Diabetes og kirurgi – RHN – Hjørring og Frederikshavn
1 Baggrund
1.1 Definition af begreber
BS | Blodsukker |
Faste-BS | BS målt efter 6 timers faste |
GIK-drop | Glukose-Insulin-Kalium-drop – i henhold til Skema 3 |
Glukose 5% | Glukose 5 mg/ml |
Glukose 10 % | Glukose 100 mg/ml |
KnaG | Kalium-natrium-glukose® - indeholder: kalium (20 mmol/l), natrium (40 mmol/l), glukose 50 mg/ml (5%) |
Urin-ketoner | Urin-stix eller laboratoriemåling af ketonniveau i urin |
Blod-ketoner | Rekvireres som P-3-hydroxybutyrat |
Ketoacidose | |
Skema 1
GIK-drop |
Opsættes hos diabetespatienter, som faster til operation, eller ikke kan spise af anden årsag, og derfor ikke har fået deres sædvanlige insulin eller perorale antidiabetika Insulinpumpe: Der opsættes ikke GIK-drop, pumpen indstilles til basal rate og der opsættes 1000 ml Glucose 5 %, 100 ml/time. ProcedureGIK-drop blandes (se nedenstående opskrift) og opsættes Infusionshastighed 100 ml/time Droppet skiftes mindst hver 12.time S-kalium måles en gang i døgnet BS måles mindst hver 3. time Opskrift1 liter isoton glukose 5% tilsættes Novorapid og Kaliumklorid efter nedenstående skema. Novorapid tilsættes afhængig af sidst målte BS. Bemærk Insulindosis er vejledende. Er patienten insulinresistent, tilsættes mere insulin, og er patienten meget insulinfølsom, nedsættes insulindosis. Ved BS mindre end 5 mmol/liter anvendes skema 2 |
BS < 10 mmol/liter | 10 IE Novorapid |
BS 10 – 15 mmol/liter | 16 IE Novorapid |
BS 15 – 20 mmol/liter | 20 IE Novorapid |
BS > 20 mmol/liter | 10 IE Novorapid hver anden time indtil BS < 20, hvorefter GIK-droppet opsættes |
Kaliumklorid tilsættes afhængig af sidst målte S-kalium, som højst er 24 timer gammelt. Bemærk: • Ved S-kalium > 5 mmol/liter gives i første drop kun glukose-insulin (GI-drop), S-kalium måles herefter før næste drop opsættes efter ca. 10 timer • Ved nyreinsufficiens (kreatinin < 200 ml/liter) gives kalium med forsigtighed (10-15 mmol), og kun ved s-kalium < 3,5 mmol/liter.
|
S-kalium < 3,0 mmol/liter | 50 mmol kaliumklorid |
S-kalium 3,0 – 3,5 mmol/liter | 30 mmol kaliumklorid |
S-kalium 3,5 – 4,5 mmol/liter | 15 mmol kaliumklorid |
Skema 2
Supplerende behandling med insulin/glukose |
Ved BS < 5 eller > 11 suppleres med GIK-infusion med hhv. glukose eller hurtigtvirkende insulin. Der skal gå 2-4 timer mellem indgift af supplerende subcutan insulin. Insulin givet i.v. må gentages x 1/time. Bemærk: 10% glukose kræver PVK i stor vene |
Aktuelle BS | Supplerende behandling | Efterfølgende intervention |
< 5 mmol/l | 1000 ml glukose 5 % iv. (indløbshastighed 100 ml/time). Sidedrop - Ingen insulin tilsat denne infusion. Ved BS < 3,5 mmol/l gives bolus 100 ml 10 % glukose iv. | BS måles hver halve time efter intervention. Fortsættes til BS er over 7 mmol/l |
11-12 mmol/l | Suppler GIK-drop med 4 IE, hurtigvirkende insulin sc. eller iv. | Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen. iv. insulin må gentages efter 1 time. |
12,1 – 16 mmol/l | Suppler GIK-drop med 6 IE hurtigtvirkende insulin sc. eller iv | Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen.
iv. insulin må gentages efter 1 time. Tjek for ketoner, se nedenfor. |
16,1 – 30 mmol/l | Suppler GIK-drop med 10 IE hurtigtvirkende insulin sc. eller iv. | Kontakt medicinsk bagvagt og tjek for ketoner. Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen. iv. insulin må gentages efter 1 time. |
Skema 3
Insulin Sliding Scale |
P-glukose (mmol/l) | Insulin sc. |
< 12 | ingen |
≥ 12 og < 16 | 4 IE |
≥16 og < 21 | 6 IE |
≥ 21 | 8 IE |
Skema 4
Oversigt over antidiabetika og insulin* |
Perorale antidiabetika Alle perorale antidiabetika pauseres som udgangspunkt på operationsdagen. Kan genoptages postoperativt. |
Biguanid | Metformin | Øget perifer insulinfølsomhed, nedsat glukoseudskillelse fra leveren, hæmmer glukoseabsorption fra tarmen. | 1. valg i medikamentel behandling af diabetes. Pauseres ved dehydratio og alvorlige infektionssygdomme. Kontraindikationer: akut nyresvigt, i.v. kontrast, tilstande med vævshypoxi, alkoholforgiftning. |
SGLT2-hæmmere | -gliflozin Forxiga® Jardiance® | Øget glukoseudskillelse i urin. For effekt kræves normal nyrefunktion. | Undgå til ældre > 85 år, stærkt nedsat nyre- eller leverfunktion, type 1 DM. Pauseres ved dehydratio og komplicerede urinvejsinfektioner. |
DPP-4 hæmmere | -gliptin Trajenta® Januvia® | Øget insulinsekretion, nedsat glukoseudskillelse fra leveren. | Undgå ved pankreatit. |
Sulfonylurea | Amaryl® Glimepirid® | Øget insulinsekretion | OBS! Risiko for hypoglykæmi! Undgå hos ældre, personer med faldrisiko og ved alkoholmisbrug. |
Glitazoner | Actos® | Øget insulinfølsomhed | Bruges sjældent. Kontraindikation: lever- eller hjerteinsufficiens |
S.c. injektionsbehandling |
GLP-1 analoger | Exenatid (Byetta®) Liraglutid (Victoza®) Trulicity® | Øget insulinsekretion, nedsat glukoseudskillelse fra leveren. | Undgå ved pankreatit. |
Insulin |
Hurtigtvirkende | Actrapid®, Insuman Rapid®, Humulin Regular®, Novorapid®, Humalog® og Apidra®. | Præparaterne kan anvendes i ækvivalente doser. |
Intermediært virkende | Humulin®, Insulatard® |
Langtidsvirkende | Lantus®, Levemir® |
* For uddybende information henvises til pro.medicin.dk samt nedenstående PRI antidiabetika oversigt: https://pri.rn.dk/Sider/6859.aspx |
1.2 Ætiologi
Fasteperioden i tilknytning til operative indgreb inducerer en katabolsk tilstand. Som følge heraf opstår metabolisk stress med stigning i sekretionen af katabole hormoner og hæmning af de anabole hormoner specielt insulin. Dette kan føre til hyperglykæmi.
Tilstande som yderligere øger behovet for insulin omfatter bl.a.:
2 Mål præ-, peri- og postoperativt
1. BS 7-11 mmol/l per- og postoperativt - særligt fokus på at undgå hypoglykæmi!
2. Ingen ketonuri eller ketoacidose.
3. Undgå svær hyperglykæmi (>14 mmol/l)
4. Undgå dehydrering og elektrolytforstyrrelser
2.1 Præoperativt
Generelt
Fasteblodsukker på OP-dagen, typisk når patienten ankommer
Ved mistanke/tegn på elektrolyt-derangering: uopsættelige væsketal
Ikke-insulinkrævende diabetes
• Mindre indgreb: Vanlig antidiabetisk behandling pauseres for operationsdagen. GIK-drop er ikke relevant. Patienten faster fra midnat.
• Større indgreb og/eller længerevarende faste > 12 timer: behandles som insulinkrævende diabetes, dvs. med GIK-drop efter 12 timers faste.
Insulinkrævende diabetes (både type 1 og 2):
• Kl. 7 på OP-dagen (eller hurtigst muligt efter ankomst) opsættes GIK-drop.
• Patienter med velfungerende insulinpumpe, skal ikke have opsat GIK-drop. I stedet skal pumpen køre uændret videre med basalrate, og der opsættes kl. 7, 1000 ml Glucose 5% til indløb med 100 ml/time.
Før operationsdagen |
Patienten planlægges så vidt muligt som nummer 1 på operationsprogrammet for at afkorte fasteperioden mest muligt. |
Kirurgisk ambulatorium:
• Sikre at der foreligger BMI, HbA1C (højest 1 mdr. gammelt) hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin.
• Vurdere behov for evt medicinsk tilsyn ved:
• Patienten informeres om at undlade vanlig antidiabetisk behandling på operationsdagen (dvs. insulin, anden injektionsbehandling og perorale antidiabetika) Insulinpumpebehandling skal fortsætte, se ovenfor.
• Fremadrettet ordination i medicnmodul med start på OP-dagen:
Anæstesitilsyn:
• Ordination af relevant præmedicin dokumenteres i journalen, inkl. GIK-drop til opstart på OP-dagen på stamafdelingen.
• Patienten informeres igen om at undlade vanlig antidiabetisk behandling på operationsdagen, jf. ovenstående.
2.2 På stamafdelingen på operationsdagen
Vanlig antidiabetisk behandling undlades, dvs. insulin, anden injektionsbehandling for diabetes og perorale antidiabetika.
Faste BS måles, når pt møder på afdelingen. Herefter måles BS x 1/time, indtil patienten kører til operation. BS dokumenteres. Præmedicin gives i henhold til anæstesiologisk ordination, inkl evt GIK-drop. Eventuel insulinpumpe afbrydes på OP-dagen ved opstart af GIK-drop.
Ved tidligere elektrolytderangering tages der nye blodprøver på operationsdagen. Kalium korrigeres i henhold til Skema 1. Ved uopsættelig kirurgi korrigeres væske-/ elektrolytforstyrrelserne og ketoacidosen peroperativt.
2.3 På operationsgangen (både elektive og akutte operationer) og i postoperativ fase
Der tilstræbes BS på 7-11 mmol/ml peroperativt
• BS måles minimum x 1/time.
• Ved BS < 5 og ≥ 11 mmol/l skal GIK-drop suppleres iht. Skema 2
• Hvis anæstesivarigheden overstiger 6 timer, eller patienten endnu ikke spiser 6 timer efter indgrebets afslutning, skal der tages nye væsketal mhp. opsætning af nyt GIK-drop efter aktuelle værdier.
Undersøgelser i de 2 første postoperative døgn for patienter, der fortsat er indlagt, inkluderer som minimum:
• BS x 5/døgn (inden måltider + kl. 23 og kl. 03)
• P-kalium, natrium og kreatinin x 1 /døgn
• Måling af ketonstoffer i blod og urin x 1 /døgn
Har patienten fået GIK-drop, fortsættes dette indtil patienten kan spise og drikke. I forbindelse med første måltid genoptages vanlig antidiabetisk behandling. Nogle patienter kan have behov for supplerende hurtigtvirkende insulin sc. (Skema 3). Blodsukker måles herefter hver 3-4 time indtil næste dag.
Særlige patientkategorier
a) Diabetiske dialysepatienter på væskerestriktion. Kontakt nefrologisk bagvagt, Aalborg Universitetshospital.
b) Svært overvægtige (BMI over 35), patienter med insulinbehov på > 100 IE/døgn, patienter med sepsis eller patienter i fast steroidbehandling. Disse patienter kræver øget mængde insulin/time grundet relativ insulinresistens. Kontakt endokrinologisk vagthavende i dag tid (tlf. 50 99 91 62 eller medicinsk bagvagt efter kl. 15 (tlf. 97 64 07 69) for behandlingsplan.
