Wet-smear

Målgruppe – modtagelse

Læger og sygeplejersker ved Afdelingen for Hud- og Kønssygdomme, Aalborg Universitetshospital

Formål

At understøtte ensartet udredning af patienter med øget vaginal udflåd

Wet-smear teknik
En dråbe vaginalsekret (fra speklet) uden tilblanding af eksplorationscreme dryppes på et objektglas, hvorpå der straks dryppes en dråbe fysiologisk natriumklorid opløsning.
De to dråber blandes (evt. med en vatpind hvor du bruger enden uden vat) og et dæksglas lægges oven på dråberne.
Alternativt sprøjter man 1/4 til 1/2 ml saltvand fra en 2 ml sprøjte på det brugte spekel overside (hvor sekretet næsten altid er at finde i fordybningen). Bland sekretet med vandet ved at røre lidt rundt med spidsen af sprøjten og sug det opslemmede sekret op i sprøjtens spids (en dråbe er nok). Undgå luft i sprøjtespidsen men udnyt at præparatet sidder i spidsen af sprøjten. Præparatet kan nu holde sig til, du når hen til mikroskopet. Læg en dråbe på objektglasset og læg et dækglas over.
(undersøgelse af tørrede eller farvede præparater kan også være aktuel).


Forstørrelse er 400 gange (40 x objektiv og 10 x okular).
Fasekontrast øger præcision angående forekomst af clue cells og bakteriers udseende.
Mikroskoperingen sker i grænseområdet, hvor cellerne ligger i et tyndt lag.
(se evt. billeder under "Infektioner")

Se efter:
 

• • • bakteriefloraens udseende - stave eller coccer,

  • • vaginalcellernes udseende (pladeepithelet) og eventuel vedhæftning af bakterier til disse,

  • • leukocytter (antal i forhold til epithelceller)

  • • trichomonas

  • • sporer eller mycelier.

OBS
"Wet smear" er svært at bedømme ved graviditet, postcoitalt, hos pt. med IUD eller portioektopi.

Normal "wet smear"

Domineret af modne vaginalepitelceller. Leukocytterne få, bakteriefloraen præget af stave.

Epitelceller
Modne epitelceller er store, kantede og med lille kerne i forhold til cytoplasmaet. Jo rundere celle og jo større kerne i forhold til cytoplasmaet jo mere umoden celletype. Umodne former ses ved østrogenmangel og ved hurtigt celle turn over (inflammation). På cellerne kan der være så mange coccoide bakterier adhærente så, at cellerne kan have en uskarp grænse. Denne celleform kaldes clue celler. Er det laktobaciller, som adhærerer til cellerne, tales der om falske clue celler.

Øverst ses vaginal epithelceller. Ses altid ved et normalt wet smear.
Nederst ses umodne vaginal epithelceller. Disse forekommer ved Infektion p.gr.a. en hurtig cellecyclus, hvorfor billedet vil være præget af umodne celler.
 

Bakterier
Omkring 90% af normalfloraen består af lactobaciller. Der kan være stor variation i udseende fra lange såkaldte fuciforme (ser ud som spermiehaler) og til helt små coccoide bakterieformer. Lactobaciller kan være så vel aerobe som anaerobe. Er forekomsten af bakterier stor og da ofte samtidig ensartet, kan det være udtryk for cytolyse. Den normale forekomst er 1.000 til 100.000 bakterier per ml sekret. Kun Mobiluncus og trichomonas er bevægelige. I øvrigt følger bakterierne strømninger og oscillerer svagt (Brownske bevægelser).

Wet smear er normalt domineret af stave.

Ved Kok-dominans tyder det på infektion.

Der forekommer bevægelige bakterier såvel stave som kokker. 2 typer er identificeret ved bakteriel vaginose: Mobiluncus courtisii og mobiluncus mulieris.

Kokdominans: Synsfeltet domineret af epitelceller, få leukocytter. Kokken adhærerer til vaginalcellen, der derved får et grynet udseende (clue cells).

Leucocytter
Forekomst af leucocytter varierer med menstuationscyclus (øget midtcyklus). Vaginal leukocytose (Westøm): Flere leukocytter per synsfelt end vaginale epitelceller.


Forekomsten af leukocytter tyder på infektion, men helt leukocytfri præparater er usædvanlige. Overstiger antallet af leukocytter antallet af epitelceller tyder det på infektion.

Domineret af leukocytter. Få umodne vaginalceller og ofte kok-dominans.

Trichomonas
Encellet flagellat som er lidt større end et hvidt blodlegeme. Den har flageller og derfor egen bevægelighed. Bevæger sig imod strømmen. Bevægeligheden kræver, at præparatet gennemses indenfor kort tid - kan formodentlig bibeholdes over timer, hvis præparatet holdes fugtet. Bevægelsen er meget karakteristisk og let at se. Ved tykt præparat eller samtidig stærk inflammation med mange hvide blodlegemer kan bevægelighed være hindret og svær at se. Der findes også et specifikt dyrkningsmedie.

Lidt større end en leukocyt. Genkendes på de rykvise bevægelser. Ved større forstørrelse kan flagellen identificeres.

Svamp
Svampen Candida albicans findes i både spore- og pseudohyfeform. Øvrige svampe forekommer kun i sporeform.
Blastosporer er ovale, lidt knoppede strukturer, som er lidt mindre end erytrocytter, og som lyser kraftigt i fasekontrastmikroskopi. Pseudohyferne er som parallelle tråde, som ofte strækker sig i de områder, hvor præparatet er tykkest. En opløsning af 20% KOH letter diagnostiken. Vaginale epitelceller lyseres, men svamp er alkaliresistent. Man kan lave to udstrygninger på samme objektglas og anvende natriumklorid på det ene og KOH på det andet. Analyser i så fald først det normale wet-smear, da lysering af celler tager lidt tid.

Bakterier og Brownske molekylærbevægelser. Dominans af kokkoid flora ses ved bakteriel vaginose. Antallet er da øget væsentligt. I den normale flora ses foruden den dominerende laktobacil flora også mange andre bakterier, hvoraf en del er potentielt patogene. Disse bakterier holdes normalt i en balance af den dominerende flora.

Candida albicans optræder som ovale knoppede strukturer, lidt mindre end en erytrocyt (blastosporer), eller trådlignende dobbeltkonturerede forgrenede strukturer (mycel). Diagnosen kan lettes ved at man fjerner cellebestanddele i præparatet med kaliumhydroxid l0-20% i 2 minutter.

Spermier
Dør relativt hurtigt i det sure vaginale miljø og disse er derfor oftest ubevægelige. En forhøjelse af pH kan ses i flere timer, og forekomst af spermier kan også forklare en falsk positiv sniftest og arborisationstest.
Som regel ubevægelige i vaginalsekretet. Wet smear kort efter coitus kan ikke anses for at være repræsentativ for vaginalindholdet.

Amintest
Vaginalindhold tilsættes 20% KOH, hvorved evt. aminer afgår i luftform og giver lugt af rådden fisk.

Vaginalt pH
Det normale pH er mellem 3,8 og 4,2. Undersøges med indikatorpapir. Normalt pH udelukker, at kvinden kan have bakteriel vaginose. Menstruationsblod, cervixsekret og seminalvæske har fysiologisk pH. Fejlkilde kan også være udskylning af vagina (vaginal dushing).

Referencer

Wetsmear (gyncph.dk)