Graviditet og coronavirus, retningslinjer for håndtering af gravide (Thisted)
Relevante koder om graviditet og COVID-19
DZ038PA1Observation pga. mistanke om COVID-19 infektion.
DB342ACOVID-19 infektion uden angivelse af lokalisation (anvendes ved positiv test).
DO985Anden viral sygdom som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode (anvendes som bidiagnose ved påvist COVID-19).
Baggrund
Langt de fleste gravide oplever et mildt forløb i forbindelse med COVID smitte. Dog har der de seneste måneder været eksempler på svære forløb, med maternel respirationsinsufficiens og/eller intrauterin fosterdød. De fleste svære forløb ses blandt gravide, som ikke er vaccineret for COVID. Det er derfor helt afgørende, at alle gravide anbefales vaccination. Desuden ser det også ud til, at risikoen er størst blandet gravide, som bliver smittet i sidste halvdel af graviditeten. Med baggund i disse sjældne men alvorlige forløb, har vi nu skærpet kontrollen med gravide smittet med COVID, og der tilbydes behandling med monoklonale antistoffer til udvalgte smittede gravide, som ikke er vaccineret.
Symptomer på COVID-smitte
Asymptomatiske
En stor del af de smittede vil ikke have nogen symptomer på COVID smitte.
Milde/moderate symptomer
Feber, hoste, træthed, nedsat smags- eller lugtesans, hovedpine, generel ømhed.
Svære symptomer
Vejrtrækningsbesvær, åndenød, talebesvær, bevægelsesbesvær eller forvirring, brystsmerter.
Håndtering af gravide med symptomer på COVID-smitte, som ringer til FØ (se flowcharts)
Gravide med symptomer på COVID, som mærker normalt med liv, opfordres til PCR-test hurtigst muligt uanset vaccinationsstatus.
Gravide med symptomer på COVID OG mindre liv inviteres ind til tjek, og der tages PCR-test for COVID på afdelingen (POCT-test).
Ved positiv test afhænger det videre forløb af symptomer og vaccinationsstatus.
Håndtering af gravide med positiv PCR-test
COVID-positive gravide uden symptomer, som mærker normalt med liv
Intet behov for ekstra kontrol pga. COVID. Skal dog opfordres til at ringe til FØ ved mindre liv.
COVID-positive gravide med symptomer
Fuldt vaccineret
Definition: 2 doser vaccine, hvor 2. vaccinedosis er givet for mere end 2 uger og mindre end 6 måneder siden eller har fået 3. vaccinestik for mere end 2 uger siden.
Svære COVID symptomer (ses akut, konf. infektionsmedicinsk bagvagt mhp behandling)
Nedsatte fosterbevægelser (ses akut)
Lette/moderate COVID symptomer: Informeres om at henvende sig
ved svære COVID-symptomer eller ”oplevelsen af mindre liv”.
Ikke vaccineret / ikke fuldt vaccineret
Inviteres ind til obstetrisk kontrol (CTG og UL med flow måling) i tilfælde nedstående.
Svære COVID symptomer (ses akut, konf. infektionsmedicinsk bagvagt mhp. behandling + monoklonale antistoffer*)
Nedsatte fosterbevægelser (ses akut)
Lette/moderate COVID symptomer - Skal tilbydes UL i dagtid samt opfølgning efter 2 og 4 uger.
Informeres om at henvende sig ved svære COVID-symptomer eller ”oplevelsen af mindre liv”.
Den ambulante kontrol indebærer CTG og UL-scanning med flowmåling i a. umbilicalis og a. cerebri medis. Ved normale fosterbevægelser, normal mængde fostervand og normal CTG, kan flowmåling udføres i dagtid næste dag.
Behandling med monoklonale antistoffer
Der tilbydes aktuelt behandling til symptomatisk smittede gravide, som ikke er fuldt vaccineret.
Formålet med behandlingen er at nedsætte risikoen for alvorlig maternel sygdom og at nedsætte risikoen for sygdomsrelaterede langtidsvirkninger. Gravide kan behandles med monoklonale antistoffer i 2 og 3 trimester. Det anvendte stof hedder ”Sotrovimab”. Behandlingen foregår i tæt samarbejde med infektionsmedicinsk bagvagt.
Gyn. obst bagvagt kontakter infektionsmedicinsk bagvagt, som tager stilling til, om antistofbehandling er indiceret. Ved behandlingsindikation skrives kortfattet henvisning til infektionsmedicinsk afdeling. Patienten indkaldes til antistofbehandling på førstkommende hverdag.
Den ambulante behandling foregår i infektionsmedicinsk ambulatorium på AaUH-syd i dagtid.
(Der arbejdes på en lokal løsning i Thisted).
Ved behandling med monoklonale antistoffer under indlæggelse kan infusionen foregå i sengeafsnittet. Infektionsmedicinsk bagvagt sender medicinen til det relevante sengeafsnit. Infusionen skal foregå over 30 minutter med et 0,20 μm filter (leveres fra infektionsmedicinsk afdeling sammen med medicinen). Der skal foretages TOKS ved infusions start, 1 x under infusion samt 1 time efter infusionens indløb. Allergiske reaktioner er meget sjældne.
Ambulant kontrol af gravide med påvist eller mistænkt COVID-smitte
Ambulant kontrol af gravide med COVID-smitte foregår hele døgnet på sengestue 7 (alternativt 9). Indgang via glasdøren mod jordemoderkonsultationen.
Gravide med indlæggelseskrævende COVID-infektion
Ved behov for indlæggelse pga. respiratoriske symptomer foregår dette på relevant sengeafsnit. Ved GA >24 + 0 anbefales CTG x 3 dagligt samt flow x 2 ugentligt. Ved abnorme fund ved fosterovervågningen laves individuel plan ved obstetrisk bagvagt. Håndteringen af gravide med COVID skal foregå i et tværfagligt team som inkluderer infektionsmedicinsk bagvagt, anæstesiologisk bagvagt og obstetrisk bagvagt.
Den gravides respiratoriske funktion skal observeres tæt, og det gælder at patienten skal konfereres i det tværfaglige team i nedenstående tilfælde
Behov for ilt tilskud for at sikre saturation > 95%
Respirations frekvens > 20
Puls > 110
Ved behov for iltbehandling skal behandling, antiviral behandling og steroid overvejes jævnfør de nationale retningslinjer fra infektionsmedicinsk selskab. Generelt vil der være behov for overflytning til intensiv- afdelingen, hvis saturationen falder til mindre end 95% på trods af 5 liter O2. Der anvendes som udgangspunkt ikke respirationsstøtte ud over 5 liter O2 på maske på sengeafdelingen.
Ved begyndende respirationsinsufficiens på trods af ovenstående, skal man overveje, om der er behov for akut sectio mhp. at bedre mors lungekapacitet forud for evt. respiratorbehandling. Disse overvejelser inddrager altid det tværfaglige team.
COVID-19 øger risikoen for tromboemboli, og derfor anbefales vægtjusteret tromboseprofylakse til alle gravide, der er indlagt med COVID-19 infektion. Efter udskrivelsen kan profylaksen ophøre, såfremt der ikke er andre risikofaktorer. Den gravide skal opfordres til mobilisering og god væskebalance.
Hvilke obstetriske patienter skal podes for COVID?
Nedenstående gravide skal podes uanset vaccinationsstatus
• Obstetriske patienter
o Fødende kvinder samt ledsager.
o Elektivt sectio.(indenfor 48 timer)
o Partus provocatus medicamentalis.(indenfor 48 timer)
o Obstetriske patienter til indlæggelse
Asymptomatiske patienter kan indlægges uden isolation indtil podningssvar foreligger, uanset vaccinations status. Symptomatiske patienter skal isoleres indtil podningssvar foreligger. Alle COVID-positive skal indlægges under isolation uanset symptomer.
Laboratorie diagnostik
Diagnosen stilles ved PCR diagnostik på sekret fra de nedre luftveje eller svælgpodning. Ved podning i svælget er det vigtigt, at der podes fra svælgets bagvæg og den ene mandel uden at berøre tungen eller mundhulen. Der anvendes testmateriale UTM eller E-swab, som ligger tilgængeligt på fødegangen. Prøven rekvireres via Clinical Suite via KBA. Der er oprettet en prøve, som hedder: Coronavirus SARS-CoV-2, influenzavirus A+B og RS-virus DNA/RNA (POCT) kombineret med prøvematerialet podning og svælg og der printes labels til podningsglasset. (link til laboratorievejledning)
Prøven skal bestilles i Columna-opgavesystemet som POCT PCR.
Modtagelse af obstetriske patienter smittet med COVID-19
Alle obstetriske patienter, som er smittede eller mistænkt smittede, modtages på sengestue 7.
Jordemoder og læge er iført værnemidler*.
Patienten skal hentes på parkeringspladsen.
Patienten udstyres med mundbind og føres via korteste vej til stue 7.
Pårørende behandles ud fra samme isolationsprincipper som patienten.
Hvis patienter undtagelsesvis møder uvisiterede op på FØ og opfylder kriterier for COVID-smitte, skal patienten føres til stue 7 og følger derefter regime for mistænkt COVID-smitte.
Relevante værnemidler til sundhedspersonale*
Der bruges værnemidler som ved vanlig isolation for f.eks. MRSA. Det vil sige anvendelse af lyseblå dragter, handsker, normale mundbind og visir/beskyttelsesbriller. De specielle FFP-3 ansigtsmasker anvendes udelukkende ved hosteprovokerende procedurer f.eks. svælgsugning.
Fødsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smittet
Ved fødsler er jordemoder og andet personale på stuen iført værnemidler. Jordemoder anvender grøn vandtæt OP-kittel, det øvrige personale anvender lyseblå kittel, som ovenfor beskrevet.
Den fødende behøver ikke at anvende maske på fødestuen, såfremt personalet anvender relevante værnemidler. Men såfremt den fødende flyttes til andre afsnit f.eks. OP eller barselsafsnit, skal patienten anvende maske under transporten.
Hvis partner har symptomer på COVID-19 eller er testet positiv indenfor 7 dage må vedkommende gerne være til stede under de gældende retningslinjer for isolationspatienter, må dog ikke være til stede på OP eller på Opvågningen.
Følgende principper gælder for fødslen:
• Den fødende inviteres til afdelingen allerede i latensfasen.
• Podning for COVID-19 foretages. Podning skal dog ikke udføres, hvis den gravide har været COVID-19-positiv indenfor 8 uger, idet testen i så fald vil være falsk positiv pga. inaktivt virus RNA.
• Ved tidligere positiv test og symptomfrihed >48 timer gælder, at den gravide kan føde uden isolation.
• Der tages følgende blodprøver: BAC-test, hæmoglobin og koagulationstal.
• Kontinuerlig CTG under aktiv fødsel pga. mulig øget risiko for asfyksi.
• Skalpelektrode, skalplaktat og cup-forløsning kan anvendes.
• Spinal og epidural analgesi samt lattergas kan anvendes.
• Der tilrådes tidlig epidural blokade, således at man kan reducere behovet for generel anæstesi og luftvejshåndtering i tilfælde af akut sectio.
• TOKS med blodtryk, puls, temperatur og saturation x 1 i timen (evt. mere ved svært påvirket patient).
• Feber under fødslen håndteres på vanlig vis, dvs. med profylaktisk antibiotika og post partum indlæggelse til observation.
• Maternel saturation skal holdes over 94 %. Der kan gives supplerende ilttilskud efter konference med anæstesilæge.
• Ved moderat påvirket almentilstand skal der føres væskeskema mhp. at undgå overhydrering, som kan forværre lungesymptomerne.
• Ved svært påvirket almentilstand pga. COVID-19 infektion skal patienten håndteres individuelt i et tæt samarbejde mellem infektionsmediciner, anæstesilæge og obstetrisk bagvagt. Sektio kan overvejes.
• Efter fødslen kan barnet lægges ved moderens bryst, dog skal mors mave, bryst og arme afvaskes med vand og sæbe.
• COVID-19 virker hyperkoagulerende, og derfor skal post partum tromboseprofylakse overvejes, især ved andre samtidige risikofaktorer, se instruks ”Trombose/emboli”
• Fødestuen rengøres efter samme principper som ved isolation pga. MRSA.
Hjemmefødsel er ikke en mulighed for gravide med kendt eller mistænkt coronavirussmitte. Dette gælder også, hvis andre end den gravide i husstanden er syge med coronavirus. Baggrunden for dette er behov for kontinuerlig CTG samt en øget risiko for smitte af personalet ved arbejde i hjemmet.
Placentaundersøgelse
Placenta sendes til undersøgelse ved COVID-smittede med svære symptomer på fødselstidspunktet samt ved vanlige kriterer, som præeklampsi, væksthæmning og præterm fødsel. Asymptomatiske CO-VID-smittede med en ukompliceret fødsel skal, således ikke have foretaget histologisk placentaundersø-gelse.
50112-kald ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smittet
Når der meldes til omstillingen 50112, skal det siges, at der er tale om en corona-patient.
Patienten skal have mundbind på under transporten.
Portør anvender værnemidler, hvis der er direkte patientkontakt f.eks. ved patientløft.
Sengegavle skal afvaskes med klorklud inden transporten.
Personalet på OP-stuen iføres værnemidler: Kittel, handsker, mundbind og visir. Operatør, operationssygeplejerske og jordemoder anvender vanlig grøn kittel. Øvrigt personale anvender lyseblå kittel.
Elektivt sectio
Samme procedure som beskrevet ovenfor, dog foretages operationen om muligt som sidste operation på dagen.
Barsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
Der er ikke belæg for, at barnet får alvorlig sygdom, hvis det smittes i forbindelse med fødsel eller barsel. Derfor anbefales ambulant fødsel med let telefonisk adgang til fødestedet indenfor den første uge efter fødslen.
Der udleveres skriftligt materiale med beskrivelse af vigtige symptomer at bemærke ved barnet. Der anbefales ikke rutinemæssig podning af barnet efter fødslen. Dette udelukkende ved symptomer.
Brev til forældre
Brev til forældre på engelsk
Idet COVID-19-infektion øger risikoen for venøs tromboemboli, skal der gøres en individuel risikovurdering af den gravide mhp. tromboseprofylakse efter fødslen. COVID-19 skal opfattes som en enkeltfaktor i denne vurdering, og skema for risikovurdering fra PRI-instruks om tromboemboli i graviditeten kan anvendes. Se instruks Trombose/emboli.
Mor har lettere symptomer og kendt eller mistænkt coronasmitte
Der tilrådes ambulant fødsel for gravide med COVID, såfremt dette er muligt – også hos førstegangsfødende. Mor og barn forbliver samlet efter fødslen. Mor anvender mundbind og god håndhygiejne. Amning anbefales, og brystet skal afvaskes med vand og sæbe før hver amning. Denne procedure fastholdes indtil mor har været symptomfri i 48 timer.
Raske pårørende opfattes også som smittede.
Mor har svære symptomer og kendt eller mistænkt coronasmitte
Såfremt mor har svære symptomer på COVID, anbefales en rask pårørende at være primær omsorgsperson for barnet f.eks. en rask partner. Raske pårørende opfattes også som smittede, og skal derfor isoleres med barnet ved behov for indlæggelse. Dog anbefales også i denne situation ambulant fødsel.
Indlæggelse på neonatal
Hvis der er behov for overflytning til Neonatalt afsnit, så kontakt afsnittet mhp gældende retningslinjer.
Særlige retningslinjer omkring fostermisdannelser, senabort og foetus mors
Såfremt der konstateres abort efter 12. uge, føtale misdannelser som giver anledning til udredning med TORCH-prøver eller foetus mors, skal den gravide tilbydes blodprøve med serologisk testning for antistoffer mod COVID-19 – også selvom kvinden ikke har haft symptomer. Desuden skal placenta og evt. foster sendes til patologisk undersøgelse post partum.
Relevante links
Retningslinjer fra Jordemoderforeningen og DSOG
Link til infektionsmedicinsk selskab
COVID-19 - Dansk Selskab for Infektionsmedicin (infmed.dk)
DSOG dokument om gravide med svære forløb efter COVID smitte
(afventer hjemmesiden)
Information til gravide om COVID-19 fra SST
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Corona/Informationsmateriale/Gode-raad-til-gravide.ashx?la=da&hash=0B2F268C0F1A0B574989FEBDEF4823387B279207
