Beskrivelse

Initiativret og beslutningsgang

Behovet for nye PRI-dokumenter og revision af eksisterende PRI-dokumenter kan opstå og erkendes i alle dele af psykiatriorganisationen.

Når det vurderes, at der er behov for nyt PRI eller revision af et eksisterende dokument, sender den ansvarlige leder i enheden, hvor behovet erkendes, en mail til Psykiatriens centrale PRI-redaktør (Vibeke Stavad på vibeke.stavad@rn.dk) med beskrivelse af behovet.

Psykiatriens centrale PRI-redaktør vil herefter foretage følgende vurdering og handlinger under inddragelse af relevante ressourcepersoner i Psykiatrien:

• • Findes de omtalte forhold allerede beskrevet i et eksisterende dokument? Hvis ’ja’, orienteres henvenderen herom med henblik på stillingtagen til, om forholdene allerede er tilstrækkeligt beskrevne

• • Hvis der ikke findes et dokument, tages stilling til, om problemstillingen har så bred relevans, at der hensigtsmæssigt kan udarbejdes ét dokument med gyldighed for hele organisationen? Hvis ’nej’ orienteres den pågældende leder samt relevante klinikledelse med henblik på beslutning om eventuel udarbejdelse af lokalt PRI-dokument. Hvis ’ja’, sendes efterspørgslen videre til sekretæren for Psykiatriens Sundhedsfagligt Råd. Rådet træffer beslutning om eventuel udarbejdelse af et fælles PRI-dokument. Hvis der er tale om en problemstilling, som vurderes at have regional gyldighed på tværs af somatik og psykiatri, sender rådet en anmodning til Region Nordjyllands centrale PRI-redaktør.

Organisering og kompetence

Faglig ansvarlig

De fagligt ansvarlige står inde for, at dokumentet er i overensstemmelse med bedst tilgængelig evidens på området og følger anerkendte kriterier for god klinisk praksis (gælder for kliniske retningslinjer og instrukser). PRI skal samtidig udarbejdes med respekt for overliggende nationale og regionale retningslinjer og vejledninger, ligesom de fagligt ansvarlige også skal sikre, at PRI opfylder gældende lovgivning.

Hvis der er tale om et lokalt PRI, anføres pågældende ledende overlæge som ansvarlig i dokumentets ”egenskaber”. Hvis der er tale om PRI gældende for hele eller større dele af organisationen, anføres lægefaglig direktør som fagligt ansvarlig.

Udarbejdet af

De fagpersoner, som har stået for udarbejdelsen af det fælles regionale retningsgivende dokument, noteres som forfattere til dokumentet. Dette sker ved navns nævnelse af de enkelte medlemmer. Alle værdier hentes via Outlook.

Høring

Efter at en eller flere fagpersoner har færdigudarbejdet et forslag til et PRI-dokument, fremsendes dokumentet i høring I 14 dage til de relevante klinikker. Lokale PRI høres blandt relevante ledere og fagpersoner i klinikken, mens PRI med gyldighed for hele eller større dele af Psykiatrien sendes i høring via klinikledelserne, som træffer beslutning om, præcis hvem der inddrages i høringen. PRI vedrørende medicinsk behandling høres desuden indledningsvist i Psykiatriens Forum for Medicin.

PRI-redaktøren modtager høringssvar og fremsender disse til fagpersonerne, der har udarbejdet det pågældende dokument.

Fagpersonerne forholder sig til de indkomne høringssvar og reviderer eventuelt dokumentet. Hvis der er tale om større og indholdsmæssige ændringer, der væsentligt ændrer dokumentet, gennemføres en fornyet høring i 14 dage, som beskrevet ovenfor.

Godkendelse

Efter færdiggørelse af et PRI fremsender PRI-redaktøren dette til godkendelse hos de relevante personer.

Ledende overlæge godkender lokale PRI, mens PRI med gyldighed for hele eller større dele af organisationen godkendes formelt af lægefaglig direktør efter forudgående godkendelse i Sundhedsfagligt Råd. Godkendelse i rådet kan enten ske på baggrund af behandling på møde eller skriftligt via Teams eller mail.

PRI, som har betydelige organisatoriske eller økonomiske implikationer, skal desuden godkendes i Udvidet Psykiatriledelse (UPL) eller Tværgående Udvidet Psykiatriledelse (TUPL).

Alle nye PRI følger dette godkendelsesflow.

Væsentligt reviderede PRI gennemses og godkendes først at de fagpersoner, som har udarbejdet dokumentet. Derefter godkender relevante ledende læge.

PRI, som kun ændres redaktionelt, godkendes umiddelbart af relevante ledende overlæge.

Implementering

Det er ledelsen I Psykiatrien, som er ansvarlig for at dokumentet kendes og anvendes af alle relevante fagpersoner.

Revisionsansvarlig

Revisionsansvarlig for lokale PRI er de respektive ledende overlæger, mens revisionsansvaret for PRI med gyldighed for hele eller større dele af organisationen er placeret hos lægefaglig direktør. Revisionsbehov indmeldes til Psykiatriens centrale PRI-postkasse. PRI-redaktørerne i Psykiatrien og i klinikkerne har overblikket over hvilke PRI-dokumenter, som snarligt skal revideres. Lokal revision planlægges i samarbejde med de ledende overlæger, mens lægefaglig direktør er ansvarlig for revisionen af Psykiatriens fælles PRI.

Kvalitetsovervågning

Alle dokumenter gennemgås af den fagligt ansvarlige mindst hvert 3. år.

Ved ændringer i eksisterende dokumenter noteres i højre side af PRI-dokumentet, hvilke rettelser, der er foretaget. (for at lette gennemlæsning). Rettelser af ubetydelig karakter eks. stavefejl, tilretning af overskrift osv. Benævnes ’Redaktionelle ændringer’ for at lette godkenderens arbejde.

Alle ansatte er forpligtiget til at kontakte nærmeste leder, hvis et dokument ikke lever op til den gængse praksis.

Udarbejdelse, godkendelse og ajourføring af øvrige administrative principper og procedurer i Psykiatrien

Principper og procedurer, som ikke regulerer kliniske eller faglige forhold, formidles typisk ikke via PRI-systemet men i Psykiatriens Administrative Håndbog på Personalenet. Her findes også administrative instrukser og retningslinjer, som indtil 2020 var placeret i PRI-systemet. Psykiatriens Administrative Håndbog administreres af Psykiatrien. Hvis man ønsker tilføjelser til eller ændringer i den administrative håndbog, fremsendes ønsket til Psykiatriens ledelsessekretariat (psykledsekr@rn.dk), som sikrer behandling af ønsket. Hvis det vurderes nødvendigt, dagsordenssættes ønsket på psykiatriledelsesmøde. Herefter høres forslaget i relevante dele af organisationen. Høring varetages af ledelsessekretariatet.

Høringen i klinikkernes gennemføres via klinikledelserne. Psykiatriledelsen godkender herefter nye og substantielt ændrede administrative principper og procedurer. Staben uploader det godkendte dokument til Psykiatriens Administrative Håndbog.

Informationer på Personalenet vedr. HR og ansættelse mv. findes i Personalehåndbogen, mens Arbejdsmiljøhåndbogen, rummer information om arbejdsmiljø. Disse håndbøger administreres af Fællesadministrationen (Regionshuset). Ønsker om tilføjelser og justeringer formidles til de kontaktpersoner, som er anført på Personalenet.

Formål

At sikre at Psykiatriens dokumenter er tilgængelige, opdaterede og godkendte af relevante personer, at dokumenterne entydig kan identificeres, og at udgåede dokumenter kan genfindes i arkiveringsperioden.

Referencer

Krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter i sygehusvæsenet i Region Nordjylland