Sectioprocedurer
Definition af begreber
Kejsersnit klassificeres som enten elektivt eller akut sectio caesaria. De akutte sectiones deles yderligere op i 3 hastegrader: grad 1, 2 eller 3 - afhængigt af fosterets og moderens tilstand.
Herunder beskrives overordnede forhold omkring de forskellige hastegrader, generel operationsteknik og tromboseprofylakse; mens melding og opgavefordeling for de akutte sectiones beskrives i detaljer i actioncards for hver hastegrad.
Beskrivelse
Elektivt sectio caesarea
Se særskilt instruks.
Akut sectio caesarea
Overordnet
- Den føtale tilstand/risiko skal altid afvejes mod den maternelle tilstand/risiko.
- Den foreliggende kliniske tilstand hos mor og foster skal vurderes løbende og ændringer kan indicere ændret tidsgrænse for forløsning.
- Obstetrisk bagvagt er ansvarlig for klassifikation af akut sectio.
- Obstetrisk bagvagt er som hovedregel teamleder i forbindelse med udøvelse af akut sectio, i et meget tæt samarbejde med anæstesilægen.
- Anæstesilægen er primært ansvarlig for moderen under operationen og i.v.adgang samt luftveje hos det nyfødte barn.
- Gælder både ved generel og regional anæstesi.
- Ved akut sectio tilkaldes altid pædiater mhp. vurdering og evt. resuscitering af det nyfødte barn.
Definition
Mor og/eller barn i overhængende livsfare.
Tidsgrænse
Sectio udføres hurtigst muligt uden unødigt at kompromittere moderens sikkerhed. Organisatorisk skal der være mulighed for fødsel af barnet inden for 15 minutter. Det kan tage længere tid, hvis hensynet til moderens sikkerhed tilsiger det.
Eksempler
Uterusruptur
Placentaløsning
Livstruende maternel blødning
Navlesnorsfremfald med afklemning
Akut opstået præterminal CTG
Definition
Mor eller barn i fare, men ikke i overhængende livsfare.
Tidsgrænse
Sectio udføres hurtigst muligt, idet alle vanlige procedurer overholdes.
Det tilstræbes at barnet er født indenfor 30 minutter.
Det er hensigtsmæssigt at fortsætte CTG monitorering under forberedelserne på OP.
Bemærk: Et grad 2 sectio kræver samme omhu og hurtighed som ved grad 1 sectio, da der er betydeligt flere procedurer der skal nås og dermed behov for omhyggelig koordination.
Eksempler
Asfyksitegn på CTG, Skalp-pH og/eller STAN
Navlesnorsfremfald med god pulsation i NS
Mislykket kop- eller tangforløsning
Definition
Ustabil situation, men ingen umiddelbar fare.
Tidsgrænse
Eksempler
Manglende progression
Begyndende fødsel og planlagt sectio
Svær præeclampsi; moderen stabiliseres før forløsning
IUGR med påvirket flow
Informeret samtykke forud for akut eller elektivt sectio
Forud for indgrebet gøres sikker patientidentifikation og sikres informeret samtykke.
Generelle risici (som må modificeres afhængigt af den akutte grad):
• Risiko for infektion i operationssår og livmoder, øget blødningsrisiko (sammenlignet med vaginal fødsel), øget risiko for skade på livmoder og nærliggende hulorganer som blære, tarm, store blodkar - risiko for re-operation.
• Risiko for komplikationer i kommende graviditeter og fødsler.
• Risiko for barnet, særligt i form af initielt vejrtrækningsbesvær (afhængigt af gestationsalderen).
Indikation
Tydeliggøre indikationen for kejsersnittet (malpræsentation, flerfold, barnet /mor er truet, det vurderes at barnet ikke har ressourcer til at fortsætte den vaginal fødsel, etc.,)
Elektivt
• Det tager længere tid at komme sig oven på et kejsersnit i forhold til en vaginal fødsel.
• Der er typisk flere smerter forbundet med kejsersnit i tiden efter, amningen kan tage længere tid om at komme igang.
• Rygsmarvsbedøvelsen, som anvendes i de fleste tilfælde, kan give en særlig kraftig form for hovedpine (postspinal hovedpine, der kræver særlig behandling).
Akut
Præoperativt
- Forud for indgrebet gøres sikker patientidentifikation og sikres informeret samtykke (kan eventuelt forskydes tidsmæssigt).
- Der rekvireres anæstesiologisk tilsyn:
- Hvis hårfjerning er nødvendig - klippes (ikke barberes).
- Lejet kippes mod venstre mindst 15 grader
- Huden desinficeres efter afdelingens principper. Ved grad 1 sectio kan udelades afspritning.
- Der anlægges KAD forud for sectio (Grad 1 undtaget).
- Ved elektivt sectio skal der laves operatørsamtale og sikres, at der er bestilt BAC-test og bestille anæstesiologisk tilsyn. Se instruks ”Elektivt sectio”.
Profylaktisk antibiotika
- Der gives Cefuroxim 1,5 gram umiddelbart før operationen indledes. (Obs dobbelt dosis ved prægravid BMI over 35)
- Ved grad 1 sectio kan man overveje at fortsætte med at give Cefuroxim 750 mg x 3 i 1 døgn.
- Hvis blødningen overstiger 1,5 l eller operationen varer mere end 3-4 timer skal ovenstående dosis gentages.
- Ved aktiv fødsel med vandafgang kan det overvejes at supplere med inf. Metronidazol 1 g i.v. efter barnets fødsel.
Procedure ved sectio
OBS for HIV-risiko – anvend dobbelthandsker
1. Tjek bedøvelsen ved nap i huden med kirurgisk pincet.
2. Lavt tværsnit i huden med skalpel ca. 3 fingersbredder over symfysens overkant, 15-17 cm langt. Man bør undgå abdominalfolden. Hvis der er en tidligere cicatrice kan incisionen lægges i samme niveau. Det gamle ar kan evt. excideres, efter aftale med patienten.
3. Subcutis incideres i midtlinjen med en ca. 3 cm lang incision. Subcutis skal ikke fridissekeres fra facien.
4. Fascien incideres bilateralt for linea alba. Den udvides digitalt ved træk i kraniokaudal retning eller med saks (idet saksen glider under subcutis uden at lædere kar og nerver). Fascien skal ikke fridisekkeres fra rectusmuskulaturen.
5. Rectus muskulaturen adskilles digitalt i midtlinjen.
6. Peritoneum parietale åbnes stumpt med fingrene.
Ved evt. intraperitoneale sammenvoksninger forsøges stump adgang så proksimalt som muligt for at undgå træk mellem nedre segment og blære.
7. Løsning af blæreperitoneum:
• Det uterine nedre segment og peritoneum viscerale identificeres.
• Det anbefales ikke rutinemæssigt at incidere peritoneum og skubbe blæren ned, men det kan være en fordel, hvis blæren hæfter over nedre segment, meget dybtstående hoved eller uoverskuelige forhold iøvrigt.
• Hvis der er adhærencer kan de dissekeres stumpt.
8. Incision af uterus:
• Uterus incideres overfladisk med skalpel, hvorefter der incideres stumpt. Dette gøres ca. 1 cm ovenfor omslagsfolden, hvor peritoneum er løst bundet.
• Ved akut sectio, hvor cervix er dilateret, lægges incisionen højere på uterus end ved elektivt sectio, dette for at undgå svære udrifter, der kan strække sig ned i vagina.
• Når incisionen er stor nok til digital dissektion gøres dette.
• Uterotomien udvides digitalt i kranio-kaudal retning.
9. Fødsel:
• Ledende forsterdel lukseres frem i uterotomien og barnet fødes ved fundustryk. Det er vigtigt, at der først laves fundustryk, når ledende fosterdel er velplaceret i uterotomien.
• Ved UK forløses ved samme håndgreb, som ved vaginal forløsning af UK.
• Ved tværleje er det vigtigt hurtigt at vurdere hvilken fosterdel, der kan trækkes frem mod uterotomien. Undgå at forsøge at forløse, hvis arm/skulder kommer frem. I så fald skubbes fosterdelen tilbage, og man forsøger i stedet at nedlede og fremtrække en fod.
10. Afnavling:
• Barnet afnavles efter 30-60 sek. og overdrages til jordemoder/pædiater.
• Hvis der skønnes behov for at anlægge navlevenekateter skal man efterlade min. 5 cm navlesnor (præterm fødsel, svær asfyxi eller anæmi).
• Barnet lægges så vidt muligt hud mod hud på moderens bryst med det samme.
11. Uterotonica:
• Ved behov for yderligere uterotonica kan der suppleres med intramyometriel oxytocin, men ikke over 10 IE og/eller Oxytocindrop 10 IE i 100 ml.
• Ved gemelli, polyhydramnios eller andre tilstande med øget risiko for atoni fortsættes post partum med 2 timers infusion af 10 IE Syntocinon i 100 ml NaCl som indløber med infusionspumpe over 2 timer.
12. Placenta fødes spontant, eller ved moderat træk i navlesnoren og kugling af uterus.
13. Kaviteten gåes efter med servietter for at sikre, at den er tom.
14. Lukning af uterus:
• Uterus lades in situ og sutureres i abdomen, med mindre suturering udenfor abdomen skønnes at være nødvendigt for at give bedre overblik ved pågående blødning eller større udrifter.
• Uterotomien lukkes i et eller to lag fortløbende med ikke-låste suturer, fx Vicryl-0.
• Endometriet inkluderes så vidt muligt i suturen, idet det sikres at det ikke trækkes op mellem myometriefladerne
15. Hæmostasen sikres. Man bør undgå grundig optørring i stedet suges evt. blod fra Fossa
Douglasi og større koagler fjernes manuelt.
16. Herefter bemærkes og noteres om uterus er velkontraheret og genitalia interna ses efter.
17. Servietter tælles, således at der ikke glemmes serviet.
18. Der sikres, at der er klar urin i kateterposen.
19. Peritoneum viscerale og parietale samt rectusmuskulatruen lukkes ikke.
20. Lukning af fascien:
• Fascien lukkes med fortløbende ikke-låste suturer fx MonoPlus, Vicryl-0, PDS.
• Suturen skal indeholde ca. 1 cm fasciekant i hver side og skal være med 1 cm mellemrum.
21. Ved subcutis over 2 cm sættes enkelte eller fortløbende subcutane suturer svarende til Scarpaes fascie.
22. Huden lukkes med en intracutan absorberbar sutur.
Blødningsregistrering
Der stiles mod så vidt muligt at veje og måle blodtabet frem for et subjektivt skøn. Det er dog svært at skille blod fra amnionvæske, så der vil stadig være et vist skøn i registreringen.
OP-sygeplejerske anbringer sug i posen på patientens venstre side inden knivtid. Når barnet er afnavlet opsuges fostervandet og usteril hjælper noterer sig mængden i sugeposen. Når såret er lukket aflæses niveauet i sugeposen igen. Differencen mellem første og anden måling i sugeposen noteres. Vejning af servietter og andet blodigt materiale udføres af usteril hjælper efter sidste serviettælling. Det samlede målte blodtab meddeles operatøren, som herudfra estimerer det totale blodtab.
Ved kraftig blødning kan det være nødvendigt at veje blodtabet løbende under OP.
Postoperativt
- Information: Pt. informeres om forhold, som kan have betydning i en kommende graviditet/fødsel.
- Medicin: Der lægges standardpakke “Sectio” ind I medicinmodulet.
- Hvis der er lagt kateter, fjernes det så snart den fødende kan bevæge benene, og hun mobiliseres så hurtigt som muligt.
- Hun må løfte til smertegrænsen under adækvat smertedække.
- Hun anbefales at tygge tyggegummi for at bedre tarm motiliteten og mindske risikoen for Ogilvies syndrom.
- Hun anbefales at genoptage jerntilskud når der har været afføring.
Tromboseprofylakse postoperativt
Der gives tromboseprofylakse til alle sectiopatienter der ikke er mobiliseret kl 20. Dvs. at operatøren altid ordinerer nedenstående behandling til start kl 20; men hvis sygeplejersken finder patienten tilfredsstillende mobiliseret på dette tidspunkt kan hun udelade opstart af behandling.
• Der gives lavmolekylær Heparin (LMWH), Innohep 4500 IE s.c. x 1 daglig. Første dosis gives tidligst 2 timer og senest 4-6 timer efter sectio.
• Ved epidural: Epidural kateter skal fjernes minimum 4 timer før injektion af LMWH.
• Behandlingen seponeres, når kvinden er mobiliseret.
Forholdsregler for fædres deltagelse ved sectio
Faderen kan deltage ved såvel akut grad 2 og 3 som elektiv sectio. Kan ikke komme med på operationsstuen v grad 1 sectio og når moderen skal i GA. I enkelte tilfælde af andre akutte sectio kan det være uhensigtsmæssigt at have faderen med, men det skal være undtagelsen.
Faderen omklædes til operationstøj + hue og træsko.
Faderen informeres af jordemoderen om, hvorledes han skal forholde sig under opholdet på Operationsgangen.
Faderen følger moderen, når hun i sengen bliver kørt over til Operationsgangen.
Foto/video: Aftales individuelt med fungerende personale.
Sectio i regional anæstesi
Faderen anvises plads af anæstesipersonalet. Det er meningen, at faderen skal være hos moderen under fødslen, og at de sammen skal modtage barnet. Det er ikke meningen, at faderen skal overvære operationen. Han skal derfor instrueres i at blive siddende.
Sectio i generel anæstesi (men ikke grad 1)
Faderen kan følge kvinden til OP. Han skal vente på fødestuen og overværer altså ikke forløsningen. Om muligt skal der være et personalemedlem hos faderen. I almindelighed vil det være et personalemedlem fra Fødegangen. Efter forløsningen følger faderen jordemoderen sammen med barnet.
Grad 1 sectio
Faderen forbliver på fødestuen. Om muligt skal der være et personalemedlem hos faderen. I almindelighed vil det være et personalemedlem fra Fødegangen. Efter forløsningen følger faderen jordemoderen sammen med barnet.
Referencer
- Up-To-Date 2013.,
- NICE guidelines, rev. 2012.
- Sectio (kejsersnit) til terminen – operationsteknik og praktisk håndtering, DSOG 2016.
