Ignorer kommandoer på båndet
Gå til hovedindhold

Syfilis

Definition af begreber

Syfilis forårsages af infektion med spirokæten Treponema Pallidum.

 

Screeningsserologi: WR (Wassermann komplementbindingsreaktion) og RPR (rapid plasma reagin test) = non-trepomenale antistoffer/anti-lipoidale antisfoffer.

Fuld syfilisserologi: Der udvidews med AF-M (anti-flage Ig-M) og AF-G (amto-flagel Ig-G) = treponemale antistoffer.

 

Målgruppe – modtagelse

Læger og sygeplejersker ved Afdeling for Hud- og Kønssygdomme, Aalborg Universitetshospital.

 

Formål

At understøtte ensartet udredning og behandling af patienter med syfilis

 

Differentialdiagnoser

Herpes, traumatiske sår, aphter, Bechet’s sygdom, guttat psoriasis, pityriasis rosea, HIV-exanthem, ulcus molle, Lipshütz ulcus.

Diagnostik

Anamnese og klinisk undersøgelse: Der spørges til symptomer i henhold til nedenstående tabel. Desuden om der forud er givet antibiotika, da dette kan forsinke eller hindre serologisk respons.

Stadie

Tidlig fase

Sen fase

Primær

Inkubationstid er 9- 90 dage. Symptomer: Chanker. Forsvinder i løbet af 3-6 uger.

Sekundær

0- 6 mdr. efter primær infektion. Symptomer: Influenzasymptomer, udslæt (roseola -> papuløst eksantem (især hænder og fodsåler), alopeci, kondyloma lata*. Er der ingen symptomer= "tidlig latent fase".

Asymptomatiske 1 år efter primær infektion= "sen latent fase".

Tertiær

5-20 år efter primær smitte.

Symptomer: Hududslæt og gummata, aortaaneurisme, -insuff., neurosyfilis der omfatter såvel fokale som generaliserede neurologiske symptomer (se DDS’s hjemmeside).

* I sekundærstadiet kan der være organpåvirkning: hepatit, meningit (tidlig neurosyfilis), kranienervepåvirkning, glomerulonefrit, irit, anterior uveit eller periostal inflammation.

Podning

Sår podes med steril vatpind i saltvand til SSI mhp. diagnostik. Der spørges til LGV, syfilis, herpes og ulcus molle.

Mørkefeltsmikroskopi

Såret renses omhyggeligt med gaze-kompres vædet i fysiologisk saltvand. Først når der kan udpresses serøst vævsvæske tages med spirokætsøger sekret, som udrøres i en lille dråbe fysiologisk saltvand. Fra udslæt kan skrabes indtil fremkomst af overfladiske læsioner. Når blødningen er ophørt, og der kan presses klart væske frem, tages sekret til undersøgelsen.

Urene genitale sår og sår analt indeholder ofte mange apatogene treponemer. Disse vanskeliggør mørkefeltsmikroskopisk diagnostik. Man kan behandle sårene med omslagsbehandling med fysiologisk saltvand og lave fornyet mørkefeltsmikroskopi dagligt i 2-3 dage.

Mørkefeltsmikroskopi udføres som angivet i instruks ved mikroskopet.

Det er vigtigt efterfølgende at få renset mikroskop og linse grundigt!

Blodprøver

  • • Standard screening

    • WR og RPR

    • Ved positivt fund suppleres med fuld syfilisserologi

  • • Tidligere syfilis og behandlingskontrol:

    • WR og RPR.

  • • Kongenit syfilis:

    • Konferér med speciallæge. Moderens AF-G antistoffer passerer placenta. Undersøg derfor AF-M. Maternelle antistoffer forsvinder efterhånden. WR bliver oftest negativ efter 6 uger.

Tolkning af syfilisserologi:

Syfilisstadium

WR

RPR

AF-M

AF-G

Inkubation

0

0

0

0

Primært, 1. halvdel

0

0

0 - 3

0

Primært, 2. halvdel

1 - 10

0 - 8

2 - 8

0 - 8

Sekundært og tidlig latent fase

8 - 15

4 - 256

8 - 0

6 -16

Sen latent fase

9 - 1

16 - 2

0

9 - 3

Sen neurosyfilis

> 15

< 256

0

> 16

Behandlet primær

Negativ efter 1 – 3 mdr.

Kan blive neg.

Behandlet sekundær + tidlig latent

Negativ efter 3 – 6 mdr. (HIV positive op til 12 mdr. )

Forbliver ofte positive i >10 år

Behandlet tertiær

Negativ efter nogle år

Forbliver ofte positive i > 10 år

Insufficient behandlet

Kan blive negativ men kommer igen

 

Reinfektioner

IgM reaktivitet forekommer sædvanligvis ikke, men ses ved 2. infektion, hvis 1. infektion er blevet behandlet meget ti

 

Ved ethvert positivt svar skal det vurderes om der er tale om et sandt positivt fund eller et falsk positivt fund:

Positivt fund af minimal styrke ved WR eller RPR, men negativ AF-M OG AF-G* ->

Ny blodprøve (WR, RPR, AF-M og AF-G) om 2-4 uger uden behandling.

Positivt fund af minimal styrke ved AF-M, men negativ AF-G, WR og RPR* ->

Ny blodprøve (WR, RPR, AF-M og AF-G) om 2-4 uger uden behandling.

*Kan være begyndende reaktivitet ved nyligt erhvervet syfilis. Hvis der ikke nyligt er givet antibiotika og heller ikke gives antibiotika under observationen, kan serologisk afklaring opnås gennem undersøgelse af en ny blodprøve. Den opfølgende prøve er da moderat/stærkt positiv ved alle metoder, hvis patienten har syfilis. Er der givet antibiotika, er den opfølgende prøve negativ ved alle metoder, hvis patienten havde syfilis, men det samme kan ses, hvis fundet i første prøve var falsk positivt.

Positivt fund ved AF-G og negativt fund ved alle de andre metoder kan ses efter behandling af treponemainfektion og kan da være positiv i > 10 år. Desuden ved syfilis i sen latent fase. Herudover kan Borreliose, Bejel, Yaws og Pinta medføre positive specifikke treponemale antistoffer. Hvis tidligere syfilisinfektion uden behandling ikke kan udelukkes skal der gives behandling som for syfilis i sen latent fase.

 

Mulige årsager til falsk, positive svar: Generelt er sandsynligheden for falsk positivt svar lille, hvis begge analysetyper er positive. Falsk positive svar for non-trepomenale antistoffer inddeles i:

- Akut falsk positiv test < 6 måneder: Nylig vaccination, infektioner (fx EBV og VZV) og graviditet.

- Kronisk falsk positive test > 6 måneder: IV misbrug, autoimmunsygdom, langvarige infektioner, levercirrhose, gamle, malignitet, dysproteinæmier. Ved kronisk falsk positiv WR, er der ca. 100 gange risiko for at udvikle SLE. Ca. halvdelen af falsk positive reaktioner findes hos tilsyneladende helt raske personer.

Ved mistanke om falsk positiv serologi, kan suppleres med: CRP, borrelia-serologi, ANA, rheumafaktor, antikardiolipin antistoffer, lupus antikoagulans og antibeta-2-mikroglobulin.

Lumbal punktur: (kontakt infektionsmedicinerne mhp dette)

Udføres ved:

- Kliniske neurologiske symptomer muligt forårsaget af neurosyfilis

- Kliniske øjensymptomer muligt forårsaget af okulær syfilis

- Kliniske otologiske symptomer muligt forårsaget af syfilitisk otitis

Må overvejes ved:

- Relaps efter behandling af latent syfilis

- For personer hvis non-treponemale antistoffer ikke falder firefold indenfor 6-12 måneder efter behandling.

Spinalvæske undersøges for celler, protein, sukker, WR, AF-G, AF-M, FTA-abs (Ig-G og Ig-M) samt for intrathecal treponemal antistofsyntese. Husk samtidig blodprøve til blodsukker og Ig-G

 

Øvrige undersøgelser:

Ved mistanke om påvirkning af andre organer hos patienten med sen latent syfilis eller tertiær syfilis skal gøres

  • • EKG

  • • røntgen af thorax mhp. Aneurismer

  • • oftalmoskopi (henv til øjenlæge)

Behandling:

  • • Primær, sekundær og tidlig latent syfilis:
    inj. Tardocilin 2,4 MIE i.m. (engangsdosering).
    Ved penicillinallergi: Tabl. Doxycyklin 100 mg x 2 dagligt i 14 dage.

  • • Sen latent syfilis:
    inj. Tardocilin 2,4 MIE i.m. x 3 med 1 uges interval.
    Ved penicillinallergi: Tabl. Doxycyklin 100 mg x 2 i 28 dage.

  • • Syfilis i ukendt stadie, tertiær syfilis samt neurosyfilis henvises til infektionsmedicinerne mhp. behandling.

  • • HIV positive patienter med påvist syfilis skal henvises til Infektionsmedicinsk Afdeling mhp. behandling, uanset om de er velbehandlede eller ej

  • • Faste seksualpartnere: Defineret som fast partner med seksuel kontakt >3 pr. måned. Kan tilnbydes initial behandling på mistanke om smitte. Der skal tages udvidet syfilisserologi, men behandling må iværksættes inden at der er kommet svar på blodprøver. Obs. På stadie når serologi foreligger.

  • • Ikke-faste seksualpartnere: Tilbydes ikke initial behandling, men tilbydes udvidet syfilisserologi ved 1. besøg samt efter 6 og 12 uger efter sidste smitteudsættelse. Hvis der er givet antibiotika efter smitteudsættelsen tages også serologi efter 6 måneder.

  • • Graviditet: Behandles som ikke-gravide afhængigt af sygdomsstadie. Ved penicillin- allergi bør de-sensibilisering overvejes mhp. efterfølgende penicillinbehandling. Behandling af gravide med syfilis bør varetages i samarbejde med obstetriker. Særligt i sidste halvdel af svangerskabet tilrådes føtal ultralydsundersøgelse mhp. tegn på kongenit Syfilis. Ved behandling af gravide med syfilis er beskrevet føtalt distress og præterm fødsel. Forebyggende prednisolon-behandling bør overvejes hos gravide og hos patienter med opticus neurit eller uveit, og påbegyndes et døgn før antibiotisk behandling i doser 20-60 mg dagligt i 3 døgn.

 

  • • Kongenit syfilis hos børn under 2 år: (skal behandles i samarbejde med pædiatrisk afd)

  • • Prokain penicillin 50.000 IE/kg i.m. i 10 dage.

  • • Voksendosis overskrides ikke.

  • • 21 dage efter behandlingen betragtes patienten som rask og smittefri.

 

Jarisch-Herxheimers reaktion:

Influenzalignende symptomer med temperaturstigning og forbigående accentuering af det syfilitiske udslæt 4-6 timer efter behandling. Ophører indenfor 24 timer. Ses hos mellem 1/3-2/3 af patienterne. Kan forsøges lindret med tablet Paracetamol eller Ibuprofen.

 

Anmeldelse:

Syfilis er en anmeldelsespligtig sygdom, og det pålægger den behandlende læge at sikre sig, der indberettes SSI. Anmeldelsen foregår eleketronisk i SEI.

 

Kontrol

AF-G holder sig ofte positiv livslangt, mens WR og RPR falder efter behandling af tidlig syfilis og stiger igen, hvis man bliver re-inficeret eller hvis der er behandlingssvigt. En firefold stigning i en antilipoidal test, konfirmeret ved en yderligere prøve, tyder på reinfektion eller reaktivering.
Der ses sjældent sero-faste reaktioner, hvor man hos den behandlede patient ikke ser fire-fold fald i RPR efter 6 måneder.

 

Follow-up efter behandling:

  • • Patienten følges klinisk og med WR og RPR til SSI, efter 3, 6 og 12. HIV positive følges klinisk og med WR og RPR til SSI efter 3, 6, 9, 12 og 24 måneder.

  • • Neurosyfilis: kontrol-lumbalpunktur bør foretages efter 6-12 mdr. via Infektionsmedicinsk Afdeling.

  • • Gravide: som for ikke-gravide, dog ekstra klinisk og serologisk kontrol i uge 28-32 og ved fødslen. Inadækvat maternel behandling er mulig, hvis fødslen sker indenfor 30 dage efter behandlingen.

  • • Børn af mødre med frisk syfilis under graviditeten, skal have taget syfilisserologi umiddelbart efter fødslen samtidigt med mor. Påvisning af AF-M antistoffer hos barnet tyder på kongenit syfilis. Barnets syfilisserologi følges efter fødslen. Stigende titre tyder på kongenit syfilis. Har moderen tidligere haft en sufficient behandlet syfilis, kontrolleres barnet hver 3. måned indtil de passivt overførte antistoffer er svundet. Diagnosen af kongenit syfilis beror på anamnese, klinik og serologi. Der skal, i samråd med pædiater, behandles på bred indikation.

 

Seksuel afholdenhed anbefales:

  • • Til chanker er ophelet

  • • Til hududslæt er forsvundet

  • • Der anbefales brug af kondom i 3 uger efter behandling

 

 

Referencer

DDS syfilis guideline

SSI