Graviditet og coronavirus, retningslinjer for håndtering af gravide, RHN
Indhold
• Symptomer på COVID smitte
Relevante koder om graviditet og COVID-19
DZ038PA1Observation pga. mistanke om COVID-19 infektion.
DB342ACOVID-19 infektion uden angivelse af lokalisation (anvendes ved positiv test).
DO985Anden viral sygdom som komplicerer graviditet, fødsel eller barselsperiode (anvendes som bidiagnose ved påvist COVID-19).
Baggrund
Langt de fleste gravide oplever et mildt forløb i forbindelse med COVID-smitte. Dog har der de seneste måneder været ekspempler på svære forløb med maternel respirationsinsufficiens og/eller intrauterin fosterdød. De fleste svære forløb ses blandt gravide, som ikke er vaccineret for COVID. Det er derfor helt afgørende, at alle gravide anbefales vaccination. Desuden ser det også ud til, at risikoen er størst blandet gravide, som bliver smittet i sidste halvdel af graviditeten. Med baggrund i disse sjældne, men alvorlige forløb, har vi nu skærpet kontrollen med gravide smittet med COVID, som ikke er fuldt vaccineret.
Symptomer på COVID smitte
Asymptomatiske
En stor del af de smittede vil ikke have nogen symptomer på COVID smitte
Milde/moderate symptomer
Feber, hoste, træthed, nedsat smags- eller lugtesans, hovedpine, generel ømhed.
Svære symptomer
Vejrtrækningsbesvær, åndenød, talebesvær, bevægelsesbesvær eller forvirring, brystsmerter.
Håndtering af gravide med symptomer på COVID-smitte – og ukendt PCR-test
Ved COVID-symptomer og samtidig mindre liv inviteres den gravide ind til tjek, og der tages PCR-test for COVID på afdelingen.
Gravide med symptomer på COVID, og normale fosterbevægelser, opforderes til PCR-test hurtigst muligt uanset vaccinationsstatus.
Ved positiv hjemmetest anbefales konfirmatorisk PCR-test inden henvisning til obstetrisk vurdering. Dog ses den gravide akut ved nedsatte fosterbevægelser efter GA 24, og PCR-test kan tages med hurtigsvar på fødegangen.
Ved positiv test afhænger det videre forløb af symptomer og vaccinationsstatus.
Håndtering af gravide med positiv PCR-test (se flowchart nederst)
Gravide uden symptomer og med normale fosterbevægelser
Intet behov for ekstra kontrol pga COVID.
Gravid med symptomer før GA 20
Der tilbydes ingen ekstra skanninger, idet foster vækst kontrolleres ved rutine gennemskanningen.
Gravide med symptomer efter GA 20
Fuldt vaccineret
Definition: 2 doser vaccine, hvor 2. vaccinedosis er givet for mere end 2 uger og mindre end 6 måneder siden eller har fået 3. vaccinestik for mere end 2 uger siden.
• • Svære COVID-symptomer (ses akut, konf. infektionsmedicinsk bagvagt mhp behandling)
• • Nedsatte fosterbevægelser (ses akut – dog sjældent før GA 24)
• • Lette/moderate COVID-symptomer (skal ikke kontrolleres ekstra)
Ikke vaccineret / ikke fuldt vaccineret
Inviteres ind til obstetrisk kontrol (CTG og UL med flow måling) i tilfælde nedstående.
• • Svære COVID-symptomer (ses akut, konf. infektionsmedicinsk bagvagt mhp. behandling)
• • Nedsatte fosterbevægelser (ses akut – dog sjældent før GA 24 )
• • Lette/moderate COVID-symptomer (skal ikke kontrolleres ekstra)
Den første ambulante kontrol indebærer CTG samt UL-skanning med flowmåling i a. umbilicalis og a. cerebri media. Ved normale fosterbevægelser og normal CTG kan flowmåling udføres indenfor 24 timer.
Ambulant kontrol af gravide med COVID smitte
Ambulant kontrol af gravide med COVID smitte foregår hele døgnet på Akutstuen på Op-gangen, som er indrettet med CTG og UL-skanner. Patienten meldes til koordinerende jdm som koordinerer fremmødet. Kontrollen foretages af jdm og vagtholdet på fødegangen.
Gravide med indlæggelseskrævende COVID infektion
Ved behov for indlæggelse pga. respiratoriske symptomer foregår dette på relevant sengeafsnit. Ved GA >25 + 0 anbefales CTG x 1 dagligt samt flow x 2 ugentlig. Ved abnorme fund ved fosterovervågningen laves individuel plan ved obstetrisk bagvagt. Håndteringen af gravide med COVID skal foregå i et tværfagligt team som inkluderer medicinsk bagvagt, anæstesiologisk bagvagt og obstetrisk bagvagt.
Den gravides respiratoriske funktion skal observeres tæt, og det gælder at patienten skal konfereres i det tværfaglige team i nedenstående tilfælde
Ved behov for ilt behandling skal antiviral behandling og steroid overvejes jævnfør de nationale retningslinjer fra infektionsmedicinsk selskab. Generelt vil der være behov for overflytning til intensiv afdelingen, hvis saturationen falder til mindre end 95% på trods af 5 liter O2. Der anvendes som udgangspunkt ikke respirations støtte ud over 5 liter O2 på maske på sengeafdelingen.
Ved begyndende respirationsinsufficiens på trods af ovenstående skal skal man overveje, om der er behov for akut sectio mhp. at bedre mors lungekapacitet forud for evt. respirator behandling. Disse overvejelser inddrager altid det tværfaglige team.
COVID-19 øger risikoen for tromboemboli, og derfor anbefales vægtjusteret tromboseprofylakse til alle gravide, der er indlagt med COVID-19 infektion. Efter udskrivelsen kan profylaksen ophøre, såfremt der ikke er andre risikoen faktorer. Men den gravide skal opfordres til mobilisering og god væskebalance.
Behandling
Monoklonale antistoffer
Der tilbydes aktuelt behandling monoklonale antistoffer (Sotrovimab) til indlæggelseskrævende smittede gravide, som ikke er fuldt vaccineret. Det gælder desuden, at den gravide skal være smittet inden for 10 dage.
Formålet med behandlingen er, at nedsætte risikoen for alvorlig maternel sygdom og at nedsætte risikoen for sygdomsrelaterede langtidsvirkninger. Gravide kan behandles med monoklonale antistoffer i 2. og 3. trimester. Der er ingen tegn på skadelige effekter for hverken mor eller barn – men erfaringen er begrænset.
Behandlingen foregår altid i tæt samarbejde med infektionsmedicinsk bagvagt, som ordinerer behandlingen.
Infektionsmedicisk bagvagt sender medicinen til det relevante sengeafsnit. Infusionen skal foregå over 30 minutter med et 0,20 μm filter (leveres fra Infektionsmedinsk Afdeling sammen med medicinen). Der skal foretages TOKS ved infusionsstart, 1 x under infusion samt 1 time efter infusionens indløb. Allergiske reaktioner er meget sjældne.
Behandling med steroid og antiviral behandling
Ved behov for maternel iltbehandling tilbydes desuden steroid (Dexametason) og evt. antiviral behandling (Remdesivir). Denne behandling ordineres via infektionsmedicinsk bagvagt.
Ved begyndende respirationsinsufficiens, på trods af ovenstående, skal man overveje, om der er behov for forløsning ved sectio mhp. at bedre mors lungekapacitet forud for evt. respiratorbehandling. Disse overvejelser inddrager altid det tværfaglige team.
Tromboseprofylakse
COVID-19 øger risikoen for tromboemboli, og derfor anbefales vægtjusteret tromboseprofylakse til alle gravide, der er indlagt med COVID-19 infektion. Efter udskrivelsen kan profylaksen ophøre, såfremt der ikke er andre risikofaktorer, men den gravide skal opfordres til mobilisering og god væskebalance.
Foster lungemodning
Ved behov for forløsning før GA 34 + 0 skal der gives steroid mhp. lungemodning. Hvis mor får Dexametason pga. respiratoriske symptomer, kan dosis øges til 6 mg x 2 dagligt i 2 døgn, og barnet er fuldt dækket efter 48 timer. Hvis ikke mor får Dexametason gives Betapred efter vanligt regime
Ved behov for forløsning på maternel indikation skal man ikke afvente fosterlungemodning, her er det det maternelle behov, som vejer tungest.
Hvilke obstetriske patienter skal podes for COVID?
Nedenstående gravide skal podes uanset vaccinationsstatus
• Kliniske tegn på COVID-19 infektion.
• Relevant eksponering (1. dag (kun ikke vaccinerede), 4. og 6. dagen)
• Obstetriske patienter
o Fødende kvinder.
o Elektivt sectio.(indenfor 48 timer)
o Partus provocatus medicamentalis.(indenfor 48 timer)
o Obstetriske patienter til indlæggelse
• Patienter, som udvikler respitatoriske symptomer under indlæggelsen skal gentestes
Asymptomatiske patienter kan indlægges uden isolation indtil podnings svar uanset vaccinations status. Symptomatiske patienter skal isoleres indtil podningssvar foreligger. Alle COVID positive skal indlægges under isolation uanset symptomer.
Laboratorie diagnostik
Diagnosen stilles ved PCR diagnostik på sekret fra de nedre luftveje eller svælgpodning. Ved podning i svælget er det vigtigt, at der podes fra svælgets bagvæg og den ene mandel uden at berøre tungen eller mundhulen. Der anvendes testmateriale UTM eller E-swab, som ligger tilgængeligt på alle modtageafsnit.
Modtagelse af obstetriske patienter smittet eller mistænkt smittet med COVID-19
Alle obstetriske patienter som er smittede eller mistænkt smittede modtages på Akutstuen ved Gyn OP
• Jordemoder/sygeplejerske og læge er iført værnemidler.
• Patienten skal hentes på parkeringspladsen ved indgang 8
• Patienten udstyres med mundbind og føres via korteste vej til Akutstuen ved Gyn OP
• Pårørende bliver i bilen. Skal der pårørende med, behandles ud fra samme isolationsprincipper som patienten.
Akutte gynækologiske patienter, som er smittede eller mistænkt herfor, modtages primært på Akutstuen, ved Gyn OP. Patienten hentes ved indgang 8 af sygeplejerske, iført værnemidler. Ved øvre luftvejssymptomer udleveres kirurgisk maske til patienten. Kun patienten tages med ind.
Der svælgpodes med fuldt værneudstyr.
Akutte obstetriske (ikke-fødende) og puerperale patienter, mistænkt for Covid-19, som skal indlægges, skal på 504, indtil svar på podning, i isolation. Patienter med Covid-19 fortsætter i isolation.
Fødende, vurderet i fødsel på akutstuen, smittet med coronavirus eller mistænkt herfor, får mundbind på (heldragt ikke nødvendig) og modtages på fødestue i Kvinde-Barn huset i isolation. På isolationsstuen kan den fødende tage mundbind af, personalet bærer værnemidler i henhold til reglerne for isolation.
Partner med Covid-19 kan ikke deltage, men erstattes af anden primærperson.
Partner med milde symptomer, kan ikke deltage, medmindre testet negativ for coronavirusinfektion.
Partner med svære symptomer, kan ikke deltage, trods testet negativ for coronavirus.
Hvis den mistænkt smittede gravide ikke er i fødsel, sendes hun i hjem i afventen på fødsel, efter hun er svælgpodet. Ved denne podning bruges fuldt værneudstyr.
Ved behov for indlæggelse efter fødslen, smittet eller mistænkt smittet med coronavirus, isolationsstue på 504.
Fødsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
Ved fødsler er jordemoder og andet personale på stuen iført værnemidler svarende til isolation.
Den fødende behøver ikke at anvende maske på fødestuen, såfremt personalet anvender relevante værnemidler. Men såfremt den fødende flyttes til andre afsnit f.eks. OP eller barselsafsnit, skal patienten anvende maske under transporten.
Hvis partner er smittet med COVID-19, kan parret isoleres under fødslen. Kontakt fødegangen for vejledning. Den covid-smittede partner kan ikke i alle tilfælde medindlægges i et evt. barselsophold eller ophold på børneafdelingen.
Følgende principper gælder for fødslen:
• Den fødende inviteres til afdelingen allerede i latensfasen.
• Podning for COVID-19 foretages. Podning skal dog ikke udføres, hvis den gravide har været COVID-19-positiv indenfor 8 uger, idet testen i så fald vil være falsk positiv pga. inaktivt virus RNA.
• Ved tidligere positiv test og symptomfrihed >48 timer gælder, at den gravide kan føde uden isolation.
• Der tages følgende blodprøver: BAC-test, hæmoglobin og koagulationstal.
• Kontinuerlig CTG under aktiv fødsel pga. mulig øget risiko for asfyksi.
• Skalpelektrode, skalplaktat og cup-forløsning kan anvendes.
• Spinal og epidural analgesi samt lattergas kan anvendes.
• Der tilrådes tidlig epidural blokade, således at man kan reducere behovet for generel anæstesi og luftvejshåndtering i tilfælde af akut sectio.
• TOKS med blodtryk, puls, temperatur og saturation x 1 i timen (evt. mere ved svært påvirket patient).
• Feber under fødslen håndteres på vanlig vis, dvs. med profylaktisk antibiotika og post partum indlæggelse til observation.
• Maternel saturation skal holdes over 94 %. Der kan gives supplerende ilttilskud efter konference med anæstesilæge.
• Ved moderat påvirket almentilstand skal der føres væskeskema mhp. at undgå overhydrering, som kan forværre lungesymptomerne.
• Ved svært påvirket almentilstand pga. COVID-19 infektion skal patienten håndteres individuelt i et tæt samarbejde mellem infektionsmediciner, anæstesilæge og obstetrisk bagvagt. Sektio kan overvejes.
• Efter fødslen kan barnet lægges ved moderens bryst, dog skal mors mave, bryst og arme afvaskes med vand og sæbe.
• Hvis den fødende aktuelt eller tidligere i graviditeten er podet positiv for COVID-19, så skal placenta altid sendes til histopatologisk undersøgelse post partum. På henvisningen skal der tydeligt markeres, at den fødende er testet positiv for COVID-19.
• COVID-19 virker hyperkoagulerende, og derfor skal post partum tromboseprofylakse overvejes, især ved andre samtidige risikofaktorer, se instruks ”Trombose/emboli”
• Fødestuen rengøres efter samme principper som ved isolation pga. MRSA.
Fosterovervågning
Gravide med symptomatisk COVID skal have kontinuerlig CTG under aktiv fødsel pga. mulig øget risiko for asfyksi.
For ikke fuldt vaccineret gravide med tidligere COVID-infektion gælder, at der skal anvendes CTG indtil 4 uger efter positiv COVID-test. Hvis ultralydsskanningen efter 4 uger er normal, er kontinuerlig CTG ikke indiceret pga. tidligere COVID-infektion alene.
Fuldt vaccineret gravide, som ikke længere har COVID-symptomer, behøver ikke kontinuerlig CTG i fødslen pga. tidligere COVID-infektion alene.
Hjemmefødsel
Hjemmefødsel er ikke en mulighed for gravide med symptomatisk COVID. Dette gælder også, hvis andre end den gravide i husstanden er smittet med COVID. Baggrunden for dette er behov for kontinuerlig CTG samt en øget risiko for smitte af personalet ved arbejde i hjemmet.
For ikke fuldt vaccinerede gælder, at de ikke kan føde i hjemmet indenfor 4 uger efter positiv test pga. behov for kontinuerligt CTG under fødslen. Ved normal ultralydsskanning efter 4 uger kan fødsel foregå i hjemmet.
For fuldt vaccineret gravide gælder, at fødsel kan foregå i hjemmet, hvis den gravide har været uden COVID-symptomer i > 48 timer.
Sectio/ postpartum blødning ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smittet
Grad 1 sectio/Grad 2 sectio - aktiver ’’grad/grad 2 sectio knap’’, ring til sygepleje-buffer (40694) og meld corona isolation.
Patienten køres ad korteste vej fra isolationsstue til Sectiostuen. Patienten/pårørende skal have mundbind på under transporten.
Portør anvender værnemidler, hvis der er direkte patientkontakt f.eks. ved patientløft.
Ved Grad 3/Stor blødning: ring Sgpl. Buffer (40694) og meld corona isolation, derefter forholdsregler som ovenfor beskrevet og vanlig smitterisikoprocedure (som ved MRSA)
Der tilskyndes ambulant fødsel, såfremt dette er muligt.
Ved barselsindlæggelse: Mor og barn forbliver samlet efter fødslen. Mor anvender mundbind og god håndhygiejne. Amning anbefales, se særskildt instruks. Rask pårørende opfattes også som smittede, og skal derfor isoleres. Såfremt mor har symptomer på coronavirus infektion anbefales rask pårørende at være primær omsorgsperson f.eks. en rask far.
Afsnit 504 eller kuvøsestuen orienteres hurtigst muligt i tilfælde af, at patienten og/eller barnet skal indlægges efter fødslen.
Elektivt sectio
Samme procedure som beskrevet ovenfor, dog foretages operationen om muligt som sidste operation på dagen.
Barsel ved mistænkt eller bekræftet COVID-19 smitte
504 orienteres hurtigst muligt i tilfælde af, at patienten og/eller barnet skal indlægges efter fødslen. Der er dog ikke belæg for, at barnet får alvorlig sygdom, hvis det smittes i forbindelse med fødsel eller barsel. Derfor anbefales ambulant fødsel med let telefonisk adgang til fødestedet (Telefonnummer til 504 noteres på informationsbrevet til forældrene), indenfor de første 3 uger efter fødslen.
Pædiatrisk vagthavende tilser barnet inden udskrivelsen. Der udleveres skriftligt materiale med beskrivelse af vigtige symptomer at bemærke ved barnet. Der anbefales ikke rutinemæssig podning af barnet efter fødslen. Dette udelukkende ved symptomer.
Brev til forældre
Brev til forældre på engelsk
Idet COVID-19-infektion øger risikoen for venøs tromboemboli, skal der gøres en individuel risikovurdering af den gravide mhp. tromboseprofylakse efter fødslen. COVID-19 skal opfattes som en enkeltfaktor i denne vurdering, og skema for risikovurdering fra PRI-instruks om tromboemboli i graviditeten kan anvendes. Se instruks Trombose/emboli.
Mor har lettere symptomer og kendt eller mistænkt coronavirus
Der tilskyndes ambulant fødsel hos gravide med coronavirussmitte, såfremt dette er muligt – også hos førstegangsfødende. Mor og barn forbliver samlet efter fødslen. Mor anvender mundbind og god håndhygiejne. Amning anbefales, og brystet skal afvaskes med vand og sæbe før hver amning. Denne procedure fastholdes indtil mor har været symptomfri i 48 timer.
Raske pårørende opfattes også som smittede.
Mor har svære symptomer og kendt eller mistænkt coronavirus
Såfremt mor har svære symptomer på coronavirusinfektion, anbefales en rask pårørende at være primær omsorgsperson for barnet f.eks. en rask far. Raske pårørende opfattes også som smittede, og skal derfor isoleres med barnet ved behov for indlæggelse. Dog anbefales også i denne situation ambulant fødsel.
Indlæggelse på neonatal
Idet Neonatalafsnittet rummer syge nyfødte og for tidligt fødte børn, så har coronavirus syge forældre som udgangspunkt ikke adgang til dette afsnit. Det betyder, at nyfødte indlagt på Neonatalafsnittet kan holdes adskilt fra coronavirus syge forældre indtil 48 timer efter symptomophør. I denne periode kan rask pårørende evt. tage rollen som omsorgsperson for barnet. Pårørende fra husstanden og det nyfødte barn opfattes som potentielt smittede – selvom de ikke har symptomer.
Der vil i alle tilfælde blive fortaget en individuel vurdering, som tager hensyn til barnets sygdom/særlige risiko, familiens samlede situation og risiko for smitte til andre indlagte og personalet. Således vil forældre med produktive symptomer (f.eks. hoste), eller forældre der svært syge af coronavirus ikke kunne være på Neonatalafsnittet. Hvis forældrene kun har milde symptomer, vil de så vidt muligt blive isolere sammen med barnet. Alle retningslinjerne, knyttet til kontakt mellem forældre og barn, kan fraviges efter skøn ved livstruende sygdom hos enten forældre eller barn, eller hvis der gælder andre særlige forhold.
Placentaundersøgelse
Placenta sendes til undersøgelse ved COVID-smittede med symptomer samt ved vanlige kriterer, som præeklampsi, væksthæmning og præterm fødsel. Asymptomatiske COVID-smittede med en ukompliceret fødsel skal, således ikke have foretaget histologisk placentaundersøgelse
Særlige retningslinjer omkring fostermisdannelser, senabort og foetus mors
Såfremt der konstateres abort efter 12. uge, føtale misdannelser som giver anledning til udredning med TORCH-prøver eller foetus mors, skal den gravide tilbydes blodprøve med serologisk testning for antistoffer mod COVID-19 – også selvom kvinden ikke har haft symptomer. Desuden skal placenta og evt. foster sendes til patologisk undersøgelse post partum.
Relevante links
Retningslinjer fra Jordemoderforeningen og DSOG
Link til infektionsmedicinsk selskab
COVID-19 - Dansk Selskab for Infektionsmedicin (infmed.dk)
DSOG dokument om gravide med svære forløb efter COVID-smitte
Microsoft Word - 20211209 Rapport over svære COVID-19 tilfælde blandt gravide i Danmark - marts - november 2021 (squarespace.com)
Information til gravide om COVID-19 fra SST
https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2020/Corona/Informationsmateriale/Gode-raad-til-gravide.ashx?la=da&hash=0B2F268C0F1A0B574989FEBDEF4823387B279207
Brev til forældre:
Brev til forældre på engelsk:
