Peritonealdialyse - Peritonitisbehandling

1. Formål

At få fastslået, om patienten har peritonitis, samt opstart af relevant behandling.

2. Fremgangsmåde

2.1 Diagnose

1. 1. Grumset/uklart dialysat

2. 2. Diffus ømhed/smerter i abdomen

3. 3. Positiv cyturtest. Testen regnes i praksis for positiv, hvis blot et felt farves

Indikation for behandling: Start altid så hurtigt som muligt behandling ved uklart dialysat. Tidsfaktoren er meget vigtig for at begrænse skaderne på peritoneum

Diagnosen peritonitis kan stilles, når 2 af ovennævnte diagnostiske kriterier er opfyldt. Derudover påvisning af bakterier i dialysatet ved dyrkning.

Ved netop anlagt eller replaceret kateter kan 1 og 2 være positive, uden at der er tale om peritonitis. Sker det, konfereres der med en nefrolog.

2.2 Undersøgelser

1. 1. Måling af temperatur, puls og blodtryk. Ved temperatur > 38,5 gr. tages venyler til bloddyrkning

2. 2. Inspektion af exit site og evt. podning fra samme

3. 3. Cyturtest

4. 4. Der sendes dialysat til dyrkning: 10 ml i et rødt spidsglas (WR-glas)og 10 ml i en bloddyrkningskolbe med blå hætte. Dyrkningen foretages fra første udløb ved indlæggelse – prøverne sendes til mikrobiologerne. Hvis patienten møder uden væske i abdomen hældes 1 liter dialysat ind, og der foretages derefter udløb efter mindst 20 min, max 1 time. Dette udløb anvendes herefter til undersøgelsen.

5. 5. Blodprøver: CRP, leucocytter og væsketal.

Behandling

Efter at cyturtest er lavet, og dialysatprøver er sendt til dyrkning, indledes der med to hurtige skyl á 1000 ml med svag dialysevæske uden tilsætning af antibiotika. Dette gøres for at fjerne fibrinbelægninger i peritoneum og i dialysekatetret og for at lindre eventuelle abdominalsmerter. Der kan være stærke smerter ved udløbet, og det kan derfor være nødvendigt at holde pause eller acceptere, at patienten ikke kan udtømme helt. Der ordineres smertestillende behandling af lægen.

Ved nyanlagt P-kateter må der kun lukkes 500 ml ind, og pt. skal være liggende.

1. 1. Antibiotika tilsættes en svag pose (Baxter13,6 mg/ml, Fresenius 15 mg/ml). Dosering er ifølge retningslinjer. Behandlingen startes straks, og efterfølgende tilsættes antibiotika til NATPOSEN.

2. 2. Obs dwell-tid på antibiotika er mindst 6 timer

3. 3. Ved CAPD tilsættes antibiotika til en pose pr. døgn. Behandlingen startes straks, og efterfølgende tilsættes antibiotika til NATPOSEN.

4. 4. Ved APD tør dag, ændres behandlingen, så der tilføjes et dagsskift klokken 14 tilsat antibiotika

5. 5. Ved grumset udløb kan der evt. tilsættes 500-1000 i.e. heparin/ l dialysat ved poseskift, indtil væsken er blevet klar (normalt 2-3 døgn)

Antibiotika

Patienten starter op med Vancomycin og Gentamicin IP.

VANCOMYCIN:

Hætteglas med Vancomycin á 1000 mg blandes med 10 ml sterilt vand = 100 mg Vancomycin pr. ml opløsning.

• • Start Vancomycin (mætningsdosis) ved vægt < 65 kg: 1,5 g IP i minimum 6 timer

• • Start Vancomycin (mætningsdosis) ved vægt > 65 kg: 2 g IP i minimum 6 timer

Max dosis for vancomycin uanset vægt er 2500 mg

Monitorer Se-Vancomycin 3. dagen efter indgift mhp. næste dosis. Dalværdi holdes over 15 µg/l og under 25 µg/l. Den videre monitorering planlægges individuelt.

GENTAMICIN:

• • 20 mg Gentamicin pr. liter peritonealdialysevæske – max 40 mg. Tilsættes dialysatet x 1 i døgnet. Skal ligge minimum 6 timer

Monitorer Se-Gentamicin efter 3 dages behandling og hvert 3. døgn herefter. Dalværdier holdes over 2 mg/l og under 4 mg/l.

Er se-Gentamicin mere end 4 mg: 1 døgns pause, dosis reduceres med 50 %.

Er se-Gentamicin mere end 3 mg: dosis reduceres med 25 %.