Bakteriel vaginose
Formål
At sikre ensartet udredning og behandling af kvinder med bakteriel vaginose
Problemstilling
Bakteriel vaginose (BV) er en forskydning af den vaginale bakterieflora, så de normalt forekommende laktobaciller fortrænges til fordel for anaerobe bakterier, -hyppigst Gardnerella vaginalis.
Det er den hyppigste årsag til ændret vaginalt udflåd hos seksuelt aktive kvinder. Nogle kvinder vil opleve forbigående forandringer (oftest ifm. menstruation) og andre mere persisterende.
Man kender ikke årsagen til at laktobacillerne forsvinder, men har fundet følgende disponerende faktorer:
Disponerende faktorer
• Hyppig samlejefrekvens
• Partnerskifte
• Mange partnere
• Tidlig seksualdebut
• Infektionen synes at være mest fremtrædende omkring tiden for menstruationen
• Ses kun hos kvinder med østrogenstimuleret slimhinde og seksuelt aktive kvinder
• Rygning
• Kvinder som har sex med kvinder
• Vaginal douching
• Der har været rapporteret øget risiko hos kvinder der har kobber-spiral.
Kvinder med BV er i øget risiko for at blive smittet med seksuelt overførte sygdomme (HIV, klamydia, gonoré, trichomonas vaginalis,mycoplasma genitalium, HPV og HSV2) samt opleve graviditetskomplikationer (præterm fødsel, intra-amniotis infektion, for tidlig vandafgang, post-partum endometriose) og have tendens til recidiverende BV
Vaginalslimhinden ses uden inflammation, deraf navnet vaginose og ikke vaginitis.
De anaerobe bakterier har enzymer, der spalter peptider i vaginalsekret til aminer, hvorved der fremkommer en fiskeagtig lugt.
Differentialdiagnoser:
Candidavaginit, Trichomonasvaginit, fysiologisk øget fluor.
Symptomer
Vaginalt udflåd der er hvid-gråligt, tyndt og homogent. Ofte med fiskeagtig lugt der er mere fremtrædende efter sex.
50-75% med bakteriel vaginose er asymptomatiske.
Objektivt ses typisk ikke tegn til inflammation. Hvis der ses inflammation, bør det overvejes, om det drejer sig om candidavaginit eller evt blandingstilstand.
Diagnostik
Amselkriterierne. 3 af 4 kriterier skal være opfyldt inden diagnosen kan stilles:
1. Homogent, grålig/hvidt tyndtflydende fluor.
2. pH i vaginalsekret > 4,5
3. Clue cells (epitelceller hvor kanterne er dækket af små anaerobe bakterier) påvist ved wet smear mikroskopi af vaginalsekret. Over 20%* af epitelcellerne skal være clue cells før testen er positiv.
4. Positiv amintest/sniff test (Fiskelugt ved tilsætning af en dråbe kaliumhydroxid 10% til vaginalsekret).
*Clue cells kan forekomme uden bakteriel vaginose, og derfor skal >20% af epitelcellerne være omdannet til clue cells, for at man kan stille diagnosen.
Alle kvinder med BV bør testes for seksuelt overførte infektioner inkl. HIV.
Behandling
Kun symptomatiske patienter skal behandles.
Effekten af peroral tablet eller vaginaltablet er ens. Dog større risiko for systemiske bivirkninger (særlig gastrointestinale gener) ved tabletbehandling.
Behandlingsforslag
• Vagitorie Metronidazol (Flagyl) 500mg x1 til natten i 6 dage.
• Tbl Metronidazol 500mg x2 i 7 dage. Undgå alkoholindtag til dagen efter behandling er færdig pga. en antabuslignende effekt af metronidazol.
• Vaginal creme Metronidazol 0,75% (Zidoval) 1 1 applikator dosis (5g) x1 i 5 dage
• Vaginalcreme Clindamycin (Dalacin) 100mg x1 til natten i 7 dage. Obs, nedsætter effekt af kondom.
• Tbl Clindamycin (Dalacin) 300mg x2 i 7 dage.
• Ved første recidiv kan behandling gentages
• Ved gentagne recidiver kan efter gennemført behandling forsøges profylaktisk behandling med metronidazol (vagitorie eller gel) x 2 ugentligt i 3 uger – alternativt tbl Metronidazol 2g x 1 samt Fluconazol 150mg x1 samtidigt 1 gang hver måned
Ikke indikation for partnerbehandling. Dog kan man i sjældne tilfælde overveje at behandle mandling fast partner til kvinder med multiple recidiver. I så fald kan administreres Tbl Flagyl 400mg (Metronidazol) x 2 dgl i 7 dage kombineret med Clindamycin vaginalcreme x 2 dgl på penis (både glans og skaft)
Af de behandlede får ca 50% recidiv indenfor et år. Ved første gangs recidiv gentages 6-7 dages behandling som værende første gangs behandling.
Ved mere end 3 ganges recidiv indenfor et år, kan man vurdere profylaktisk behandling.
Symptomatiske gravide behandles som ikke-gravide. Dog fraset systemisk Clindamycin, som er kontraindiceret. Vaginalcremen kan godt bruges, eftersom systemisk absorption er ringe.
Studier har vist, at systemisk terapi ikke er bedre end topikal.
Kontrol
Patienter kan afsluttes efter iværksat behandling, men skal informeres om at henvende sig på ny ved persisterende/recidiverende symptomer
Referencer
Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021 (bacterial vaginosis)
Pro.medicin.dk
