Karpaltunnelsyndrom

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med karpaltunnelsyndrom.

Definition af begreber

CTS (Carpal Tunnel Syndrome / karpaltunnelsyndrom) er oftest et kompressionssyndrom på overekstremitet.

Målgruppe

Alle læger og sygeplejersker (klinisk personale) i Ortopædkirurgien, der deltager i behandling eller vejledning af denne patientgruppe.

Beskrivelse

Symptomer

Føleforstyrrelser svarende til 3 ½ radiale fingre, som er et patognomonisk symptom.

Natlige gener (smerter i hånden, patienten skal flytte hånden).

Ovennævnte føleforstyrrelser ses ved håndaktiviteter med såkaldt ”fikseret hånd”. Det vil sige ved bilkørsel, cykelkørsel, brug af mobiltelefon, fjernbetjening til tv, nøgle, computer-mus og derudover påvirket finmotorik og tab af små ting.

Andre symptomer kan være smerter svarende til thenar-område/karpalkanal og smerter strålende op i underarmen.

Ved langvarig CTS ses nedsat motorisk funktion af musculus fleksor pollicis brevis, musculus opponens pollicis, musculus abduktor pollicis brevis, som præsenterer sig med atrophy/hypotrophy af thenar.

Thenar hypotrophy ved

påvirkning af den motoriske gren af n. medianus

Diagnose

Diagnose stilles på baggrund af klinisk undersøgelse og ENG-undersøgelse.

Ved klinisk undersøgelse findes nedsat følesans (men kan også være normal) svarende til 3 ½ radiale fingre og samtidig positiv provokationstest svarende til canalis carpi: Phalens test, Tinels test, Durkans test.

ENG bekræfter diagnosen. Dog kan 10-15 % af patienterne ikke fanges ved ENG.

Beslutning om operation eller anden behandling træffes af lægen efter individuel samtale med patient ved normal ENG.

Phalens test. Patienten volarflekterer

begge hænder i 30 sek. Testen er positiv hvis den provokerer prikkende

fornemmelse og følelsesløshed svt gebetet af n. medianus.

Tinels test: Kirurgen banker med sin finger svt karpalkanalen. Testen er positiv, hvis patienten oplever prikkende

fornemmelse eller paræstesier svt gebetet af n. medianus.

Durkans test. Tryk direkte til karpalkanalen i 30 sek. Testen er positiv, hvis den

provokerer følelsesløshed, paræstesier og smerter svt gebetet af n. medianus.

Konservativ behandling

Natlig skinne i ca. 6-8 uger, blokade med binyrebarkhormon, NSAID-præparater.

Operativ behandling

1. Åben dekompression (OCTR)

Der lægges nervus medianusblok. Der laves kort bueformet incision lidt ulnart fra thenar, skarpt gennem hud og fascia palmaris. Fleksorretinaklet spaltes, og nervus medianus dekomprimeres. Fascien proksimalt for karpalligamentet spaltes med saks, således der er god plads både proksimalt og distalt. Nervus medianus findes: timeglasformet, fladeformet, cyanotisk med synovit.

Hæmostase sikres.

Huden lukkes med ikke-opløselig hudsutur 5-0.

Mepitel One og komprimerende forbinding.

Hvis der er udtalt synovit, (nerven og fleksorsenerne er tæt pakkede og stort set umulige at identificere) kan der laves tenosynovektomi, men i øvrigt anbefales ikke tenosynovektomi.

Incision ved åben

dekompression af n. medianus-OCTR

$C:\Users\alex\Desktop\2022.30.4.-CTS-instrukser,Farsø\IMG_20220430_131600.jpg$

2. Skopisk dekompression (ECTR)

Der lægges nervus medianus blok med (ca. 10 m) Lidokain 2% med Adrenalin.

Der laves tværgående incision på ca. 1 cm, som ligger volart, lidt ulnart og proksimalt fra håndleddet. Fascien åbnes med kniv/evt. at lave en lap med basis distalt.

Med reamerne udvides karpalkanalen.

Fleksorretinaklet spaltes under skopisk kontrol, og nervus medianus dekomprimeres.

Fascien proksimalt for karpalligamentet spaltes med saks, således der er god plads både proksimalt og distalt. Nervus medianus findes: timeglasformet, fladeformet, cyanotisk, med synovit.

Hæmostase sikres.

Huden lukkes med ikke-opløselig hudsutur 5-0.

Mepitel One og komprimerende forbinding.

Incision ved skopisk dekompression af n. medianus-ECTR

$C:\Users\alex\Desktop\2022.30.4.-CTS-instrukser,Farsø\thumbnail_IMG_20220430_131258.jpg$

Indikationer til OCTR = Kontraindikationer til ECTR:

1. Distal radius og carpus deformiteter-f.eks. frisk eller gammel distal radius fraktur

2. Inflammatorisk synovit pga. rheumatoid artrit eller anden sygdom

3. Mistanke om rumopfyldende proces

3. Reoperation pga. recidiv af CTS

4. Meget store eller meget små hænder

5. Medfødt malformation af hamulus ossis hamati

6. Hvis operatøren ikke har godt overblik over n. medianus ved ECTR, så skal man konvertere til OCTR.

Alle andre patienter kan opereres enten åben eller skopisk.

Sammenligning af Åben dekompression (OCTR) og Skopisk dekompression (ECTR):

1. Perioden for at opnå normal funktion/komme på arbejde er 46 % kortere efter ECTR.

2. Mindre postoperative smerter efter ECTR.

3. Bedre funktion af hånden, inkl. mindre gener fra arret i de første 3 mdr. efter ECTR.

4. Patienterne er mere tilfredse efter ECTR.

5. ECTR mindsker natlige gener hurtigere efter OCTR.

6. Der er konstateret flere kar-, nerve- og sene-komplikationer efter ECTR.

7. Der blev fundet flere tilfælde af forbigående neuropraxia efter ECTR. Forklaringen er irritation af n. medianus pga. forhøjet tryk i karpalkanalen efter introducering af endoscopet.

8. Intraoperative problemer ved ECTR: dårlig overblik, svært at se/konstatere nerve anomali, dyr operation (en engangskniv koster cirka 1.000 danske kroner)

OP-TIPS

1. Oftest opereres patienten i nervus medianus blok, men kan opereres også i GA, regional blok, evt. suppleret med iv sedation hvis forholdene kræver.

2. Ved operation: pas på den motoriske gren af n.medianus, som kan ligge intraligamentært, subligamentært, ulnart og proksimalt¹

Anatomi af n. medianus-motorisk gren:

1. Den motoriske gren af n. medianus

2. Retinaculum flexorum

3 .N. Medianus

3. Ved operation: pas på den kutan gren af n. medianus, som begynder på radial side af n. medianus, ca.4,1-8,4 cm proximal fra håndleddets niveau. Kan være ”indbygget” i peritendiet af FCR (ofte) eller FPL. Existerer i 92 %. Sommetider ligger i sin egen tunnel, ca. 2 cm lang svt. håndleds niveau, på vej til superficial palmar område⁵

Anatomi af n. medianus-kutan gren:

1.Blå farvet område-innervation fra den kutane gren

2. Grøn farvet område-innervation fra digitale kutane grene.

4. Husk at undersøge skulder- og nakkeområde allerede før operationen. 5. Blodtomhed sættes på underarm hos adipøse patienter med henblik på at undgå venøs stase ved blodtomhed i overarmen.

5. Husk anatomiske variationer af n. medianus og n. ulnaris-Se bilag 1.

Postoperativ behandling

Patienten må skifte den komprimerende forbinding efter 2 dage.

Suturfjernelse hos egen læge efter 10-12 dage. Må bruge hånden inden for smertegrænsen. Skal regne med at kunne belaste let de første 2 uger og efter 4-6 uger at kunne fuldt belaste. Patienten skal regne med 2-6(2-4 uger ved skopisk dekompression) ugers sygemelding alt efter hvor håndbelastende patientens arbejde er. Der kan restere ømhed i håndfladen i 4-6 måneder efter operationen, hvilket er helt normalt.

Aftaler følgende smertebehandling med patienten:

Pamol 1 g x 4 dagligt i ca. 1 uge.

Ibumetin 400 mg p.n. x 3 dagligt i ca. 3 dage.

FMK ajourført og recepter er lagt på server.

Patienten skal før operationen informeres om, at ved langvarig CTS, kan der udvikles hypotrofi af thenar-område/muskelatrofi. Hos disse patienter forventer man langsomt forbedring af følesansen, men faktisk ikke ændring i muskelkraften. Hos nogle patienter persisterer nedsat følesans svarende til pulpa på radiale fingre.

OBS. På trods af, at postoperativt forløb generelt er kortere hos patienter efter ECTR, kan der alligevel godt være gener i løbet af adskillige måneder, især hos patienter med hårdt fysisk arbejde, på trods af veludført dekompression.

Graviditet og CTS

CTS-symptomer hos gravide forsvinder normalt 2-4 uger efter fødslen.

Hvis symptomerne fortsætter, skal patienten henvises til ENG.

Først og fremmest forsøges konservativ behandling med natskinne. Hvis den ikke hjælper, kan der laves blokade med binyrebarkhormon. Anbefales Depo-Medrol blokade. I første trimester skal blokade undgås. Der kan bruges Lidokain uden Adrenalin, som kan bruges under hele graviditeten.

Ved operativ behandling skal man være opmærksom på terminsdato, idet tunge løft frarådes i de første 6 uger efter operationen.

Risici og komplikationer ved operativ behandling

Kar- og nerveskade, blødning, infektion, arvævshypertrofi (Pas på Diabetes-patienter!), recidiv af CTS. Det er fortsat ikke vist, at risiko for nerveskader er større ved ECTR end ved OCTR. Generelt er der færre komplikationer ved ECTR.

Bilag 1

Anatomiske variationer svt n. medianus og n. ulnaris¹

1. Anatomiske variationer af nervus medianus - dobbelt medianus.

Såkaldt dobbelt nervus medianus delt af:

1a: Persisterende arteria mediana.

1b: Aberrant muskel.

1c: Proksimal fordeling af nerven.

2. Accessoriske grene fra nervus medianus.

2a: Fordeles proksimalt for karpalkanalen.

2b: Fra ulnare side, krydser nervus medianus.

2c: Kommer direkte ind i thenar-muskulaturen.

3. Anatomisk variation fra nervus ulnaris.

Krydsende kutan gren fra nervus ulnaris ses i 15 % af operationerne i den distale del af incisionen.

Referencer

Kildehenvisninger

1. Green's Operative Hand Surgery, 2017, side 930-935.

2. Eon K. Shin, Endoscopic Versus Open Carpal Tunnel Release, Curr Rev Musculoskelet Med. 2019 Dec; 12(4): 509–514.Published online 2019 Nov 26. doi: 10.1007/s12178-019-09584-0 PMCID: PMC6942107, PMID: 31773481

3. Arthrex -Centerline ™ Endoscopic Carpal Tunnel Release

4. Microaire- SmartRelease®, MicroAire's Endoscopic Soft Tissue Release System

5. Jennifer L. Smith and Nabil A. Ebraheim, Anatomy of the palmar cutaneous branch of the median nerve: A review,J Orthop. 2019 Nov-Dec; 16(6): 576–579.

Published online 2019 Jun 5. doi: 10.1016/j.jor.2019.06.010PMCID: PMC6807303,PMID: 31660025