Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Diabetes og kirurgi – RHN – Hjørring og Frederikshavn

1 Baggrund

1.1 Definition af begreber

BS

Blodsukker

Faste-BS

BS målt efter 6 timers faste

GIK-drop

Glukose-Insulin-Kalium-drop – i henhold til Skema 3

Glukose 5%

Glukose 5 mg/ml

Glukose 10 %

Glukose 100 mg/ml

KnaG

Kalium-natrium-glukose® - indeholder: kalium (20 mmol/l), natrium (40 mmol/l), glukose 50 mg/ml (5%)

Urin-ketoner

Urin-stix eller laboratoriemåling af ketonniveau i urin

Blod-ketoner

Rekvireres som P-3-hydroxybutyrat

Ketoacidose

  • • Blodketoner ≥ 3 mmol/l urin-ketoner ≥ +++ og

  • • HCO3/total CO2 (pH ofte < 7,30) og

  • • hyperglykæmi

 

 

Skema 1

GIK-drop

Opsættes hos diabetespatienter, som faster til operation, eller ikke kan spise af anden årsag, og derfor ikke har fået deres sædvanlige insulin eller perorale antidiabetika

Insulinpumpe: Der opsættes ikke GIK-drop, pumpen indstilles til basal rate og der opsættes 1000 ml Glucose 5 %, 100 ml/time.

Procedure

GIK-drop blandes (se nedenstående opskrift) og opsættes

Infusionshastighed 100 ml/time

Droppet skiftes mindst hver 12.time

S-kalium måles en gang i døgnet

BS måles mindst hver 3. time

Opskrift

1 liter isoton glukose 5% tilsættes Novorapid og Kaliumklorid efter nedenstående skema. Novorapid tilsættes afhængig af sidst målte BS.

Bemærk

Insulindosis er vejledende. Er patienten insulinresistent, tilsættes mere insulin, og er patienten meget insulinfølsom, nedsættes insulindosis.

 

BS < 10 mmol/liter

10 IE Novorapid

BS 10 – 25 mmol/liter

16 IE Novorapid

BS 15 – 20 mmol/liter

20 IE Novorapid

BS > 20 mmol/liter

10 IE Novorapid hver anden time indtil BS < 20, hvorefter GIK-droppet opsættes

Kaliumklorid tilsættes afhængig af sidst målte S-kalium, som højst er 24 timer gammelt.

Bemærk:

  • • Ved S-kalium < 4 mmol/liter gives i første drop kun glukose-insulin (GI-drop), S-kalium måleres herefter før næste drop opsættes efter ca. 10 timer

  • • Ved nyreinsufficiens (kreatinin < 200 ml/liter) gives kalium med forsigtighed (10-15 mmol), og kun ved s-kalium < 3,5 mmol/liter.

S-kalium < 3,0 mmol/liter

50 mmol kaliumklorid

S-kalium 3,0 – 3,5 mmol/liter

30 mmol kaliumklorid

S-kalium 3,5 – 4,5 mmol/liter

15 mmol kaliumklorid

 

 

Skema 2

Supplerende behandling med insulin/glukose

Ved BS < 5 eller > 11 suppleres med GIK-infusion med hhv. glukose eller hurtigtvirkende insulin. Der skal gå 2-4 timer mellem indgift af supplerende subcutan insulin. Insulin givet i.v. må gentages x 1/time.

 

Bemærk: 10% glukose kræver PVK i stor vene

 

Aktuelle BS

Supplerende behandling

Efterfølgende intervention

< 5 mmol/l

500 ml glukose 10 % iv. (indløbshastighed 25 ml/time).

Sidedrop - Ingen insulin tilsat denne infusion. Ved BS < 3,5 mmol/l gives bolus 100 ml 10 % glukose iv.

BS måles hver halve time efter intervention.

Fortsættes til BS er over 7 mmol/l

 

11-12 mmol/l

Suppler GIK-drop med 4 IE, hurtigvirkende

insulin sc. eller iv.

Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen.

iv. insulin må gentages efter 1 time.

12,1 – 16 mmol/l

Suppler GIK-drop med 6 IE

hurtigtvirkende insulin sc. eller iv

Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen.
iv. insulin må gentages efter 1 time. Tjek for ketoner, se nedenfor.

16,1 – 30 mmol/l

Suppler GIK-drop med 10 IE hurtigtvirkende insulin sc. eller iv.

Kontakt medicinsk bagvagt og tjek for ketoner.

Vent 2 timer før der evt. gives sc. insulin igen. iv. insulin må gentages efter 1 time.

> 20 mmol/l

 

 

 

Skema 3

Insulin Sliding Scale

P-glukose (mmol/l)

Insulin sc.

< 12

ingen

≥ 12 og < 16

4 IE

≥16 og < 21

6 IE

≥ 21

8 IE

 

 

Skema 4

Oversigt over antidiabetika og insulin*

Perorale antidiabetika

Biguanid

Metformin

Øget perifer insulinfølsomhed, nedsat glukoseudskillelse fra leveren, hæmmer glukoseabsorption fra tarmen.

1. valg i medikamentel behandling af diabetes.

Pauseres inden kirurgi samt ved dehydratio og alvorlige infektionssygdomme. Kontraindikationer: akut nyresvigt, i.v. kontrast, tilstande med vævshypoxi, alkoholforgiftning.

SGLT2-hæmmere

-gliflozin

Forxiga®

Jardiance®

Øget glukoseudskillelse i urin. For effekt kræves normal nyrefunktion.

Undgå til ældre > 85 år, stærkt nedsat nyre- eller leverfunktion, type 1 DM. Pauseres ved dehydratio og komplicerede urinvejsinfektioner.

DPP-4 hæmmere

-gliptin

Trajenta®

Januvia®

Øget insulinsekretion, nedsat glukoseudskillelse fra leveren.

Undgå ved pankreatit.

Sulfonylurea

Amaryl®

Glimepirid®

Øget insulinsekretion

OBS! Risiko for hypoglykæmi!

Undgå hos ældre, personer med faldrisiko og ved alkoholmisbrug.

Glitazoner

Actos®

 

Øget insulinfølsomhed

Bruges sjældent.

Kontraindikation: lever- eller hjerteinsufficiens

S.c. injektionsbehandling

GLP-1 analoger

Exenatid (Byetta®) Liraglutid (Victoza®)

Trulicity®

Øget insulinsekretion, nedsat glukoseudskillelse fra leveren.

Undgå ved pankreatit.

Insulin

Hurtigtvirkende

Actrapid®, Insuman Rapid®, Humulin Regular®, Novorapid®, Humalog® og Apidra®.

Præparaterne kan anvendes i ækvivalente doser.

Intermediært virkende

Humulin®, Insulatard®

 

Langtidsvirkende

Lantus®, Levemir®

* For uddybende information henvises til pro.medicin.dk samt nedenstående PRI antidiabetika oversigt: https://pri.rn.dk/Sider/6859.aspx

 

 

 

1.2 Ætiologi

Fasteperioden i tilknytning til operative indgreb inducerer en katabolsk tilstand. Som følge heraf opstår metabolisk stress med stigning i sekretionen af katabole hormoner og hæmning af de anabole hormoner specielt insulin. Dette kan føre til hyperglykæmi.

 

Tilstande som yderligere øger behovet for insulin omfatter bl.a.:

  • • Overvægt

  • • Systemisk inflammation herunder infektion

  • • Behandling med glukokortikoid

  • • Akut kirurgi

 

2 Mål præ-, peri- og postoperativt

  1. 1. BS 7-11 mmol/l per- og postoperativt - særligt fokus på at undgå hypoglykæmi!

  2. 2. Ingen ketonuri eller ketoacidose.

  3. 3. Undgå svær hyperglykæmi (>14 mmol/l)

  4. 4. Undgå dehydrering og elektrolytforstyrrelser

2.1 Præoperativt

Generelt

Fasteblodsukker på OP-dagen, typisk når patienten ankommer

Ved mistanke/tegn på elektrolyt-derangering: uopsættelige væsketal

 

Ikke-insulinkrævende diabetes

  • • Mindre indgreb: Vanlig antidiabetisk behandling pauseres for operationsdagen. GIK-drop er ikke relevant. Patienten faster fra midnat.

  • • Større indgreb og/eller længerevarende faste > 12 timer: behandles som insulinkrævende diabetes, dvs. med GIK-drop efter 12 timers faste.

 

Insulinkrævende diabetes (både type 1 og 2):

  • • Kl. 7 på OP-dagen (eller hurtigst muligt efter ankomst) opsættes GIK-drop.

  • • Patienter med velfungerende insulinpumpe, skal ikke have opsat GIK-drop. I stedet skal pumpen køre uændret videre med basalrate, og der opsættes kl. 7, 1000 ml Glucose 5% til indløb med 100 ml/time.

 

Før operationsdagen

Patienten planlægges så vidt muligt som nummer 1 på operationsprogrammet for at afkorte fasteperioden mest muligt.

 

Kirurgisk ambulatorium:

  • • Sikre at der foreligger BMI, HbA1C (højest 1 mdr. gammelt) hæmoglobin, natrium, kalium og kreatinin.

  • • Vurdere behov for evt medicinsk tilsyn ved:

      • • HbA1c > 75 mmol/l

      • • BMI > 35

      • • Døgndosis insulin > 100 IE

      • • Fast prednisolon > 7,5 mg dagligt

  • • Patienten informeres om at undlade vanlig antidiabetisk behandling på operationsdagen (dvs. insulin, anden injektionsbehandling og perorale antidiabetika) Insulinpumpebehandling skal fortsætte, se ovenfor.

  • • Fremadrettet ordination i Columna med start på OP-dagen:

      • • Pause vanlig antidiabetisk behandling på OP dagen

      • • Ordination af insulin efter Skema 3

 

Anæstesitilsyn:

  • • Ordination af relevant præmedicin dokumenteres i journalen, inkl. GIK-drop til opstart på OP-dagen på stamafdelingen.

  • • Patienten informeres igen om at undlade vanlig antidiabetisk behandling på operationsdagen, jf. ovenstående.

 

2.2 På stamafdelingen på operationsdagen

Vanlig antidiabetisk behandling undlades, dvs. insulin, anden injektionsbehandling for diabetes og perorale antidiabetika.

Faste BS måles, når pt møder på afdelingen. Herefter måles BS x 1/time, indtil patienten kører til operation. BS dokumenteres. Præmedicin gives i henhold til anæstesiologisk ordination, inkl evt GIK-drop. Eventuel insulinpumpe afbrydes på OP-dagen ved opstart af GIK-drop.

 

Ved tidligere elektrolytderangering tages der nye blodprøver på operationsdagen. Kalium korrigeres i henhold til Skema 1. Ved uopsættelig kirurgi korrigeres væske-/ elektrolytforstyrrelserne og ketoacidosen peroperativt.

 

  • • Ved BS <5 mmol/l gives supplerende glukose i GIK-drop iht Skema 2

  • • Ved BS ≥ 11 mmol/l gives supplerende insulin i GIK-drop iht Skema 2. Der testes for ketonuri/blodketoner.

 

  • • Tilsyn ved Medicinsk bagvagt ved:

      • • BS ≥ 11 mmol/l og urin-ketoner ≥+++ og/eller blodketoner ≥ 3 mmol/l

      • • Hos alle med BS ≥ 20 mmol/l. (Risiko for ketoacidose eller hyperosmolær hyperglykæmi!)

 

2.3 På operationsgangen (både elektive og akutte operationer) og i postoperativ fase

Der tilstræbes BS på 7-11 mmol/ml peroperativt

  • • BS måles minimum x 1/time.

  • • Ved BS < 5 og ≥ 11 mmol/l skal GIK-drop suppleres iht. Skema 2

  • • Hvis anæstesivarigheden overstiger 6 timer, eller patienten endnu ikke spiser 6 timer efter indgrebets afslutning, skal der tages nye væsketal mhp. opsætning af nyt GIK-drop efter aktuelle værdier.

 

Undersøgelser i de 2 første postoperative døgn for patienter, der fortsat er indlagt, inkluderer som minimum:

  • • BS x 5/døgn (inden måltider + kl. 23 og kl. 03)

  • • P-kalium, natrium og kreatinin x 1 /døgn

  • • Måling af ketonstoffer i blod og urin x 1 /døgn

 

Har patienten fået GIK-drop, fortsættes dette indtil patienten kan spise og drikke. I forbindelse med første måltid genoptages vanlig antidiabetisk behandling. Nogle patienter kan have behov for supplerende hurtigtvirkende insulin sc. (Skema 3). Blodsukker måles herefter hver 3-4 time indtil næste dag.

Særlige patientkategorier

  1. a) Diabetiske dialysepatienter på væskerestriktion. Kontakt nefrologisk bagvagt, Aalborg Universitetshospital.

  1. b) Svært overvægtige (BMI over 35), patienter med insulinbehov på > 100 IE/døgn, patienter med sepsis eller patienter i fast steroidbehandling. Disse patienter kræver øget mængde insulin/time grundet relativ insulinresistens. Kontakt endokrinologisk vagthavende i dag tid (tlf. 50 99 91 62 eller medicinsk bagvagt efter kl. 15 (tlf. 97 64 07 69) for behandlingsplan.