Hyperton NaCl til behandling af forhøjet ICP

Resumé

• Ved ICP-forhøjelse hos patienter med svært kranietraume, refraktær overfor almindelig neurointensiv behandling suppleret med ekstern ventrikeldrænage, skal HS overvejes.
• Kan overvejes ved ICP-forhøjelse på andre indikationer.
• Ved akut indgift kan HS indgives i perifer vene. Ved infusion bør det gives via CVK på grund af risiko for thromboflebit.
• I Danmark anvendes koncentrationen 1 mmol/ml.
• Bolus dosering

Ved forhøjet ICP/nedsat CPP 1 mmol/kg.

Ved truende inkarceration 2 mmol/kg.

Kan gentages.

• Ved tilstrækkelig effekt kan vedligeholdes med infusion 0,1-0,4 (-1,0) mmol/kg/time, startende f. eks. med 0,2 mmol/kg/time
• Der skal titreres til effekt med lavest mulige P-Na, der giver ICP-kontrol
• Opmærksomhed på natriuretisk betinget hyponatriæmi efter aftrapning af behandlingen – brug evt. Fludrokortison i en kort periode

• Børn behandles generelt ud fra samme principper som voksne
• Undgå så vidt muligt længerevarende (> 72 timer) p-Na > 160 mmol/l (børn)

Forkortelser

BBB: Blod hjerne barriere

CPP:Cerebralt perfusions tryk

CBF: Cerebralt blood flow

CBV: Cerebralt blod volumen

CO: Cardiac output

CVK: Central venøst kateter

HS: Hypertont saltvand

ICP:Intrakranielt tryk

SAH: Subarachnoidal blødning

TBI: Traumatic brain injury = kranietraume

Definition

Tonicitet er et udtryk for den effektive osmotiske trykgradient af to væsker, adskilt af en semipermeabel membran, i denne forbindelse blod-hjernebarrieren.

Trykgradienten bestemmes af plasma-osmolaliteten, som bestemmes af antallet af osmotisk aktive molekyler og ioner. Normal plasma-osmolalitet er ca. 290 mOsm/kg (1,85 x (p-Na + p-glu + p-carbamid)).

En væskes indhold af osmotisk aktive stoffer kan anføres som mmol/l eller som en procentsats svarende til g/l opløsning.

'Fysiologisk' saltvand 0,9% indeholder 154 mmol Na/l. Dette er mere end normal p-Na på cirka 140 mmol, men NaCl dissocieres ikke fuldstændig. Når der korrigeres med den 'osmotiske koefficient' på 0,93, som anvendes til korrektion af ikke-ideale væsker, ses at den næsten er isoton (= 286,4 mosm/l).

Virkningsmekanismer

Den intakte blod-hjerne barriere er impermeabel for Natrium.

Ved intakt BBB er hjernens volumen omvendt proportionalt med osmolaliteten, der i praksis bestemmes af P-Na.

Albumin og andre onkotisk aktive stoffer udgør kun ca. 1 mOsm/kg, da der er få af dem. P-albumin har derfor meget lille effekt på vandtransporten over BBB.

Hyperosmolær terapi reducerer forhøjet ICP via to forskellige mekanismer:

1. Plasma ekspansion medfører faldende hæmatokrit, blodviskositet og CBV. Effekten på ICP ses indenfor få minutter og varer ca. 75 minutter.
2. Der dannes en osmotisk gradient, der trækker væske fra hjernevævet, primært svarende til ikke-skadede områder, ud i kredsløbet. Denne ses indenfor 15-30 minutter, men varer i op til 6 timer.

Herudover har HS en række teoretiske effekter:

Gendannelse af det normale cellulære hvile membran potentiale og cellevolumen, antiinflammatorisk effekt, øgning af CO og stimulation af atrialt natriuretisk peptid.

Mulige bivirkninger og komplikationer

Central pontin myelinolyse er en kendt komplikation ved hurtig stigning i P-Na, primært ved bestående hyponatriæmi, men er ikke rapporteret ved anvendelse af HS til behandling af højt ICP ved svær TBI.

Nyreinsufficiens er ikke rapporteret ved se-osmolalitet <360 mosm/l og det er usikkert, om de tilfælde der er set ved højere osmolalitet, har sammenhæng med HS.

Renal Salt Wasting: Nyrerne forsøger at udskille den store mængde natrium som indgives. Over tid reduceres evnen til at reabsorbere natrium, hvilket kan resultere i fald i P-Na, når natriumindgiften reduceres.

Regulatory volume increase:. Der er i flere studier set toleranceudvikling ved vedligeholdelse af hypernatriæmi i >3 dage. Dette kan formentlig forklares ved, at hjernens celler over timer/dage opregulerer deres volumen til normal størrelse ved optagelse/produktion af organiske osmolytter.

Derfor skal P-Na titreres til lavest effektive værdi og evt. øges efter 1-3 døgn (pga. udvikling af yderligere ødem, og regulatory volume increase).

Hyperchloræmisk acidose er en kendt bivirkning.

Indikationer

Svære hovedtraumer

Indgår i de danske guidelines for behandling af svære hovedtraumer for såvel børn som voksne, udarbejdet af dansk neurotraumeudvalg^{1, 3, 12, 13}, blandt andet på baggrund af de nyligt opdaterede amerikanske guidelines for behandling af børn med svære hovedskader¹⁷.

Anvendes ved ICP-forhøjelse, der er refraktær overfor standard neurointensiv behandling suppleret med ekstern drænage.

Andre (neuro)patienter

Malignt mediainfarkt.

Der ser ud til at være positiv effekt af HS på cerebral herniering og ICP hos patienter med malignt mediainfarkt¹¹, men dets rolle er endnu uafklaret.

HS kan overvejes som temporær behandling ved faldende bevidsthedsniveau eller tegn på herniering på vej til definitiv kirurgisk behandling⁷.

SAH

Hyperton Nacl ser ud til at sænke forhøjet ICP ved SAH ^9,forbedre CBF og p_btO₂² og kan overvejes ved svigt af standard neurointensiv behandling suppleret med EVD⁴.

Hyponatriæmi skal undgås, da der udover ICP-stigning muligvis er en sammenhæng med vasospasmer⁵.

Svære CNS-infektioner

Der findes ikke megen litteratur på området, men Rameshkumar et al fandt bedring af ICP, CPP og GCS efter HS (sammenlignet med mannitol) hos børn med akutte CNS-infektioner^10.

Generelt skal udvises forsigtighed ved anvendelse til patienter med risiko for universelt ødem og svært utæt BBB på grund af risikoen for reboundfænomen.

Dispenseringsform

I Danmark anvendes 1 mmol/ml. Dette svarer til 5,85 % (58,5 g/l).

På nogle medicinske afdelinger findes dog også en 3%’s opløsning (30 g/l sv.t 0,5 mmol/ml).

Salttabletter/bordsalt indeholder 17 mmol Na/g.

Dosering og kliniske rekommandationer

Ved ICP-forhøjelse hos patienter med svært kranietraume, refraktær overfor almindelig neurointensiv behandling (herunder sedation, ventilation og sufficient CPP), skal HS overvejes.

HS kan overvejes til ICP-forhøjelse på andre indikationer, se ovenfor.

Ved akut indgift kan HS indgives i perifer vene.

Ved længerevarende infusion bør det gives via CVK på grund af risiko for thromboflebit.

Foreslået dosering til ICP/CPP kontrol

Bolus dosis ved forhøjet ICP

1 mmol/kg = 1 ml/kg.

Øger P-Na ca. 2 mmol/l.

Kan gentages.

Ved tilstrækkelig effekt måles P-Na og holdes her, evt. med infusion.

Infusion: 0,1-0,4 (-1,0) mmol/kg/t, svarende til 0,1-0,4 (-1,0) ml/kg/time 1 mmol/ml HS ^{1, 8, 12, 21}.

Start med lav dosis og titrer op.

Alternativt kan bolus dosis gentages flere gange.

Bolus dosis ved truende inkarceration

2 mmol/kg = 2 ml/kg.

Kan gentages.

I tilfælde af hyponatriæmi udvises største forsigtighed af hensyn til risikoen for pontin myelinolyse.

Behandlingsmål

ICP-kontrol (generelt <20, evt lavere hos børn¹²).

Vi stiler hos patienter med svære hovedtraumer generelt imod værdier højt i normalområdet.

Ved ICP-problemer ofte værdier omkring 150-155, evt. endnu højere.

Det anbefales så vidt muligt at undgå længerevarende (>72 timer) p-Na > 160 mmol/l hos børn mhp. at undgå DVT²⁰. Ligeledes anbefales hos børn at undgå længevarende (>72 timer) p-Na > 170 mmol/l mhp. at undgå thrombocytæmi og anæmi¹⁵.

Der foreligger ikke specifikke anbefalinger for max-værdier hos voksne.

Ofte vil der efter ca. 3 døgn være behov for at lægge værdien højere op på grund af hjernens tilpasning til det nye niveau.

Kontrol

Se-Natrium monitoreres hyppigt, hver 2. time i starten (gastal).

Der tages daglige urintal med måling af Na-udskillelse i urinen, hvis der gives kontinuerlig infusion.

Behandling af evt. efterfølgende hyponatriæmi

Ved bedring af ICP med deraf følgende udtrapning af HS ses ofte natriurese medførende hyponatriæmi, som kan blive ret udtalt.

Fludrocortison kan - evt. sammen med salttilskud peroralt og/eller i form af isoton Nacl - anvendes i en kort periode til at nedsætte natriuresen og dermed korrigere hyponatriæmien^{6, 8}.

Børn

Børn behandles ud fra samme principper som voksne.

Tåler muligvis højere p-Na end voksne.

Der foreligger specifik danske vejledning for børn med TBI^12,13. De nedennævnte referencer er herfra.

Referencer

Generelt/voksne

3. Dansk neurotraumeudvalg 2017.

2017 algoritme for behandling af svært TBI hos voksne.

http://www.dnks.dk/fileadmin/user_upload/2015/2016/2017/TBI_flow_chart_2017.pdf

4. Al-Rawi PG, Tseng MY, Richards HK, Nortje J, Timofeev I, Matta BF, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Hypertonic Saline In Patients With Poor-Grade Subarachnoid Hemorrhage Improves Cerebral Blood Flow, Brain Tissue Oxygen, and pH.

Stroke. 2010 Jan;41(1):122-8.

5. Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons; Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS.

Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. II. Hyperosmolar therapy.

J Neurotrauma. 2007;24 Suppl 1:S14-20.