktiv Range of Motion (ROM), muskelatrofi)

Palpation (ømhed, passiv ROM, løshed, kraft, sygdomsspecifikke test, følesans)

OBS: Hvor det er relevant sammenligner ergo- og fysioterapeuten med modsatte side.

Vurdering/Konklusion: På baggrund af undersøgelsen og evt. konference med læge, stilles en aktionsdiagnose og det videre udrednings- og behandlingsforløb besluttes.

Indsats: Afhængig af specifikke diagnoser/kontroller samt patienters behov

Plan: Alle undersøgelsesfund, konklusion og plan samt eventuel ny diagnosekode dikteres i MIRSK, hvorefter sekretær skriver det i journalen og registrerer eventuel ny SKS-kode.

2.6 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling

Ergo- eller fysioterapeuten tager stilling til, om patienten kan afsluttes eller skal ses til opfølgende kontrol. Hvis der vurderes behov for en opfølgende kontrol, vil ergo- eller fysioterapeut udarbejde en intern henvisning i PAS eller specialiseret genoptræningsplan. Hvis der ikke er behov for opfølgende kontrol eller specialiseret genoptræningsplan, vil patienten afsluttes enten til egentræning eller genoptræningsforløb i kommunalt regi med almen genoptræningsplan, som ergo- eller fysioterapeuten udarbejder i samarbejde med patienten.

3. Referencer

1. Avi D. Goodman, Christopher J. Got, Arnold-Peter C. Weiss. Crush Injuries of the Hand. The Journal of Hand Surgery, Volume 42, Issue 6, 2017, Pages 456-463, ISSN 0363-5023, https://doi.org/10.1016/j.jhsa.2017.03.028.
2. PRI: Distal radius-fraktur for voksne (DS525) https://pri.rn.dk/Sider/29181.aspx
3. PRI: Læsion af kollateralligamenterne ved tommelfingerens grundled https://pri.rn.dk/Sider/19957.aspx
4. PRI: Dropfinger https://pri.rn.dk/Sider/6176.aspx
5. PRI: Volar pladelæsion - Initial behandling i skadestuen og videre forløb i ergoterapeutisk regi. Laesio fibrocartilaginea volaris (DS698) https://pri.rn.dk/Sider/29942.aspx
6. Kjeldsen HB, Klausen TW, Rosenberg J. Preferred Presentation of the Visual Analog Scale for Measurement of Postoperative Pain. Pain Pract. 2015;16(8):980–4.
7. National Målestandard Ledmåling - Kraftmåling - Dansk Selvskab for Håndterapi [Internet]. 2014. Available from: https://www.etf.dk/uploads/uploads/public/national_maalestandard.pdf
8. Ann Porretto-Loehrke, Cassandra Schuh, Mike Szekeres. Clinical manual assessment of the wrist. Journal of Hand Therapy, Volume 29, Issue 2, 2016, Pages 123-135, ISSN 0894-1130, https://doi.org/10.1016/j.jht.2016.02.008.
9. Scott Wolfe, William Pederson, Scott Kozin, Mark Cohen. Green’s operative hand surgery. 7th edition. Elsevier; 2016.

4. Bilag

1. Business case
2. Undersøgelsesmodel

// <![CDATA[ _spBodyOnLoadFunctionNames.push("setupPageDescriptionCallout"); // ]]>