Retinal Veneokklusion (RVO)
Forekomsten
Øjenforeningen har anslået at ca. 4000 danskere er ramt af Central Retinal Vene Okklusion (CRVO), mens 15.000 danskere er ramt af Gren (Branch) Retinal Vene Okklusion (BRVO) (Øjenforeningen, u.d.)
Opdeling
Retinal Vene Okklusion (RVO) opdeles i:
A. Placeringen:
1. Central Retinal Vene Okklusion (CRVO)
2. Gren (Branch) Retinal Vene Okklusion (BRVO)
3. Hemiretinal vene okklusion (HRVO el. HCRVO)
B. Graden af Iskæmi ved CRVO (Hayreh, 2012)
1. Iskæmisk
a. Talrige perifere blødninger (CRVO)
b. Cotten Wool Spots (BRVO/HCRVO)
c. Dårligt visus
d. RAPD
e. >10 PD iskæmi på fluorescein angiografi
2. Non-iskæmisk
Prognosen
Anti-Vasculær Endothlial Growth Factor (Anti-VEGF):
Central Vene Okklusion (CRVO)
CRVO behandlet med månedlig Aflibercept (Eylea®) har vist at have en visus stigning på 17,3 ETDRS i gennemsnit, hvorimod visus falder 4,0 ETDRS ved månedlig sham injektioner ud fra et udgangs visus på 50 ETDRS (0,2). Visus-stigningen falder let efter 2 år. 56,1 % får en visus stigning på > 15 ETDRS ved månedlig Aflibercept mod 12,3 % ved månedlig sham injektioner. Visus stigningen var størst hos de patienter, der blev behandlet indenfor 8 uger fra symptom debut. Neovaskulære forandringer blev observeret hos 15% i sham gruppen mod kun 5,3% i Aflibercept gruppen indenfor 2 år, hovedparten var på retina i Aflibercept gruppen (COPERNICUS-Y1, 2013), (COPERNICUS-Y2, 2014) (GALILEO, 2014)
CRVO behandling med 6 månedlige injektioner med Sham/Ranibizumab (Lucentis®) efterfulgt af 6 måneders PRN i begge grupper med Lucentis 0,5 mg har vist at give en visus forbedring på 13,9 ETDRS mod kun 7,3 ved månedlig sham efter 12 mdr. Sham forbedringen kom primært i andet halvår med PRN, hvor de fik Lucentis, 50 % vandt > 15 ETDRS i Eylea gruppen mod 33,1 % i sham gruppen tydende på at tidlig indsættelse af med Lucentis (Anti-VAGF) giver et bedre outcome (CRUISE, 2011)
Treat and Extend har vist at være lige så effektivt som fast månedlig Eylea® injektioner mht. visus forbedringen, gennemsnits injektionsintervallet har vist at være 8 uger (Garcia-Arumi, 2018) (MOORFIELDS, 2019) (Rahimy, 2017)
Alt i alt har Anti-VEGF behandling til CRVO patienter vist at give en gennemsnitlig visus stigning på ca. 15 ETDRS svt. 3 linier mod et visus fald på 4 ETDRS ubehandlet.
Gren (Branch) Retinal Vene Okklusion (BRVO)
BRVO behandlet med månedlig Aflibercept (Eylea®) injektioner har vist at have en visus stigning på 17,0 ETDRS, mod grid laser som kun gav en visus stigning på 6,9 ETDRS ud fra et gennemsnits start visus på 58 ETDRS (0,32). 52,7 % af de Eylea behandlede har en visus stigning på > 15 ETDRS mod 26,7 % af de grid laser behandlede (VIBRANT, 2015). – se cruise
Argon Grid Laser behandlet BRVO har vist at give en visus forbedring på 1,33 linie på ETDRS tavlen mod de ubehandlede som i gennemsnit steg 0,23 linie. 65% af de laserbehandlede vandt over 2 linier mod 37% hos kontrolgruppen. Efter 3 år så den laser behandlede gruppe i gennemsnit 20/40-20/50 (0,4-0,5) mod 20/70 hos de ubehandlede (0,29). Der var større sandsynlighed for synsstigning ved behandling indenfor det første år (BVOS, 1984)
Alt i alt har Anti-VEGF behandling til BRVO patienter vist at give en gennemsnitlig visus-stigning på 17 ETDRS sv.t. 3 linier mod en beskeden visus stigning på 6,9 ETDRS linie laser behandlet samt 0,23 linje ubehandlet.
Ozurdex®
Ozurdex® har vist at give en visus stigning på ca. 9,9 ETDRS (ca. 2 linier) 60 dage efter en Ozurdex® implantation (peak effekt) ved blandet CRVO/BRVO, lidt lavere for CRVO (ca. 8,5), lidt højere for BRVO (ca. 10,1). Ved Blandet CRVO/BRVO kom 38 % til at se mindst 15 ETDRS < 90 dage efter sv.t. peak effekt (30% for BRVO og 29% for CRVO). Okulær Hypertension > 25 mmHg ses hos mindre end 16 % af patienterne 60 dage (peak effekt) efter en Ozurdex®, effekten aftager frem til dag 180 (6 mdr.). Retinal neovskularisations frekvensen var aftagende ved Ozurdex i forhold til sham. (Ozurdex-Geneva-study-group, 2010), (Haller, 2011)
Neovaskulære forandringer
Neovaskulære forandringer kendes fra diabetisk retinopati hvor retinal fotokoagulation har vist sig effektiv i at reducere risikoen for betydelig synsnedsættelse (BCVA < 5/200 indenfor 2 år) fra 20,9 til 7,4% efter 4 år for svær NVE og fra 44,0 til 20,4 for svær NVD svt. en 50-60% reduktion, 11% tabte en linie på synstavlen, 10% fik indskrænket deres synsfelt med Argon laser (DRS, 1987). Ligeledes har Bevacizumab (Avastin®) og Ranibizumab (Lucentis®) vist sig at kunne reducere forekomsten af neovaskulariseringer, disse recidiverer dog når behandlingen ophører.
Neovaskulære forandringer på iris eller i vinklen (NVI eller NVA) er for CRVO vist at opnå komplet regression 4 gange mere sandsynligt ved ikke profylaktisk PRP behandlet øjne sammenlignet med øjne der havde modtaget profylaktisk PRP. 56% opnåede regression indenfor en mdr. mens ca. 90% opnåede regression hen indenfor 36 uger (CVOS, 1995).
Komplikationer til RVO
1. Iris Neovaskularisering (NVI)
a. Ses hos 49 % af de iskæmiske CRVO efter 6 mdr. ubehandlet (Hayreh, 2012) Hyppigst ved udbredt iskæmi (CVOS, 1995)
2. Neovaskulær glaukom (NVG)
a. Ses hos 34% af de iskæmiske CRVO efter 6 mdr. ubehandlet (Hayreh, 2012)
3. Retinale Neovaskularisationer (NVE el. NVR)
a. Ses hos 29 % af de iskæmiske HCRVO indenfor 12 mdr. ubehandlet (Hayreh, 2012)
4. Optic Disc Neovaskularisationer (NVD)
Risikofaktorer
A. Aterosklerose
a. Hypertension (62-64 %)
b. Diabetes (14-15%)
c. Kardiovaskulær sygdom
d. Apopleksi
B. Strukturelt
a. Arteriolen komprimerer venolen (deler adventitia) ses ved de fleste BRVO
b. Disc at risk
C. Glaukom
a. Disponerer til CRVO formentligt grundet kompression
D. Hyperkoagulation
a. Trombofili (ses specielt hos yngre inder 50 år)
Forundersøgelsens forløb
1. Information om dagens forløb for dagen ved sygeplejerske eller læge
2. Brille mål ved sygeplejerske eller læge
3. Autorefraktion ved sygeplejerske eller læge
4. Tensionsmåling med icare ved sygeplejerske eller læge
5. ETDRS visus (alternativt logMAR visus) ved sygeplejerske eller læge
6. Orientering om visus inkl. forværring/forbedring ved sygeplejersken eller læge
7. Pupil undersøgelse obs. RAPD ved sygeplejerske eller læge
8. Pupil dilatation ved sygeplejerske eller læge
9. OCT skanning på begge øjne ved fotograf, sygeplejerske eller læge
10. Spaltelampe undersøgelse ved læge
11. evt. Gonioskopi specielt ved svær iskæmisk CRVO ved læge
12. Oftalmologisk undersøgelse mhp. type RVO samt forekomst af proliferationer
13. Information til patienten ved læge
14. Markering af det relevante øje med lægens initialer ved opstart af Anti-VEGF
15. Udlevering af øjenforeningens ”blodprop i øjet” folder med markering af hvilken subtype RVO patienten har samt afdelingens ”Anti-VEGF” folder ved lægen
16. Specielle undersøgelser
a. Koagulationsudredning, ved mistanke kan pakken ”venøs trombofili udredning” i Labka
b. Neurovaskulær udrening med UL doppler, bestilles ved neurologerne hvis man mistænker Okulær Iskæmi eller retinal arterie okklusioner (undtaget er cilioretinal arterie okklusion)
c. Clarus Fluorescein angiografi bestilles ved mistanke om proliferationer eller iskæmi
Kontrol undersøgelsens forløb
1. Tensionsmåling med icare ved sygeplejerske eller læge
2. ETDRS visus (alternativt logMAR visus) ved sygeplejerske eller læge
3. Orientering om visus inkl. forværring/forbedring ved sygeplejersken eller læge
4. Dilatation af relevante øje ved sygeplejerske eller læge
5. Pupil undersøgelse, obs. RAPD, ved sygeplejerske eller læge
6. OCT relevante øje ved fotograf, sygeplejerske eller læge
7. Clarus Widefield fundus foto ved proliferations kontrol (NVE/NVD) udført af fotograf, sygeplejerske eller læge
8. Spaltelampe undersøgelse af relevante øje ved læge
9. Evt. spaltelampe foto ved iris ny-kar dannelser (NVI)
10. evt Gonioskopi ved behov
11. Oftalmologisk undersøgelse mhp. proliferationer
12. Information til patienten ved læge
13. Markering af det relevante øje med lægens initialer ved genbehandling med Anti-VEGF
Differentielt
1. Vaskulært
a. Retinal Arterie Okklusion (RAO) obs arteritis temporalis:
1. Central Retinal Arterie Okklusion (CRAO)
2. Gren (Branch) Retinal Arterie Okklusion (BRAO)
b. Okulær iskæmisk Syndrom (OIS) ses typisk ved svær Carotis Communis/interna stenose - obs arteritis temporalis
c. Anterior iskæmisk opticus neuropati (AION) – obs arteritis temporalis
d. Diabetisk Retinopati (DR)
e. Fundus Hypertonicus
2. Posterior Uveit med vene og arterie påvirkning
Behandlingskriterier (RADS, u.d.) (Medicinerrådet, 2020)
For opstart af behandlingen:
1. Symptom debut af RVO < 12 mdr
2. Symptom givende Makula ødem (Central retinal tykkelse > 250 my) pga. RVO
3. Synsstyrke på det afficerede øje ligger i studier typisk på mellem 0,1 - 0,5, men symptom givende makula ødem med bedre syn bør også behandles
4. Ved synsstyrke < 0,1 bør kun behandles, hvis kraftige faktorer taler for (sidste øje mv)
Behandling
Anti-Vasculær Endothelial Growth Factor (Anti-VEGF):
Anti-VEGF udgør første valget ved symptomgivende RVO.
Øjenafdelingen på Aalborg Universitetshospital følger overordnet set ”Pro re Nata” (PRN) behandlingsregimet
1. Initiel behandling
a. Inj. Eylea® x 3 m 4-6 ugers interval og kt 6-8 uger efter
2. Genbehandling
a. Tørre forhold
i. Laves en fornyet kontrol 6-8 uger efter
ii. Dette kan individualiseres
b. Ved første recidiv
i. Re-behandles med et kontrolinterval svarende til den tid der er gået fra sidste injektionsbehandling til nuværende behandling, så vidt muligt vælges et interval fremfor en enkelt uge.
c. Behandlingsmønster
i. Hvis der observeres et behandlingsmønster på fx 4, 8, 12 eller 16 uger anbefales det at give 3 injektioner ad gangen med tilsvarende kontrol svt. ”observe and plan” (ONP) regimet (se flowdiagram bagerst)
d. Kontrol periode
i. Man kan altid initiere en observationsperiode med 6-8 ugers interval eller evt. kortere
e. Lucentis kan i sjældne tilfælge vælges fremfor Eylea, Initiering og forsættelse af behandling med Ocgtt Lucentis kræver dog konferering med en speciallæge.
3. Neovaskulariseringer på iris, papillen eller retina (NVI, NVD/NVE)
a. Bookes patienten til snarlig Panretinal fotokoagulation x 3 med kontrol 3-4 mdr. (12-16 uger) efter i RVO-ambulatoriet
4. Neovaskulært glaukom (NG)
a. Henvises til afdelingens instruks for Neovaskulært Glaukom
b. Anti-VEGF kan bruges til at få proliferationerne til at trække sig sammen efter konferering med en speciallæge
c. Panretinal fotokoagulation (PRP) eller Cyklodiode laser behandling kan opstartes efter konferering med en speciallæge
Ozurdex®
Ozurdex behandling udgør 3. valget for afdelingen og bruges specielt ved manglende eller begrænset behandlings effekt af Anti-VEGF eller såfremt der ønskes en længerevarende behandlingseffekt, behandlingen kan kun initieres, efter at man har konfereret med en speciallæge i Medicinsk Retina.
1. Initiel behandling
a. Inj. Ozurdex® med kontrol 6-8 uger (obs. IOP) efter for at se en effekt (obs okulær hypertension)
2. Genbehandling
a. Tørre forhold
i. Kontrol 6-8 uger efter
b. Recidiv
i. Inj. Ozurdex® med kontrol interval sv.t. til den tidligere viste behandlingseffekt. Dvs. hvis der har været recidiv af ødemet 12-16 uger efter den første Inj. Ozurdex®, gives Inj. Ozurdex® med kontrol 12-16 uger efter. Dette forudsætter at patienten ikke er konstateret som steroidresponder efter første injektion.
Obs der findes INGEN INDIKATION FOR TROMBOSE FOREBYGGELSE ved RVO men ved RAO og OIS mf er det indiceret !!
Risici ved Anti-VEGF®
1. Almindelige
a. Synspåvirkning midlertidigt
b. Subconjunctival haemorrhagi
c. Øjensmerter
2. Alvorlige
a. Endophthalmitis
b. Prolaps af corpus vitreum
c. Amotio retinae
OBS Tromboemboliske tilfælde (apopleksi, AMI), som er set ved systemisk brug af Bevacizumab, hvor dosis er 150 gange højere, har ikke vist signifikant øgning af kardiovaskulære events (APTC), hæmoragiske events eller over-all mortality for Ranibizumab (Thulliez, 2014), (Dalvin, 2019) Aflibercept og Ranibizumab har vist at have samme risiko for tromboembolisk events (EMA, u.d.) (VIEW1, 2012) (VIEW2, 2014).
For en fuld liste henvises til European Medicines Agencys (EMA), (Eylea(EMA), u.d.; Lucentis(EMA), u.d.)
Risici ved Ozurdex®
1. Almindelige
a. Synspåvirkning midlertidigt
b. Subconjunctival hæmoragi
c. Øjensmerter
d. Katarakt
e. Okulær Hypertension (peak effekt 60 dage ses hos 16%)
2. Alvorlige
a. Endophthalmitis
b. Prolaps af corpus vitreum
c. Amotio retinae
For en fuld liste henvises til European Medicines Agencys (EMA), (Ozurdex(EMA), 2014)
Afslutning
Patienterne afsluttes fra RVO ambulatoriet
1. Manglende effekt af Anti-Vegf og Ozurdex (non-responder)
2. Visus under 0,1 uden aktive proliferationer
3. Manglende behandling i 6 mdr. gælder både Anti-VEGF behandling og proliferations behandling, ved Ozurdex følges de 1 år efter endt behandling.
Information til patienten
Patienten skal have følgende at vide:
1. Diagnose, inkl. en forklaring på hvad CRVO/BRVO er (kan erstattes af video)
2. Prognosen behandlet vs. ubehandlet (kan erstattes af video)
3. Behandlingen inkl. risici (kan erstattes af video)
4. Behovet for gentagne behandlinger hos de fleste med et interval på typisk 8-12 uger (kan erstattes af video)
5. Kørselsforbud såfremt de ikke opfylder skarpsyns- og synsfeltskravene til at føre motorkøretøj.
6. Vigtigheden i at forsætte forløbet hos deres praktiserende øjenlæge såfremt de fejler andet end RVO herunder specielt glaukom.
7. Vigtigheden selv monitorering monokulært og kontakt til afdelingen ved forværring
Definitioner
Aflibercept = Aktivt stof i Eylea
Anti-VEGF = VEGF-hæmmere som aflibercept og ranibizumab
BRVO = Gren (Branch) Retinal Vene Okklusion
BRAO = Gren (Branch) Retinal arterie Okklusion
CRVO = Central retinal vene okklusion
CRAO = Central retinal arterie okklusion
ETDRS visus = Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study synstest
FA = Fluorescens-Angiografi. Forkortelsen bruges af nogle i flæng om fluorescein-angiografi og fluorescens-angiografi, hvor sidstnævnte også omfatter ICGA
OIS = okulær iskæmisk syndrom
IRV = Intraretinal væske
NVE = Neovascularizations Elsewhere
NVI = Neovascularizations Iris
NVD = Neovascularizations Disc
OCT = Optical Coherence Tomography
ONP = Observe aNd Plan
PRN = Pro Re Nata = Efter behov
RAO= retonal arterie okklusion
RVO= retinal veneokklusion
Ranibizumab = Aktivt stof i Lucentis
TNE = Treat aNd Extend
VEGF = Vaskulær endothelial growth factor
Referencer
al, C. e., 2015. Intravitreal Aflibercept for Macular Edema Following Branch Retinal Vein Occlusion (VIBRANT study). American Academy of Ophthalmology, 122(3), pp. 538-544.
BVOS, 1984. Argon LAser Photokoagulation For Macular Edema In Branch Vein Occlusion. American Journal Of Ophthalmology, Volume 196, pp. xxx-xxxviii.
COPERNICUS-Y1, 2013. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion: 1-Year Results From the Phase 3 COPERNICUS Study. American Journal Of Ophthalmology, 155(3), pp. 429-437.
COPERNICUS-Y2, 2014. Intravireal Aflibercept Injection for Macular Edema Due to Central Retinal Vein Occlusion. American Academy of Opthalmology, 121(7), pp. 1414-1420.
CRUISE, 2011. Sustained Benefits from Ranibizumab for MAcula Edema Following Central Retinal Vein Occlusion: twelwe mounths Outcomes of a phase 3 study. Opthalmology, - Okt, pp. 2041-2049.
CVOS, 1995. A Randomized Clinical Trail of Early Panretinal Photocoagulation for ISchemic Central Vein Occlusion. Ophthalmology, 102(10), pp. 1434-1444.
Dalvin, L. A., 2019. Association of Intravitreal Anti-VAscular Endothelial Growth Factor Therapy With Risk of Stroke, Myocardial Infarction, And Death in Patients With Exudative Age-Related Macular Degeneration. JAMA Ophthalmol, 137(5), pp. 483-490.
DRS, T. D. R. S. R. G., 1987. Indications for Photocoagulation treatment of Diabetic Retinopathy: Diabetic Retinopathy study report No. 14. International Ophthalmology Clinics, 27(4), pp. 239-252.
EMA, n.d. [Online]
Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/eylea-epar-product-information_en.pdf
Eylea(EMA), n.d. [Online]
Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/eylea-epar-product-information_en.pdf
GALILEO, 2014. Intravitreal Aflibercept Injection for Macular Edema Resulting from Central REtinal Vein Occlusion. Ophthalmology, 121(1), pp. 202-208.
Garcia-Arumi, 2018. Efficacy and Safety of an Aflibercept Treat-and-Extend. Journal of Ophthalmology, pp. 2-7.
Haller, 2011. Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Macular Edema Related to Brand or Central Reinal Vein Occlusion. Ophthalmology, 118(12), pp. 2456-2460
Hayreh, S., 2012. Ocular Neovascularization associated with central and hemicentral retinal vein occlusion. Retina, 32(8), pp. 1553-1565.
Lucentis(EMA), n.d. EMA. [Online]
Available at: https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/lucentis-h-c-715-ii-0074-g-epar-assessment-report-variation_en.pdf
Medicinerrådet, 2020. Medicinerrådet. [Online]
Available at: https://medicinraadet.dk/media/iryjssqz/baggrund_for_medicinr%C3%A5dets_beh_vejl_vedr_blodprop_i_nethindens_vener_-rvo-_-_vers-_1-1_adlegacy.pdf
MOORFIELDS, 2019. Real-Life Evidence for Using a Treat-and-Extend Injection Regime for Patients with Central Retinal Vein Occlusion. Ophthalmol Ther, Volume 8, pp. 289-296.
Ozurdex(EMA), 2014. https://www.ema.europa.eu/en/documents/variation-report/ozurdex-h-c-1140-ii-0015-epar-assessment-report-variation_en.pdf. [Online].
Ozurdex-Geneva-study-group, 2010. Randomized, Sham-Controlled Trail of Dexamethasine Intravitreal ImPlant in Patients with Macular Edema Due to Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology, 117(6), pp. 1134-1146.
RADS, n.d. https://medicinraadet.dk/media/5744/rev-lmr_behandling-af-retinal-veneokklusion_gaeldende-fra-august-2017.pdf.
Rahimy, E., 2017. Treat-and-Extend Regimen for Macular Edema Secondary to Central Retinal Vein Occlusion: 12-Month Results. Ophthalmology Retina, 1(2), pp. 118-123.
Thulliez, M., 2014. Cardiovascular Events and Bleeding risk Associated With Intravitreal Antivascular Endothelial Growth Factor Monoclonal Antibodies. JAMA Opthalmol, 132(11), pp. 1317-1326.
VIBRANT, 2015. Intravitreal Aflibercept for Macular Edema Following Branch Retinal Vein Occlusion. Ophthalmology, March, pp. 538-544.
VIBRANT, 2015. Intravitreal Aflibercept for MAcular Edema Following Branch Retinal Vein Occlusion. American Academy og Opthalmology, 122(3), pp. 538-544.
VIEW1, 2012. Intravitreal Aflibercept (VEGF Trap-Eye) in wet Age-realated Macular Degeneration. Ophthalmology, Issue Vol. 119, No. 12, pp. 2537-2548.
VIEW2, 2014. Intravitreal Aflibercept injections for Neovascular Age.Related Macular Degeneration. Ophthalmology, Issue 121, pp. 193-201.
Øjenforeningen, n.d. Blodprop i Øjet. [Online]
Available at: https://ojenforeningen.dk/sites/ojenforeningen.dk/files/media/dokumenter/2020-09/2020-09_blodprop_web.pdf
