Perioperativ patientbehandling, Aalborg UH, Thisted

Indhold

Beskrivelse

Patienterne, der opereres enten på Dagkirurgi eller på Central Operationsgang er fulgt af personalet fra Perioperativ Enhed. Alle patienter bliver observeret postoperativt i opvågning/mobilisering, medmindre de får perifere nerveblokader.

Udgangspunktet for modtagelse af patienter i opvågningsafsnittene er følgende:

Patienten har netop gennemgået en (kirurgisk) procedure, hvor der er anvendt en eller anden form for anæstesi, sedation eller analgesi, samt hvor tæt observation i øvrigt er nødvendig efter proceduren. Oftest er det operations- og anæstesiafsnittene, som leverer patienter til opvågningsafsnittet, men også patienter fra andre afsnit kan modtages til observation efter aftale. Patienter kan også modtages til præoperativ optimering eller blokadeanlæggelse.

Patienten er ved overflytningen til opvågningsafsnittet vågen eller kan vækkes. Patienten har stabil vejrtrækning og kredsløb på given behandling.

Patienten er smertestillet NRS <5. Patienten er fri for svær kvalme.

Der er lagt en skriftlig behandlingsplan for det postoperative forløb. Det kan være i form af standardordinationer.

Klargøring af patient til anæstesi og operation:

Se særskilt instruks her.

Præmedicin

Patienterne skal fortsætte deres vanlige smertestillende medicin præoperativt, hvis de får fast eller PN smertestillende medicin i forvejen, og det kan suppleres med yderlige smertestillende medicin efter anæstesilægens ordination. Standard præmedicin er paracetamol (1 g) og ibuprofen (400 mg) som tablet, dog undtaget børn og øre-næse-hals patienter.

PONV-profylakse

Farmakologisk forebyggelse af postoperativ kvalme og opkastning bør baseres på en individuel

risikovurdering. Den bedste dokumentation af uafhængige risikofaktorer kommer fra et

systematisk review af 22 prospektive studier omfattende 95.000 patienter. Her fandtes flere

uafhængige faktorer med varierende betydning for PONV (se afsnittet om risikofaktorer). De

patientrelaterede risikofaktorer med undtagelse af alder men med forventet postoperativt

opioidbehov indgår i Apfelscore.

Tabel 1. Risikofaktorer i Apfel score

Risikofaktorerne i Apfelscore bør indgå i en simpel præoperativ basisvurdering af alle patienter.

Desuden bør den kliniske situation, herunder yderligere risikofaktorer (tabel 2), patientens

præferencer, bivirkninger og evt. allergi indgå i den endelige vurdering af behovet for

kvalmeprofylakse.

Tabel 2. Yderligere risikofaktorer

Forebyggelse af PONV

Strategien til reduktion af PONV skal baseres på en kombination af reduktion af

anæstesiologiske risikofaktorer, hvis muligt, samt farmakologisk profylakse.

Reduktion af anæstesirelaterede risikofaktorer

Total intravenøs anæstesi (TIVA) eller regional anæstesi mindsker risikoen i forhold til

inhalationsanæstesi. Smertebehandlingen bør planlægges med brug af så lidt postoperativt

opioid som muligt.

Farmakologisk profylakse

Tabel 3. Farmakologisk profylakse af postoperativ kvalme og opkastning

Den nye anbefaling er multimodal profylakse til patienter som kun har én eller to

risikofaktorer. Multimodal profylakse defineres som mindst 2 præparater. Hvis patienten har

flere end 2 risikofaktorer, anbefales profylakse med 3-4 præparater. Ændringen i anbefalingen

skyldes problemer med inadækvat profylakse med den gamle anbefaling og en øget mængde

sikkerhedsdata på præparaterne, som giver basis for mere udbredt brug.

Farmakologisk behandling af etableret PONV

Behandling af etableret PONV bør foregå med en stofgruppe, patienten ikke tidligere har fået i

det aktuelle forløb. Man kan godt gentage den profylaktiske behandling med samme stof, blot

først 4-6 timer efter at det er givet første gang.

Profylakse med Behandling af etableret PONV

Tabel 4. Farmakologisk behandling af etableret postoperativ kvalme og opkastning

Risikofaktorer Profylakse

Risikofaktorer

I det til dato største systematiske review omfattende 95.000 patienter fandtes flere

uafhængige faktorer af betydning for PONV (Tabel 5).

Tabel 5. Uafhængige risikofaktorer for PONV med odds ratio (Apfel et al 2012.)

Alder

Lav alder øger risikoen og høj alder beskytter mod PONV. Det er imidlertid ikke klart, hvor

gammel patienten skal være, før der er tale om en reel risikoreduktion.

Konsensus i gruppen blev, at alder under 50 år kan betragtes som en risikofaktor, eftersom

patienter over 50 år har betydeligt nedsat PONV risiko (OR < 0,52). Samtidig bliver 50 års

aldersgrænsen brugt til Post-Discharge Nausea and Vomiting (PDNV) scoren, og det var derfor

rationelt at indføre denne grænse.

Anæstesivarigheden

Denne risikofaktor var meget omdiskuteret i gruppen. Den eksisterende litteratur omhandler

primært inhalationsanæstesi, hvorfor resultaterne ikke kan ekstrapoleres til TIVA.

Desuden er varigheden af indgrebet stærkt korreleret til postoperativt opioidforbrug, der er en

veletableret risikofaktor for PONV. 2, 3.

Arbejdsgruppen valgte med denne baggrund ikke at inkludere anæstesivarighed som

risikofaktor.

Kirurgirelaterede faktorer

Selvom Apfel fandt statistisk signifikans for at tre typer indgreb var uafhængige risikofaktorer

for PONV er resultatet emne for diskussion. Heterogeniteten mellem studierne er høj og Apfel

beskriver også selv resultaterne som usikre.

Arbejdsgruppen valgte med denne baggrund ikke at inkludere arten af det kirurgiske indgreb

som risikofaktor.

Postoperativ plan

Alle patienter skal have en operationsdiagnose og postoperativ plan ved ankomst til opvågningsafsnittet. Denne kan fremgå af standardplanen ”Opvågningsforløb” i EPJ. Ordinationer som ønskes effektueret under opholdet i opvågningsafsnittet, skal fremgå af EPJ eller medgives skriftligt. Hvis ikke standardmonitorering og rammeordinationer dækker patientbehandlingen, skal dette fremgå - specielt:

• Udvidet smertebehandling
• Udvidet kvalmebehandling
• Medicinordination
• Evt. plan for anlagte katetre, sonder og dræn
• Evt. behov for særlig eller forlænget observation
• Evt. behov for særlig respiratorisk støtte
• Evt. yderligere undersøgelser (blodprøver/røntgenbilleder)
• Evt. væskeplan udover allerede ophængt væske
• Evt. indskrænkninger i patientens adfærd (mobilisering, fødeindtag osv.)
• Evt. behov for særlig fokus på psykiatriske patienter eller patienter kendt med angst, angstanfald.

Observation

Patienterne observeres i henhold til basisobservationer af patienter opvågningsafsnittet og desuden efter særskilt instruks for pågældende indgreb, når relevant, se PRI.

Derudover kan der i den postoperative behandlingsplan være defineret særlige observationer samt rammer, for hvorledes der skal reageres på disse.

Dagkirurgiske patienter skal ikke have EKG monitorering, medmindre de har ASA≥3 eller de har haft rytmeforstyrrelse under operation.

Ansvarsfordeling

Ansvaret for behandling og observation under opholdet i opvågningsafsnittet påhviler anæstesilægen (vagthavende/tilknyttede). Ved afvigende forløb kontaktes tilknyttet kirurg, som derefter er medansvarlig for det videre forløb og eventuelle tiltag.

Opererende kirurgs initialer og telefonnummer skal være noteret på anæstesiskemaet. Anæstesilægens initialer samt telefonnummer fremgår af anæstesiskemaet.

Information og samtykke

I Opvågningsafsnittet gælder de samme regler for information og samtykke som i resten af sundhedsvæsenet. Opholdet i opvågningsafsnittet betragtes som en del af anæstesiforløbet, og er derfor omfattet af det til anæstesien indhentede samtykke.

Hvis der startes ny eller væsentligt ændret behandling i opvågningsafsnittet, skal der indhentes og dokumenteres informeret samtykke på ny jævnfør vejledning herom (informeret samtykke til behandling).

Information til patient og pårørende

Patienten og pårørende inddrages i nødvendigt og muligt omfang i væsentlige beslutninger om behandlingen, samt ved information omkring forløbet, såfremt patienten ønsker det.

De fysiske rammer og et nyligt overstået anæstesiforløb gør dog at opvågningsafsnittet sjældent er et gunstigt sted at afholde vigtige samtaler med patient og pårørende. Disse bør om muligt foretages inden det kirurgiske indgreb, eller efter udskrivelse til stamafdelingen.

Religiøs, eksistentiel og kulturel støtte til patienter og evt. pårørende

Opvågningsafsnittets personale gør, hvad der er muligt for at forstå og respektere forskellige religiøse trosretninger samt de behov, dette må afstedkomme. Der bruges det materiale og den tolkebistand som stamafdelingerne kan frembringe. Se evt. særskilt vejledning:

Religiøs, eksistentiel og kulturel støtte til patienter og evt. pårørende.

Børn i opvågningsafsnittet

Børn modtages i opvågningsafsnittet på pladser, udstyret med apparatur og utensilier passende til barnets alder og størrelse. Der er altid en erfaren sygeplejerske tilknyttet observationen af børn.

Forældrene kan som udgangspunkt altid være til stede i Opvågningsafsnittet under barnets ophold.

Smertebehandling

Patienterne smertescores efter NRS/ VAS-skala 1-10.

Målet er en vågen patient med NRS ≤3 i hvile og NRS ≤5 ved hoste/bevægelse.

Postoperativ behandlingsplan angiver smertebehandlingen, herunder dosering og evt. infusionshastigheder mv.

Såfremt der er anlagt EDK eller andre smertekatetre/blokader, søges effekten heraf optimeret. Således kontaktes anæstesilægen omkring evt. dosisøgning eller bolus, ved utilstrækkelig smertedækning hos patienter med smertekatetre og blokader, inden der startes i.v. morfika.

Patienten observeres mindst 30 minutter efter indgift af opioider og 30 minutter efter epidural bolus.

Langt den overvejende del af de postoperative smerteproblemer drejer sig om nociceptive smerter. Vedrørende vurdering af smertekvaliteten henvises til Smerteguide.
Smertebehandling, udover rammeordinationen, ordineres af anæstesilæge. Bilag nr. 2 er vedhæftet om algoritmen af postoperativ smertebehandling.

Behandling og rammeordination

Den skriftlige postoperative plan (oftest afkrydsning af ”std. obs. og rammeord”.) danner grundlag for behandlingen i opvågningsafsnittet. Den postoperative plan går forud for nedenstående rammeordination. Hvis der ikke er ordineret anden specifik behandling, må opvågningssygeplejersken efter eget skøn behandle patienter over 15 år med følgende præparater på given indikation. Voksne patienter (inkl. børn over 12 år) der ikke er i fast PCM eller NSAID behandling og hvor der kun er givet en dosis paracetamol (1g) og/eller ibuprofen (400 mg) præoperativt, kan ved behov starte anden dosis PCM/NSAID efter overstået indgreb og ankomst til opvågningen med mindst 4-6 timer interval. Obs. dosis ved lav vægt.

Præparat/Styrke	Dosis	Indikation
Tbl. paracetamol 500 mg Inf. paracetamol 10 mg/ml	Tabl. 1 g x 4 per os inf. 1 g x 4 i.v.	Tablet paracetamol er basis smertebehandling til alle patienter, med mindre der er kontraindikationer. Paracetamol administreres som infusion, hvis tabletbehandling ikke er hensigtsmæssig. Paracetamol gives med mindst 4 timers interval.
Inj. morfin 5 mg/ml	Ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg: 1,25–2,5 mg Morfin i.v. p.n.	Morfin gives ved postoperative smerter. Der startes med lav dosering og øges ved behov. Kan gentages hvert 10. minut. Se det vedhæftede bilag nr. 1 angående doser hos opioidbrugere. Mål: NRS ≤3 i hvile, NRS ≤5 ved hoste/bevægelse. Hvor det er hensigtsmæssigt, kan tbl. morfin 5 – 10 mg anvendes.
Inj. morfin 5 mg/ml	Yngre patienter og vægt >60 kg: 2,5–7,5 mg i.v. p.n.
Inj. fentanyl 50 µg/ml	Ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg: 25–50 µg i.v. p.n.	Fentanyl gives ved kraftige postoperative smerter, når der er behov for hurtig effekt, eller som supplement/alternativ til morfinbehandling, når denne ikke har tilstrækkelig effekt. Der startes med lav dosering og øges ved behov. Kan gentages hvert femte min. Over 150 µg postoperativ samlet dosis skal konfereres med anæstesilæge. Mål: NRS ≤3 i hvile, NRS ≤5 ved hoste/bevægelse.
Inj. fentanyl 50 µg/ml	Yngre, friske patienter og vægt >60 kg: 50–100 µg i.v. p.n.
Inj. toradol 30 mg/ml	15-30 mg i.v. Reduceret dosis ved ældre/skrøbelige patienter eller vægt <60 kg	NSAID med overvejende analgetisk virkning. Anvendes til kortvarig behandling af moderate til svære, akutte postoperative smerter.
Inj. oxynorm 10mg/ml	2,5 – 10 mg i.v.	Gives kun til voksne, og kun til patientgrupper hvor anden medicin ikke har hjulpet. Konfereres med anæstesilæge. Hvor tbl. Oxynorm er en del af det postoperative smerteregime, eller pt. er allergisk over for morfin, kan det anvendes iht. de postoperative ordinationer uden at konferere med anæstesilægen.
Inj. Ondansetron 2 mg/ml	4 mg i.v. til profylakse 1 mg i.v. ved etableret PONV
Inj. droperidol 2,5 mg/ml	0,25 mg i.v. både til profylakse og ved etableret PONV
Inj. primperan 10 mg/ml	10 mg i.v. p.n.	Gives som supplement, hvis der er mistanke om kvalme og opkast pga. langsom ventrikeltømning. Er første valg medicin efter kejsersnit.
Inj. clemastin 1 mg i.v.	Inj. 1 mg	Virker ved transportsyge og formodentlig ved PONV, kan bruges som tillæg til anden behandling. Virker sederende.
Inj. pethidin 10 mg/ml	10-20 mg i.v. Gives kun en gang.	Gives ved shivering.
Inj. atropin 1 mg/ml	0,5-1,0 mg i.v. x 1	Gives ved bradykardi. Pt. skal konfereres med anæstesilægen.
Inj. efedrin 50 mg/ml	5-10 mg i.v. (døgndosis 150 mg)	Gives ved lavt blodtryk. Pt. skal konfereres med anæstesilægen.
Inj. metaoxedrin 1 mg/ml	0,1-0,2 mg i.v. (døgndosis 2 mg) eller kontinuerlig infusion	Gives ved lavt blodtryk. Pt. skal konfereres med anæstesilægen. Blandingsvejledning findes her til kontinuerlig infusion.

Morfin er et opioid med anslagstid på 10-15 minutter og med fuld effekt efter 30 minutter (i.v. indgift). Maksimal effekt af tablet Morfin indtræder efter 60-90 minutter. Virkningsvarigheden af morfin er ca. fire timer. Morfin anvendes ved postoperative smerter.

Morfin giver respirationsdepression og blodtryksfald. Morfins nedbrydningsprodukter akkumuleres hos nyreinsufficiente og dialysepatienter, hvorfor morfin bør undgås til disse patientgrupper.

Fentanyl er et syntetisk opioid med kort anslagstid 2-3 minutter. Virkningsvarigheden efter en enkeltdosis er ca. 20-30 minutter. Virkningsvarigheden øges gradvist til flere timer efter gentagne doseringer.

Fentanyl påvirker vejrtrækningen som morfin, men giver kun beskeden påvirkning af patientens kredsløb. Fentanyl kan anvendes til nyreinsufficiente patienter (også dialysepatienter).

Fentanyl anvendes især ved kraftige postoperative smerter, hvor hurtig effekt ønskes. Fentanyl kan også bruges som supplement eller alternativ til morfinbehandling, når denne er utilstrækkelig.

Standardsmertebehandling børn

Morfin (> 2 år):

(p.n. + x 4 v. fast behov)

Vægt Kg	Morfin Intravenøst 0,025-0,03mg/kg p.n.
15	0,4
20	0,6
25	0,7
30	0,9
35	1,0
40	1,2
50	1,5
60	2,0

Fentanyl:

0,5 – 1 mikrogram/kg i.v. p.n.

Morfika til børn gives optimalt i.v., der startes med lav dosis, som derefter kan gentages når virkningen er iagttaget (10 minutter).

Paracetamol (PCM) (>2 år):

Paracetamol hos børn > 2 år	Peroralt	Per rectum
Loading dose:	25 mg/kg	40 mg/kg
Vedligehold (max 90 mg/kg/d):	15 mg/kg x 4	20 mg/kg x 4

Intravenøst: Gives som i.v. infusion over 15 min. med mindst 4 timers interval.

< 10 kg: 7,5 mg/kg legemsvægt i.v. efter behov højst 4 gange dgl.

10-50 kg: 15 mg/kg legemsvægt i.v. efter behov højst 4 gange dgl

> 50 kg: 1 g i.v. efter behov højst 4 gange dgl.

(Ved risikofaktorer for levertoksicitet dog højst 3 gange dgl.).

NSAID (> 7 år, eller efter lægeordination):

Ketorolac (Toradol) 30mg/ml 0,5 mg/kg i.v. / 6. time

Ibuprofen (tabl. 200 mg, 400 mg, Nurofen or. opl.20 mg/ml)30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser

Kvalmebehandling til børn

Risikoen for PONV hos børn 3-15 år angives mellem 33% og 82% eller dobbelt så høj som hos

voksne. Risikofaktorer fremgår af Tabel 1.

Tabel 1. Risikofaktorer for PONV hos børn

Tabel 2. Risiko for POV

Forebyggelse og behandling af PONV hos børn

Principperne er som hos voksne, dvs. reduktion af baselinerisiko (Tabel 3) og farmakologisk

profylakse og behandling. Kombination af stoffer fra forskellige grupper er bedre end

monoterapi. Ved behandling anvendes stof fra ny gruppe.

Tabel 3. Antiemetisk strategi under generel anæstesi

NNT Dosis (mg/kg) Administrationstidspunkt

Tabel 4. Dosering til profylakse og behandling af PONV og POV hos børn

Anbefaling

Børn < 3 år har sjældent brug for profylakse. For børn ≥ 3 kan nedenstående anbefales:

Tabel 5. Antiemetisk profylakse

Behandling

Anvend stof fra anden stofgruppe (Tabel 4). Cyclizin er ikke anbefalet til børn. 99 Det kan

forsøges til børn ≥6 år ved svær POV/PONV med utilstrækkelig effekt af ondansetron,

dexamethason og droperidol.

Behandling af anafylaksi perioperativt

Se særskilt instruks om anafylaksi hos børn og voksne her: Anafylaksi hos børn og voksne

Andre tilstande/ hjerte-kredsløbsaktive farmaka

Ved pludselig bradykardi/ blodtryksfald/ påvirket almentilstand kan gives

Atropin0,015 – 0,02 mg/kg i.v.

Efedrin0,05- 0,1 mg/kg i.v.

(Bradykardi ved puls under: 1. dag 100, 6 mdr. 115, 1-3 år 100, 3-8 år 70, 8-12 år 65)

Anæstesilæge tilkaldes altid (evt. tlf. konf.)

Rammeordinationer til gravide

Undgå unødig behandling og overvej altid virkning kontra risiko. Ved behov følges nedenstående.

Smertebehandling:

Ved smerter må i hele graviditeten gives paracetamol som ovenfor anført.

Inj. morfin 2,5 – 10 mg pn.

inj. fentanyl 25 – 100 mikrogram pn.

Obs. inj. Toradol er i hele graviditeten kontraindiceret, må ikke gives.

Kvalmebehandling

Inj. primperan kan anvendes og er førstevalg

Ceterizin kan anvendes

Ondansetron kan anvendes efter læge ordination

Amning

Ammende mødre kan normalt fortsætte med at amme, uden at malke ud, efter anæstesi (bør være aftalt ved prætilsyn). Postoperativt kan fentanyl, toradol, paracetamol anvendes. Morfin kun med forsigtighed pga den protraherede virkning.

Ved kvalme er primperan førstevalg, ondansetron kan anvendes.

Dosering bør altid være forsigtig.

Postoperativ urinretention

Patientens urinproduktion og grad af blærefyldning vurderes som en del af modtagelsen i Opvågningsafsnittet. Se særskilt instruks om ”Postoperativ urinretention”.

Udskrivning fra opvågningsafsnittet

Patienter der opfylder følgende kriterier kan udskrives fra opvågningsafsnittet af sygeplejerske:

• Patienter > 14 år
• ASA < 3 eller ASA ≤ 3, hvis patienten har opnået sin habituelle tilstand
• Ukompliceret kirurgisk indgreb/behandling eller diagnostisk procedure
• Ukompliceret anæstesiologisk og observationsforløb
• Blodtab < 500 ml
• Alle delscores ≤ 1 og en summeret score ≤ 4
• Ved patienter med epidural - eller anden form for smertekateter skal der foreligge

plan for smertebehandling ordineret af læge.

Scoringssystem:

Udskrivelse af sygeplejerske: Alle delscores ≤ 1 og en summeret score ≤ 4 (se

punkter ovenfor)

En Numerisk rangskala 0-10 kan også anvendes:

Udtalte : NRS ≥ 7

Moderate: 3 < NRS < 7

Lette : 0 < NRS ≤ 3

Ingen : NRS = 0

Udskrivningskriterier efter standardplanen ”Opvågningsforløb” i EPJ følges og udfyldes.

For patienter, der udskrives af sygeplejerske, vurderes behovet for ledsagelse til sengeafdelingen af udskrivende sygeplejerske.

Patienter, der ikke kan udskrives efter ovenstående kriterier, udskrives fra opvågningsafsnittet af anæstesilæge.

Det dokumenteres på skemaet, hvem der har udskrevet patienten, og hvorvidt der skal ledsages til afdelingen.

For alle patienter, der udskrives fra opvågningsafsnittet, medfølger den postoperative plan og tilhørende ordinationer. Planen videregives til personalet på sengeafdelingen og anvendes resten af døgnet, indtil behandling er ordineret af stamafdelingens læge og medicinordinationer er foretaget i elektronisk medicinmodul.

Ovennævnte ”rammeordination” følger med patienten på sengeafdelingen og gælder, indtil anden behandling er ordineret af stamafdelingens læge i elektronisk medicinmodul.

Der gives rapport om patient og forløb til sengeafdelingens modtagende sygeplejerske, enten ansigt til ansigt eller over telefon, om det perioperative forløb indtil nu, samt videre behandlingsplan m.m.

Se særskilt vejledning: Information ved overflytning mellem afsnit og sygehuse.

Akutte patienter i opvågningsafsnittet

Lejlighedsvist modtages akutte patienter i opvågningsafsnittet. Det kan dreje sig om akut påvirkede patienter, som flyttes direkte fra stamafdelingen eller Skade-modtagelsen til opvågningsafsnittet, typisk med henblik på præoperativ optimering og observation.

Akutte patienter modtages/følges af anæstesilæge, som er ansvarlig for behandlingen samt en opvågningssygeplejerske. Stamafdelingens vagthavende bagvagt/speciallæge tilkaldes med henblik på en umiddelbar behandlingsplan.

Definition af begreber

Vejledningen gælder for alle patienter, som observeres i opvågning/mobilisering i Thisted.

Formål

• At sikre patienten et tilfredsstillende forløb i opvågningsafsnittet
• At patienters postoperative forløb sikres gennem en fastlagt postoperativ plan
• At sikre koordinering i det postoperative patientforløb
• At sikre overholdelse af kriterier for patientens behandling og observation
• At fastlægge ansvarsfordelingen
• At sikre ensartede kriterier for overflytning/transport til sengeenhed