Definition

Forebyggelse i graviditeten

Udredning

Jernmangelanæmi

Behandling

Behandling med Monofer

Folinsyremangel

B12-vitaminmangel

Hæmoglobinopati

Diagnostik af hæmoglobinopati

Definition

Anæmi:

• • 1. trimester Hgb < 6,8 mmol/l

• • 2. og 3. trimester Hgb < 6,5 mmol/l

• • Post partum (<6 uger) Hgb < 6,2 mmol/l

Jernmangelanæmi: S-ferritin < 15 µg/l

Folinsyremangel: S-folat < 9 nmol/l

B-12-vitaminmangel: S-cobalamin < 120 pmol/l

Forebyggelse i graviditeten

For at forebygge anæmi anbefaler Sundhedsstyrelsen at alle gravide:

• • tager Folinsyre 0,4 mg dagligt fra 3 måneder før konceptionen til og med 1. trimester

• • tager 40-50 mg jern dagligt, bedst sammen med C-vitamin. Fra graviditetsuge 10

• • tager en gravidvitamintablet daglig (jerndosis medregnes ikke i dagligt anbefalede dosis, når det skal konkurrere om optagelse) 

• • hvis lægen har klinisk mistanke om, at den gravide har anæmi eller jernmangel, bør det medføre måling af hæmoglobin og serum-ferritin, og ved lave værdier at anbefale et øget tilskud (66-100 mg jern dagligt)

Angående generelle anbefalinger se instruks ”Kost og kosttilskud til gravide”.

Udredning

Anamnese:

• • Oplysning om kost og vitamintilskud

• • Kendte sygdomme fx :inflammatoriske lidelser, tarmresektioner, kendt

• • blodsygdom, spiseforstyrrelse eller småtspisende f.eks. hyperemesis

• • Etnicitet (tænk hæmoglobinopati udredning)

Symptomer:

• • Ingen, træthed, bleg, hjertebanken, svimmelhed, dyspnø, nedsat fysisk ydeevne

Blodprøver:

• • Anæmi basis: Erytrocytter vol.fr (Evf), MCV, Hgb, transferrin-mætning

• • Anæmi udvidet: CRP, Leukocytter, Evf, MCV, MCHC, MCH, ferritin, folat, Hgb, transferrinmætning, trombocytter, vitamin B12

• • Eventuelt hæmoglobintype (se afsnit om hæmoglobinopati)

Tilvækst:

• • Anæmi ved Hgb <5,3 mmol/l kan øge risiko for SGA og præterm fødsel og derfor bør disse kvinder tilbydes en tilvækst ved GA 28

Jernmangelanæmi

• • Diagnosen stilles ved anæmi og s-ferritin < 15 µg/l.

Behandlingsvejledning:

Let - Moderat jernmangelanæmi: Hgb 4,3-6,8 – afhængig af GA

• • Jerntilskud p.o. 200 mg/dg – på en gang og sammen med C-vitamin. Når en kvinde udvikler anæmi, er tilskud på 40-60 mg for lidt, det er kun profylaktisk dosis. Det skal minimum være 70-100 mg, og ofte opstarter vi 100-200 mg. Undersøg hvilket jerntilskud kvinden får og regn ud hvor mange tabletter hun skal have afhængigt af, hvilket jerntilskud hun får.

• • Behandlingseffekt kontrolleres efter 2 uger, hvis ikke effekt, da i.v. jern i 2. og 3. trimester. Husk også at hør ind til, om den gravide tager jerntilskud som ordineret.

 Svær jernmangelanæmi: Hgb < 4,3

• • I.v. jern 500 – 1000 mg per gang (se samlet dosis nedenfor)

• • Evt. epo

 Meget svær jernmangelanæmi: Hgb < 3,7

• • Overveje blodtransfusion

Kontrol:

• • Efter korrigeret jernmangelanæmi i graviditeten er det god praksis, at kvinden får kontrolleret Hgb og jernparametre hver 8. uge indtil fødsel

Ved brug for i.v. behandling er der flere behandlingsmuligheder, Ferinject eller Monofer. Der bookes tid hos sygeplejerske i Obstetrisk Dagafsnit.

Behandling

Kontraindikationer:

• • Overfølsomhed over for selve præparatet eller alvorlig overfølsomhed overfor andre i.v.-jernpræparater

• • Tegn på jernoverskud

• • Anæmi, som ikke skyldes jernmangel

• • Hæmosiderose og hæmokromatose

• • Porphyria cutanea tarda

• • Levercirrose, hepatitis og transaminaseværdier tre gange højere end den normale øvre grænse

• • Bakteriæmi, igangværende alvorlig infektion

Forsigtighed:

Risiko for overfølsomhed hos patienter med immunologiske eller inflammatoriske

tilstande (fx systemisk lupus erythematosus, reumatoid arthritis) samt hos patienter med svær astma, eksem eller andre atopiske allergier i anamnesen.

Behandling med Monofer

• • Der bookes tid via koordinator i Obstetrisk Ambulatorium

• • Dosis udregnes af ordinerende læge og lægges i Opus medicin til senere administration

• • Findes i standardordinationspakke/Svangreamb./Monofer

• • Præparat: Monofer^® (ferric isomaltoside 1000)

• • Administration: gives som i.v. infusion. Den samlede mængde Monofer tilsættes 100 ml NaCl isotonisk og infunderes:

• o Ved doser under 1000 mg med 20 ml/time de første 5 min., herefter med 200 ml/time

• o Ved doser over 1000 mg 10 ml/time de første 5 min., herefter 100 ml/time

• • Dosis: Samlet mængde jern i mg og Monofer (i ml) beregnes ud fra Hgb og prægravid kropsvægt ved hjælp af nedenstående tabel (gråt felt indicerer, at dosis skal

• • deles og gives over 2 infusioner med 1-2 uger mellem infusionerne)

Ferinject

Doseringsforslag:

Først beregnes patientens jernbehov, som er afhængig af legemsvægt (prægravid vægt) og hæmoglobinniveau:

I.v. infusion

• • Højst 0,4 ml (20 mg jern)/kg legemsvægt pr. uge som i.v. infusion, dog højst 1.000 mg

Vedrørende behandling af jernmangelanæmi ved gastric bypass se instruks ”Bariatrisk opererede gravide”

Folinsyremangel

• • Anæmi og s-folat < 9 nmol/l.

• • Behandling er Folinsyre 1 mg dagligt.

• • Kontrol af blodprøver efter 2 uger

• • Fordi erytropoiesen tilskyndes kan øget jerntilskud være nødvendigt

B-12 vitaminmangel

• • Anæmi og s-cobalamin < 125 pmol/l.

• • Behandling er B-12-vitamin

• o peroralt 1 mg dagligt

• o injektion 1 mg i.m. hver uge, ialt 4 gange. Herefter 1 mg ved cyanocobalamin hver 3. måned og ved hydroxocobalamin hver 2. måned. 

• • Kontrol af blodprøver efter 2 uger

• • Fordi erytropoiesen tilskyndes kan øget jerntilskud være nødvendigt

HUSK at konferere med hæmatolog, hvis anæmien ikke responderer på

behandlingen.

Hæmoglobinopati

Hæmoglobinopatier er de hyppigst forekommende monogenetiske sygdomme i verden. De nedarves autosomalt recessivt. Ca. 7% af verdens befolkning er anlægsbærere.

For de hyppigste hæmoglobinopatier (thalassæmi og seglcelleanæmi) er det

karakteristisk, at anlægsbærere er raske eller næsten raske, hvorimod homozygote er svært syge og har en stærkt øget dødelighed. De sværeste af sygdommene er

forbundet med alvorlig anæmi, ekspansion af knoglemarv med knoglesmerter og

deformiteter samt splenomegali.

Screening af gravide foretages i almen praksis. Der tilbydes screening til gravide med oprindelse fra højrisiko områder.

Screeningsanalysen udføres af Videnscenter for Hæmoglobinsygdomme på

Rigshospitalet og på Afdeling for Blodprøver og Biokemi på Aarhus Universitetshospital.

Diagnostik af hæmoglobinopati

Hæmoglobinsygdomme diagnosticeres ved blodprøve (3-4 ml EDTA-blod):

• • ”Hæmoglobintype” 

Blodprøven kan bestilles via WebReq. Ved rekvisitionen bliver man bedt om at oplyse

1. 1. Graviditet (Ja/Nej)

2. 2. Oprindelsesland (angiv helst land og ikke region/kontinent)

3. 3. Om der er givet blodtransfusion indenfor 3 måneder (da dette giver anledning til ekstra analyser for at undgå falsk normalt svar)

• • Udfyldelse heraf er vigtigt for præcis bestemmelse af hæmoglobintype. Hvis den gravide er bærer af en betydende hæmoglobinopati, skal barnefar (med rødder udenfor Nordeuropa) screenes hurtigst muligt mhp. genetisk rådgivning og evt. videre diagnostik (CVS/amniocentese)

• • Abnorme fund, der udredes nærmere ved genetiske undersøgelser, kræver patientens samtykke 

• • Normal hæmoglobin, MCV, MCH m.v. udelukker ikke bærertilstand af hæmoglobinopati, f.eks. HbS, som i homozygot form giver seglcelleanæmi 

Referencer:

• • Sundhedsstyrrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2013

• • DSOG guideline ” Anæmi og jernmangel under graviditet og i puerperium”

• • https://benign.hematology.dk/index.php/haemoglobinopati

Glenthøj A et al.Det danske screeningsprogram for hæmoglobinopatier. Ugeskr Læger 2021;183:V07200536