Beskrivelse
Primær amenoré er symptom på en bred række tilstande. Udredning heraf bør varetages af læger med særlig interesse herfor. Denne instruks er et vejledende redskab i udredningen, og skal ikke ses som en udtømmende gennemgang af samtlige årsager til primær amenoré.
Definition af begreber
• Amenoré ved det fyldte 16 år, trods normal vækst og udvikling af sekundær kønskarakterisktika.
• Piger der ikke har udviklet pubertetstegn ved det fyldte 13 år. Udredes på Pædiatrisk Afdeling.
Årsager
I udredningen overvejes på hvilket niveau i hypothalamus - hypofyse – ovarie – uterus – vagina aksen årsagen sidder. Opdeles i genetiske (43%), anatomiske (18%) eller endokrine (23%) årsag, hvoraf de endokrine tilstande kan forårsage både primær og sekundær amenoré.
Genetisk
Inkluderer kønskromosom- og receptordefekter.
Medfører variabel pubertetsudvikling og udvikling af genitalia feminina.
Tilstand | Baggrund | Klinisk præsentation | Biokemi |
Turners syndrom | 45X eller mosaik 45X/46XX. Pato: tidlig oocytdepletion, fibrøse ovarier. | Sparsom pubertetsudvikling, lav legemshøjde, normal genitalia ext., lille uterus og små ovarier med sparsom follikeludvikling. Turner mosaik pt. kan have normal udvikling og menstruationer, er dog sjældent fertile. | Høj FSH, lav østradiol, lav AMH. |
Morris syndrom (androgen resistens, AIS) | 46 XY. X-bunden recessiv. Androgen receptor defekt Pato: Receptorer reagerer ikke på testosteron. | Normal brystudvikling, sparsom hårvækst (axiller og genitalt). Vagina kort, ingen uterus. Testes intraabdominalt/inguinalt/i labia. | Normal mandlig hormonprofil (se *), normal/høj AMH (dannes i testes). |
Swyers syndrom (XY gonadal dysgenesi) | 46 XY. SRY-gen mutation/ ukendt genmutation. Pato: underudvikling af gonader. | Kvindelige genitalia ext., vagina og uterus. Streak gonader. Sparsom/manglende pubertetsudvikling. | Høj FSH og LH, lav østradiol, lav testosteron, lav AMH. |
5ᶐ reduktase mangel (sj.) | 46 XY. Gendefekt SRD5A2. Autosomal recessiv. Pato: Defekt konversion af testosteron til aktivt dihydrotestosteron. | Feminine/tvetydige gen.ext. ved fødslen (defekt virilisering embryonalt). Virilisering i puberteten (-mammae, + hirsutisme). Testes inguinalt. Evt. blind vagina. | Høj FSH, normal/høj LH, mandlig testosteon og østradiol niveau (se *). |
*Mandlig hormonprofil: Total testosteon (18-30år) 11.6-33.8nmol/L (kvinder<1.9nmol/L) og mandlig østradiol (mænd>18år) 0.03-0.16 nmol/L (kvinder 0.05-1.8, cyklusafhængig). Se også laboratorievejledning.rn.dk.
Anatomisk
Kvinder med anatomisk årsag til primær amenoré har normal hormonprofil og normal pubertetsudvikling.
Tilstand | Baggrund | Klinisk præsentation |
MRKH-syndrom (Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrom) | Mangelfuld udvikling af Müllerske gange. | Mangler proksimale 2/3 af vagina. Uterus underudviklet/ manglende. Ovarier normale. Associeret til anomali af nyrer og skelet. |
Hymen imperforatus | Afløbshindring pga. hymen uden passage | Månedlige smerter, hæmatokolpos og hæmatometra. Debut ved alder for forventet menarche. |
Tranverselt vaginal septum | Afløbshindring pga. septum i vagina. | Månedlige smerter. Debut ved alder for forventet menarche. |
Endokrin
Endokrine forstyrrelser kan forårsage både primær og sekundær amenoré, afhængig af debuttidspunktet. Se også instrukserne Sekundær amenoré og PCOS.
Tilstand | Baggrund | Klinisk præsentation |
Kallmanns syndrom | GnRH mangel pga. gendefekt. | Manglende pubertet, ingen brystudvikling. Ofte anosmi/hyposmi. Associeret til nyreagenesi og læbe-ganespalte. Biokemi: Lav LH, FSH og østradiol. Normal/lav AMH. |
PCOS | Se PCOS instruks. | Primær amenoré især ved svært overvægtige med højt androgen niveau. |
Hypogonadotrop hypogonadisme | Se Sekundær amenoré instruks. | Anorexi, overdreven træning, stress, hyperprolaktinæmi, hypotyreose. Svær systemisk sygdom eks. cøliaki, DM1, IBD. Biokemi: Lav LH, FSH og østradiol |
Adrenogenitalt syndrom | 17α -hydroxylasemangel eller 21-OH-mangel. Pato: Enzymmangel i kortikosteroidsyntesen. | 21-OH mangel: pubertas præcox, virilisering, akne. 17 α -hydroxylasemangel: Hypertension, manglende kvindelige kønskarakteristika, minimal kropsbehåring |
Andre endokrine | Cushing Akromegali | Udredes ved klinisk mistanke. |
Fysiologisk/andre
• Familiært forekommende, ses ofte sammen med sen pubertetsudvikling.
• Tdl. kemoterapi eller strålebehandling.
• CNS-sygdom (tumor eller infiltrativ sygdom eks. sarkoidose, hæmokromatose, kraniopharyngeom)
• Pelvin tuberkulose
• Graviditet
Initiel udredning
Anamnese
Pubertetsudvikling: Alderssvarende/sen, mammae, behåring, vækstspurt.
Familiær disposition: Kendte genfejl, højde ift. forældre, pubertetstidspunkt hos forældre.
Tdl./ aktuel sygdom: Svær systemisk sygdom, tdl. kemo/stråler, CNS-sygdom, anorexi,
thyroidea-sygdom, hernie-operation. Kendt nyremalformation/agenesi (MRKH, Kallman).
Symptomer: Galaktoré, akne, hirsutisme, virilisering, hovedpine, synsforstyrrelser, træthed,
anosmi, cykliske smerter. Klinisk mistanke om Cushing eller akromegali.
Livsstil: Overdreven motion, vægttab, stress.
Medicin
Objektiv undersøgelse
Almen vurdering: AT, højde, BMI.
Sekundære kønskarakteristika: Mammae og behåring jfr. Tanner stadier (se nederst).
Hud: Akne, hirsutisme, striae, pigmentforstyrrelser.
GU: genitalia externa inkl. clitoris str, kønsbehåring, hymen, vaginas længde, portio synlig.
UL: Uterus str. Og endometrietykkelse. Ovarie str og follikelantal.
Turner stigmata: Lav højde, halsvingedannelse (40%), kort hals med lav hårgrænse i nakken
(40%), mikrognati (60%), bred brystkasse, stor afstand ml. areola mammae (30%).
Blodprøver
FSH. hCG, PRL, TSH. For praktiske formal bestilles ofte pakken PCO udredning/diagnostik.
Videre udredning
På baggrund af den initielle udredning kan patienten vurderes efter nedenstående Flowchart, og specifik udredning og behandling institueres herefter:
Uterus mangler:
Müllerisk agenesi (MRKH) eller genetisk tilstand (Morris syndrom, 5ᶐ reduktasemangel).
Uterus tilstede, høj FSH:
Primær ovariesvigt (POI, Turner, Swyer) eller 17 q-hydroxylase mangel.
Uterus tilstede, lav/normal FSH:
Er mammae udviklede, kan årsagen være afløbshindring (hymen imperforatus/transverselt septum) eller endokrin årsag (PCOS, TSH, PRL). Ved manglende udvikling af mammae, udredes for central/hypothalamisk årsag (Kallmann, pubertas tarda, CNS-sygdom, svær systemisk sygdom).
Afhængige af fundene, suppleres med:
Karyotype:
Mistanke om genetisk årsag (se flowchart).
MR genitalia interna:
Mistanke om anatomisk årsag. Ved påvist anatomisk årsag til amenoré og mistanke om MRKH, suppleres med billeddiagnostik af nyrer og urinveje.
MR af hypofysen:
Mistanke om hypothalamisk-hypofysær lidelse mhp. at udelukke strukturel årsag, især ved symptomer i form af påvirket synsfelt, hovedpine eller andre CNS-symptomer.
*** Kongenit adrenal hyperplasi. Hypertension, sparsom kropsbehåring, manglende sekundære kønskarakteristika.
Behandling
Behandlingen stiler dels mod korrektion af årsagen til amenoré i de tilfælde det er muligt, dels forebyggelse af de komplikationer der kan være forbundet med tilstanden, samt information omkring fertilitet. Hos alle patienter, kan diagnosticering medføre behov for henvisning til psykolog eller sexolog. Patienter med medfødte sygdomme i genitalia behandles kirurgisk på Aarhus Universitetshospital.
MRKH | Evt. dilatation/kirurgisk korrektion af vagina. Info om manglende mulighed for graviditet. Alternativer er adoption, rugemor eller uterustransplantation (udlandet). Henvises efter udredning til Aarhus. |
Morris syndrom | Bortoperation af testes pga. risiko for malignitetsudvikling. Info om manglende mulighed for graviditet, alternativer som for MRKH. Henvises efter udredning til Aarhus. |
5α reduktasemangel | Intersex tilstand med behov for specialistbehandling. Kønsidentiten kan være kvinde eller mand. Hormonbehandling afhængig af kønsidentiten (hhv. HRT + testes bortoperation eller testosteron). Henvises efter udredning til Aarhus. |
Hymen imperforatus/tranverselt vaginalseptum | Kirurgisk åbning, foretages i Aalborg. MR foretages ved mistanke om strukturel anomali af genitalia interna. |
Endokrin årsag/PCOS | Se PCOS instruks. Ved thyroideasygdom henvises til endokrinolog. Ved hyperprolaktinæmi foretages MR hypofysen. |
Kallmanns syndrom | Henvises til endokrinolog mhp. genetisk udredning. Hormonbehandling varetages i Gynækologisk Ambulatorium. |
Pubertas tarda | Udelukkelsesdiagnose. Håndteres i samarbejde med pædiater. |
Hypothalamisk/hypofysær årsag | Henvises til endokrinolog. MR cerebrum ved mistanke om fokal sygdom, eks. ved påvirkning af flere af hypofysens akser eller ved cerebrale symptomer (hovedpine, synsfeltsforstyrrelser) |
Hypogonadotrop hypogonadisme | Korrigér om muligt udløsende årsag, dvs. normal kropsvægt, motion og kalorieindtag, minimering af stress. Behandling af systemisk sygdom. Ved persisterende tilstand (>1år), da anbefales HRT mhp. at forebygge knogledemineralisering. |
17 hydroxylase mangel | Henvises til endokrinolog. |
Swyers syndrom | Puberteten induceres medicinsk, dette varetages på pædiatrisk afdeling. Herefter behandling som POI i Gynækologisk Ambulatorium. Kirurgisk gonadektomi pga. malignitetsrisiko. |
Turners syndrom | Ofte behov for medicinsk induktion af puberteten. Herefter behandling som POI. Graviditet ved ægdonation. Henvises til Turner centret i Aarhus efter udredning. |
POI | Se POI instruks. HRT + osteoporose profylakse. Fertilitetsklinik ved ønske. |
Tanner stadier
Stadie 1 er præpubertal, stadie 2-4 er pubertal og stadie 5 svarer til den voksne kvinde.
