Anæstesi til bagre deseoperation og laminektomi

Baggrund

Ved bagre deseoperation stivgøres rygsøjlen over et eller flere led med osteosyntesemateriale, ofte med ledsagende dekompression af rygmarvskanalen. Ved laminektomi afbides lamina på begge sider. Indgrebene vil ofte være indicerede som følge af degenerative ryglidelser. Andre indikationer kan være stabilisering af columnafraktur, sanering af infektion, tværsnitssyndrom, resektion af spinaltumor m.fl. Patientgruppen er således mangeartet og anæstesien skal tilpasses herefter.

Forberedelse

Blodprøver: væske- og koagulationstal, hæmoglobin og BAC-test. EKG.

Præmedicin

• • Tbl. Paracetamol 1 g

• • Vanlig medicin ifølge instruks Vanlig medicin ved præoperativ faste

• • Ved høj risiko for postoperativ kvalme og opkastning (PONV) Cyclizin jf. DASAIMs guidelines

• • Hos kroniske smertepatienter med højt opioidforbrug 5 mg metadon jf. instruksen Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling

Anæstesi

Monitorering

• • Obligatorisk: EKG, pulsoxymetri, non-invasivt blodtryksmåling, kapnografi, tempaturmåling, train-of-four-måling, samt BIS

• • Invasiv blodtryksmåling samt bestemmelse af timediureser vil ofte være indiceret

• • Ved forventning om større blodtab eller kardiovaskulær komorbiditet benyttes EV1000

Luftvejshåndtering

• • Intuberes med spiraltube

• • Tandbeskytter fjernes efter intubation pga. risiko for trykskader.

• • Anlæggelse af ventrikelsonde ved længerevarende indgreb (>2 t) eller skønnet behov for aflastning af ventrikel

• • Ekstubation umiddelbart postoperativt med mindre særlige forhold taler imod

Lejring

• • Bugleje med hoved i ”prone view”.

• • Arme over hovedet, fraset indgreb i cervikale og øvre throakale columna, hvor armene lejres langs siden.

Anæstetika

• • I udgangspunktet total intravenøs anæstesi med Propofol og Remifentanil suppleret med Fentanyl

• • Hvis særlige forhold taler herfor, kan patienten alternativt bedøves med Sevofluran

• • Neuromuskulær relaksering med Cisatracurium,

• • Hvis der skal foretages intraoperative neurofysiologiske målinger (SSEP og MEP) må Sevofluran og relaksans ikke benyttes, ligesom Fentanyl gives som kontinuerlig infusion jf. instruks Anæstesi til skoliose og kyfose

• • Hos kroniske smertepatienter med stort præoperativt opioidforbrug gives ketamininfusion iht. instruksen Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling i tillæg til præoperativt givet T. metadon.

Væske- og blodkomponentterapi

• • Der anlægges 2-4 intravenøse adgange afhængigt af omfanget af forventet blødning

• • Ved indgreb, hvor armene lejres langs siden, anlægges i.v. adgange på fødder

• • Ved forventning om brug af inotropi eller vasopressor, eller dårlig venestatus, anlægges centralt venekateter

• • Perioperativ væskebehandling skal følge DASAIMs vejledning. Væskeskema anvendes, hvis større væskeskift forventes.

• • 1 g Tranexamsyre gives 30 minutter før operationens start, hvis ordineret af kirurg. Dosis reduktion ved nedsat nyrefunktion. Kontraindikationer er bl.a. aktiv tromboembolisk sygdom som f.eks. dyb venetrombose, lungeemboli, arteriel trombose og cerebral trombose

• • Transfusion af erytrocytsuspension gives på vanlig indikation

• • ROTEM overvejes ved blodtab > 30 % af blodvolumen og/eller klinisk mistanke om påvirket koagulationsevne

• • Ved massiv blødning erstattes blodtab med balanceret blodkomponentterapi

Behandling af smerter og kvalme

Systemisk smertebehandling:

• • Paracetamol 1 g × 4

• • Toradol 30 mg i.v. kan gentages efter 8-12 timer. Kontraindiceret ved stor blødning og aftales med kirurg

• • Fentanyl og Morfin jf. rammeordinationer.

Epidural smertebehandling

Undertiden anlægges epiduralkateter af peroperativt af kirurg. Notér niveau for anlæggelse på anæstesiskema. Der aspireres på kateter før det tages i brug, for at udelukke spinal placering. Der behandles med boli af Bupivacain og Morfin. Doseringen er individuel og aftales med kirurg. Typiske doser for voksne er:

• • Epidural-morfin á 0,4 mg/ml: 4-8 ml (sv.t. 1,6–3,2 mg) × 3-4/dgl. Første dosis gives peroperativt så snart filtreret er tilgængeligt for anæstesipersonale

• • Bupivacain á 2,5 mg/ml, 4-8 ml × 6/dgl + p.n. maks. × 4/dgl. Første dosis afventes indtil kirurg har tilset patienten postoperativt og vurderet neurologisk tilstand

Kvalmestillende behandling

• • Mod PONV gives profylaktisk 4 mg Dexamethason i.v. i relation til anæstesiindledning samt 4 mg Ondansetron ved afslutning af kirurgi. I øvrigt behandles PONV jf. DASAIMs guidelines.

Postoperativ observation

Fladt rygleje i 2-4 timer efter kirurgisk ordination mhp. kompression af det opererede område.

Varighed af ophold på opvågningsafsnittet vurderes individuelt ud fra omfanget af kirurgi og komorbiditetsbelastning.

Ved større blodtab kontrolleres a-gas og DIC-tal på opvågningsafsnittet.

Referencer

1. 1. DASAIM’s anæstesiudvalg. Rekommandation for Anæstesi. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2017/11/Rekommandation-for-anæstesi-2017.pdf

2. 2. Andersen H, Engbæk J, Felsby S, et al. Vejledning i Forebyggelse Og Behandling Af Postoperativ Kvalme Og Opkastning. 2021. http://www.dasaim.dk/wp-content/uploads/2018/04/PONV-2016.pdf

3. 3. Kindler CH, Evgenov O V, Crawford LC, Vazquez R, Lewis JM, Nozari ALA. Anesthesia for Orthopedic Surgery. In: Miller’s Anesthesia. Ninth Edit. Elsevier; 2020:2071–2101.e6. http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-59604-6.00064-X

4. 4. Alboog A, Bae S, Chui J. Anesthetic management of complex spine surgery in adult patients: A review based on outcome evidence. Curr Opin Anaesthesiol. 2019;32(5):600-608. doi:10.1097/ACO.0000000000000765

5. 5. Bredahl C, Berthelsen KG. Perioperativ smertebehandling med Ketamin hos patienter i højdosis opioid behandling. https://pri.rn.dk/Sider/29732.aspx

6. 6. MacDonald DB, Dong C, Quatrale R, et al. Recommendations of the International Society of Intraoperative Neurophysiology for intraoperative somatosensory evoked potentials. Clin Neurophysiol. 2019;130(1):161-179. doi:10.1016/j.clinph.2018.10.008