Vågen fiberoptisk intubation af voksne på H-anæstesi
Indikation
Tidligere erkendt, eller forventet vanskelig intubation (SARI score ≥ 3)
Kontraindikation
Ingen. En urolig patient skal om nødvendigt sederes dybere til proceduren.
Pågående blødning fra øvre eller nedre luftveje kan vanskeliggøre proceduren, og her må retrograd intubation overvejes.
Patientinformation, informeret samtykke og dokumentation
Der skal anføres en indikation i patientjournalen eller på anæstesiskemaet. Samtykke til proceduren skal så vidt muligt opnås.
Selve proceduren dokumenteres på anæstesiskemaet.
Fremstilling
• Spiral- eller almindelig tube størrelse 5,5-6,5. Til nasal ofte 6,0. ”Slim” skop kan gå ned til 5,0. Højde og halslængde på patienten kan være vejledende.
• Fiberbronkoskop med tilhørende monitor. På H-anæstesi findes flere forskellige engangs-bronkoskoper. ”Slim” udgaver vælges ved snævre forhold.
• Mundspærre
• Xylocain® 2 % med spraystav
• Lidokain 4 %
• Metaoxedrin
• Robinul®
• Slange til sug
• Videolaryngoskop til plan B.
Monitorering
EKG, BT, SpO2. ET-CO2 til verificering af korrekt intubation.
Lejring
Siddende stilling. Anæstesilægen kan enten stå foran eller bagved patienten.
Udførelse
Forudsætningen for en vellykket procedure og patientkomfort er en god slimhindeanalgesi fra oropharynx til trachea, samt en passende sedation (Propofol 1-2mg/kg/h + Ultiva 0,1-0,2 mikrogram/kg/min, evt. tillæg af Ketamin)
Der anvendes ikke rutinemæssigt transtrakeal lokalbedøvelse på H-anæstesi, da en stor del af patienterne er i behandling for hoved/hals cancer. I stedet opnås slimhindeanalgesi vha. inhalation af Lidokain via system 22 (Lidokain 4 % 4 ml + Metaoxedrin 1 ml), eller fortløbende injektion (”spray as you go”) af Lidokain 4 % via skopets injektionskanal. Det er vigtigt, at patienten ikke oversederes, da teknikken fordrer bevaret spontan respiration og bevaret tonus i svælgmuskulatur. En anæstesisygeplejerske kan med fordel allokeres til at styre sedation og monitorering, mens en anden anæstesisygeplejerske assisterer lægen til den fiberoptiske intubation.
Spytsekretion kan om ønsket nedsættes ved injektion af Robinul® 0,2 mg i.v.
Oral intubation anbefales, hvis indgrebet ikke kræver nasaltube, da førstnævnte er mindre traumatiserende (næseblødning, ubehag).
Trakealtuben sprayes indvendigt med Lidokain, og der kan med fordel smøres lidt gel på spidsen. Fiberskopet føres gennem tuben og indføres oralt gennem mundspærren, placeret mellem fortænderne. Skopet fremføres i midtlinjen til position i hypopharynx, hvorefter det vha. skopets optik nedføres i trakea. Ved dårligt overblik, kan der trækkes frem i patientens tunge eller mandibel. Tuben avanceres over skopet. Ved eventuel modstand svarende til larynxindgangen forsøges rotation af tuben. Kan tuben ikke passere ved et let tryk, startes forfra med en mindre tube eller spiraltube.
Nasalintubation (teknik)
Zymelin næsedråber som præmedicin. Næsekaviteten med bedst luftpassage vælges. Det er oftest nødvendigt at klippe et stykke på ca. 5 cm. af tuben proksimalt, for at have tilstrækkeligt ”frit” skop til at komme i trakea, FØR tuben avanceres gennem næsen. Dette for at undgå vanskelige oversigtsforhold ved pludselig næseblødning forårsaget af tuben. Der etableres slimhindeanalgesi med Xylocain® 2 % og spraystav. Fiberskopet indføres og avanceres forsigtigt (cave: blødning) til position i trakea. Herefter som ved oral intubation.
Når tuben er verificeret korrekt beliggende (inkl. kapnografi), induceres anæstesien til passende niveau.
Ekstubation
Skærpet opmærksomhed omkring, at gældende ekstubationskriterier er opfyldt.
Observation efter ekstubation
Slimhindeanalgesi er svundet efter cirka 1 time, hvorefter almindelige retningslinjer for drikke og føde er gældende.
Komplikationer
Hæshed, halssmerte og synkebesvær som efter konventionel intubation. Næseblødning ved nasal adgang.
Reference
Benumof JL. Airway Management. Mosby 1996.
Ovassapian A. Fiberoptic Endoscopy and the Difficult Airway. New York. Raven Press,1996.P.93http://www.das.uk.com
