Fordele ved kontinuerlig infusion

1. 1. Giver den teoretisk mest effektive plasmakoncentrationsprofil af tidsafhængige antibiotika, hvor der nær 100% af tiden er effektive plasmakoncentrationer af antibiotika.

2. 2. Minimerer arbejdsbyrden sammenlignet med intermitterende infusioner

3. 3. Minimerer indgriben i patientens daglige aktiviteter

4. 4. Kan anvendes til hjemmebehandling af patienter

Valg af pumpe

Kontinuerlig infusion kan administreres via forskellige typer af pumper:

1. 1. Elastomerisk pumpe til éngangsbrug

2. 2. Elektronisk CADD (Continous ambulatory delivery device)-pumpe

Elastomeriske pumper

Elastisk ballon der infunderer dosis jævnt over tid. Kan forberedes umiddelbart ved opblanding og påfyldning i medicinrum. Af hensyn til de sanitære forhold kan indholdet i elastomeriske pumper maksimalt anvendes 24 timer efter opblanding. Ved apoteksfremstillede elastomeriske pumper gælder holdbarhed specificeret af sygehusapoteket. Elastomeriske pumper findes til døgninfusion i to størrelser med fastsat infusionshastighed: 120mL, 5mL/time og 240mL, 10mL/time.

CADD-pumpe

Batteridrevet bærbar pumpe. Anvendes sammen med færdigblandet antibiotika produceret af sygehusapoteket. De færdigblandede antibiotika har holdbarhed på flere døgn, ved korrekt opbevaring. Infusionshastigheden kan indstilles præcist elektronisk og justeres løbende ved behov. Pumpen kan også indstilles til at give infusioner intermitterende, men for antibiotika anbefales altid kontinuerlig infusion.

Forudsætninger for kontinuerlig infusion

Før påsætning af pumpe skal følgende forudsætninger være opfyldt:

1. 1. Patienten skal have aktive koncentrationer af antibiotika i plasma før start af kontinuerlig infusion.

   1. a. Hvis patienten ikke allerede er i behandling via intermitterende infusion, skal der gives en loadingdosis (sv.t. den dosis man normalt ville give først) før tilslutning af pumpe.

   2. b. Hvis patienten allerede er i behandling med intermitterende infusion, påsættes pumpen umiddelbart efter en dosis.

2. 2. Der skal være en stabil dedikeret intravenøs adgang. Dette vil oftest betyde central adgang via PICC-line (>30 dages behandling) eller perifer adgang via Midline (<30 dages behandling) - begge anlægges via anæstesien, se lokale instrukser. Umiddelbar start af kontinuerlig infusion kan dog godt foregå via normal perifer adgang – Bemærk, behov for yderligere intravenøs adgang ved øvrig behandling/væske.

Dosering

Kontinuerlig infusion leder som udgangspunkt til højere effektiv plasmakoncentration af antibiotika.

• • Dosering af vancomycin sker efter separat instruks

• • For piperacillin/tazobactam dækker 12/1,5g som kontinuerlig infusion, for alle praktiske formål, både S og I kategorien hos den stabiliserede patient og er således oftest ækvipotent med intermitterende 4g/0,5g x 4 (se referencer).

• • Kontinuerlig infusion med16g/2g per døgn er kun indiceret ved kritisk syge patienter eller markant øget udskillelse/fordelingsvolumen.

• • For andre antibiotika anvendes samme døgndosis som ved intermitterende infusion fx cloxacillin 2g x 4 = 8g/per døgn.

• • Da plasmakoncentrationerne har et højere niveau over tid ved kontinuerlig infusion, bør man være opmærksom på tegn til overdosering. For beta-lactam CNS påvirkning/krampeanfald og for vancomycin nyrepåvirkning. Overdosering med beta-lactam er associeret med øget dødelighed blandt intensivpatienter (se referencer).

• • Bemærk, Det Nationale Holdbarheds Laboratorium undersøger forekomst af nedbrydningsmetabolit i cloxacillin ved opbevaring 24 timer ved stuetemperatur. Indtil afklaring heraf kan cloxacillin ikke anvendes til kontinuerlig infusion.

Leveringsproblemer

Der kan i nogle situationer opstå problemer med levering af nye doser før udløb af aktuelle doser – fx cloxacillin (holdbarhed 3 døgn) over en weekend. I disse tilfælde kan anvendes forskellige praktiske løsninger:

• • ”Bridging” med per oralt alternativ i ligeværdig dosering indtil næste levering – fx dicloxacillin 1g. (cloxacillin) og amoxcillin 1 g. (ampicillin).

• • Hvis ikke der findes ligeværdigt per oralt alternativ, bør sidste dosis gives med vanlig infusionshastighed og evt. resterende lægemiddel infunderes umiddelbart før stop af behandling. Herefter bør ny infusion startes inden for vanligt interval ved intermitterende infusion (fx inden for 6 timer ved dosering x4 i døgnet). Bemærk, der skal gives loadingdosis før genoptagelse af behandling, da der ikke længere er aktive koncentrationer af antibiotika i plasma.

Ordination i medicinmodulet

Ordination af kontinuerlig infusion kan gøres automatisk via standardordinationer og standardordinationspakker. Ved særligt behov for specielle doseringer kan også laves manuelle ordinationer.

Standardordinationspakke og standardordinationer

1. 1. Ved oprettelse af ordination vælges fanebladet ”standardordinationer” eller ”standardordinationspakker”

2. 2. Der kan søges efter det ønskede antibiotikum. Alle ordinationer til kontinuerlig infusion er markeret med ”KONTINUERLIG”. Endvidere fremgår om ordinationen er til CADD-pumpe eller elastomerisk pumpe, ”ELASTO”.

3. 3. Særligt for vancomycin, hvor kontinuerlig infusion kræver beregning af dosis efter nyrefunktion, anbefales standardordinationspakke, da der kan laves automatisk beregning af dosis (se separat instruks)

Manuel ordination

1. 1. Der vælges antibiotika som vanligt og trykkes nej til standardordination – bemærk apotekets færdigblandede antibiotika til CADD-pumpe er markeret med CADD og til elastomerisk pumpe med ELASTO.

2. 2. Ordinationstype ændres til kontinuerlig og der indsættes den ønskede indløbshastighed. (se nedenstående tabel)

Infusionshastigheder – til manuel ordination

* cloxacillin kan aktuelt ikke anvendes til kontinuerlig infusion.

Referencer

1. 1. Craig, WA1, and S. C. Ebert. "Continuous infusion of beta-lactam antibiotics." Antimicrobial Agents and Chemotherapy 36.12 (1992): 2577-2583.

2. 2. Craig, William A. "Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: rationale for antibacterial dosing of mice and men." Clinical infectious diseases 26.1 (1998): 1-10.

3. 3. Burgess, David S., and Travis Waldrep. "Pharmacokinetics and pharmacodynamics of piperacillin/tazobactam when administered by continuous infusion and intermittent dosing." Clinical therapeutics 24.7 (2002): 1090-1104.

4. 4. Öbrink-Hansen, Kristina, et al. "Piperacillin/tazobactam continuous infusion at 12G/1.5 G per day in CF patients results in target plasma-concentrations." Journal of Cystic Fibrosis 15.2 (2016): e13-e14.

5. 5. Bue, Mats, et al. "Population pharmacokinetics of piperacillin in plasma and subcutaneous tissue in patients on continuous renal replacement therapy." International Journal of Infectious Diseases 92 (2020): 133-140.

6. 6. Öbrink-Hansen, Kristina, et al. "Population pharmacokinetics of piperacillin in the early phase of septic shock: does standard dosing result in therapeutic plasma concentrations?" Antimicrobial Agents and Chemotherapy 59.11 (2015): 7018-7026.

7. 7. Neuville, Mathilde, et al. "Systematic overdosing of oxa-and cloxacillin in severe infections treated in ICU: risk factors and side effects." Annals of intensive care 7.1 (2017): 1-9.

8. 8. Chiriac, Ute, et al. "Personalized piperacillin dosing for the critically ill: A retrospective analysis of clinical experience with dosing software and therapeutic drug monitoring to optimize antimicrobial dosing." Antibiotics 10.6 (2021): 667.

9. 9. Richter, Daniel C., et al. "Therapeutic drug monitoring-guided continuous infusion of piperacillin/tazobactam significantly improves pharmacokinetic target attainment in critically ill patients: a retrospective analysis of four years of clinical experience." Infection 47.6 (2019): 1001-1011.