Fysioterapi til patienter med analinkontinens
1. Formål
2. Definition af begreber
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
3.2 Overordnet fremgangsmåde
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
3.3.2 Specielle forholdsregler
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
3.4.2 Indhold
3.4.3 Konklusion
3.5. Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
3.5.2 Indhold
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
4. Referencer
5. Bilag
1. Formål
Formålet med instruksen er at beskrive den fysioterapeutiske behandling til patienter med analinkontinens med henblik på at
• sikre, at patienten oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i behandlingsforløbet
• sikre kvaliteten af de fysioterapeutiske ydelser
• sikre, at fysioterapeuter på Aalborg Universitetshospital, med særligt fokus på fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk team, har kendskab til fremgangsmåden for, indholdet af og rammerne for undersøgelse og behandling af patienter med analinkontinens
2. Definition af begreber
Analinkontinens (AI): Et symptom, der er defineret som klage over ufrivillig afgang af fæces eller flatus. Fæcal inkontinens (FI) hører således under anal inkontinens og er et symptom defineret som ”klage over ufrivillig afgang af fæces”. Dette er underinddelt i solids, liquids og passiv FI (1).
Transanal irrigation (TAI): Miniskyl af endetarm og analkanalen ved brug af en skyllesprøjte som f.eks aquaflush eller klystersprøjte (2)
3. Beskrivelse
3.1 Patientgruppe
Instruksen retter sig mod kvinder og mænd med analinkontinens, der er i ambulant fysioterapeutisk behandling. Patienterne har som følge af analinkontinens nedsat funktionsevne i dagligdagen med f.eks. problemer med at passe sit arbejde, social isolation, problemer med at indgå eller være i et parforhold, seksuelle problemer, depression eller lavt selvværd (3).
Analinkontinens er ofte en multifaktoriel problematik og langt de fleste kan hjælpes med konservativ behandling; op mod 60-70% (2).
3.2 Overordnet fremgangsmåde
Patienterne henvises til ambulant fysioterapi fra Kirurgisk Ambulatorium Hobro, Klinik Kirurgi - Kræft samt Mavetarm Kirurgisk speciale, Klinik Kirurgi - Kræft. Patienterne indkaldes af fysioterapeuten efter modtagelse af henvisningen.
Fysioterapeuten undersøger patienten med særligt fokus på bækkenbundens funktion. Herefter iværksætter fysioterapeuten i samarbejde med patienten og eventuelt de pårørende den fysioterapeutisk behandling, herunder instruktion i individuelt tilpasset øvelsesprogram.
3.3. Før patientkontakt
3.3.1 Specielle journaloplysninger og oplysninger fra tværfaglige samarbejdspartnere
Fysioterapeuten indhenter oplysninger om
• andre relevante diagnoser som eksempelvis fødselsskader hos kvinderne og tarmsygdomme som Morbus Crohn
• relevante journaloplysninger, herunder tidligere bækkenbunds- og inkontinensproblematikker, operationsbeskrivelser f.eks. anal/rektal kirurgi, beskrivelse af lægeundersøgelse, wexnerscore (Bilag 1) og patientens livssituation.
3.3.2 Specielle forholdsregler
Fysioterapeuten er være særlig opmærksom på, at for nogle patienter kan vaginal/anal palpation være grænseoverskridende og fysioterapeuten vurderer i hvert enkelt tilfælde sammen med patienten, om undersøgelsen skal gennemføres. Fysioterapeuten kan ved behov, ved f.eks. sårbare patienter med særlige psykiske udfordringer, indhente skriftligt informeret samtykke.
3.4 Fysioterapeutisk undersøgelse
3.4.1 Formål
Formålet med den fysioterapeutiske undersøgelse er at vurdere patientens helbredstilstand, specielt med henblik på at
• afklare patientens sygehistorie, funktionsevne og inkontinensform
• vurdere patientens bækkenbundsfunktion herunder m.sphincter ani
• vurdere patientens kendskab til og bevidsthed om bækkenbundens anatomi og funktion
• afklare patientens psykosociale forhold eller andre forhold der kan påvirke problemet med analinkontinens f.eks. jobsituation (angst for AI under møder mm)
• vurdere patientens behov for fysioterapi
3.4.2 Indhold
Til denne patientgruppe anvender fysioterapeuten en undersøgelsesmodel, som er udarbejdet af fysioterapeuter i Gynækologisk Obstetrisk team ud fra klinisk erfaring og specifikke kurser om inkontinens (bilag 2 og 3). Indholdet er derudover som følger
3.4.2.1 I anamnesen klarlægges
• sygehistorie herunder debut for opståen af AI, frekvens, i hvilke situationer opstår AI, mængde, afføringskonsistens ved hjælp af VAS-regula afføringsskala (bilag 4), med/uden sensation, urgency.
• defækation; toiletstilling, smerter, bugpres
• operationer i underlivet, fødsler og evt. pådragelse af sphincterrupturer, tarmsygdomme som f.eks. Morbus Crohn
• blære- og tarmfunktion som f.eks. urininkontinens og obstipation
• Wexnerscore (bilag 1)
• funktionsevne og begrænsninger på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau herunder seksualliv samt psykosociale forhold.
• kendskab til bækkenbundens anatomi og funktion og til at kunne knibe
• tidligere behandling for analinkontinens som f.eks. bækkenbundsøvelser og/eller hjælpemidler
• mål og forventninger til behandlingen
3.4.2.2 Stillings- og funktionsundersøgelse
3.4.2.3 Inspektion
3.4.2.4 Undersøgelse af vulva- og analområdet
Ved undersøgelse af bækkenbundsmuskulaturen lejres patienten i ryg- eller sideliggende på en briks med bøjede ben og bækkenet tildækket med et håndklæde.
Fysioterapeuten kan gøre brug af følgende metoder til undersøgelse af vulva – og analområdet:
Sensibilitetsundersøgelse:
Fysioterapeuten undersøger sensibiliteten i ridebukseområdet,
Inspektion:
Fysioterapeuten inspicerer patienten for hudforandringer, hæmorider, gabende anus, ødemer, arvæv samt rifter og sår, perineums placering, perineums bevægelse under bugpresse og host, reflektorisk aktivitet ved øget bugpres såsom host. Fysioterapeuten observerer patientens evne til at spænde og give slip på bækkenbundsmuskulaturen, her observeres vejrtrækningen og om der er medbevægelser i andre muskler.
Vaginal/anal palpation:
Fysioterapeuten palperer bækkenbundens muskulatur (musculus levator ani, musculus sphincter ani) og slimhinde indvendigt (Bilag 2 og Bilag 3 for hhv. vaginal- og anal undersøgelse) med henblik på vurdering af:
• muskelfylde og fleksibilitet, herunder sideforskel
• spænding/tonus
• arvæv, generelt herunder elasticitet
• evt. vaginale laterale defekter
• patientens evne til at spænde og give slip på bækkenbundsmuskulaturen
• muskelstyrken 0-5 ved hjælp af det modificerede Oxford klassifikationssystem (4)
• udholdenhed og koordination
• funktionstest eksempelvis bækkenbundsmuskulaturens aktivitet under host
Anal palpation - Udføres som ovenstående og suppleres med følgende:
• anocutan refleks: ses der hurtig kontraktion af sphincter ani ved let strygning over perinealområdet
• sphincterrefleks: ophævet, svækket eller normal
• hvilespænding i analkanalen når patienten slapper af vurderes: normal/ nedsat/ingen aktivitet
• vævsforandringer/defekter i m.sphincter ani
• muskelstyrken (puborectalis) vurderes som ved vaginal palpation ved modificerede Oxford klassifikationssystem mens styrken af m.sphinter ani vurderes normal/nedsat/ingen aktivitet
• anorectal vinkel
I forbindelse med den indvendige palpation indhenter fysioterapeuten oplysninger fra patienten om smerter og smerteområder, allodyni samt om patientens bevidsthed om spænding/afspænding i bækkenbunden.
I forbindelse med undersøgelsen vurderes patientens motivation og ressourcer.
3.4.3 Konklusion
Der konkluderes på den fysioterapeutiske undersøgelse med særligt fokus på bækkenbundens funktion herunder funktion af m.sphincter ani.
På baggrund heraf tilrettelægger fysioterapeuten i samarbejde med patienten en individuelt tilpasset fysioterapeutisk behandlingsplan med mål for behandlingen og et øvelsesprogram (bilag 5) samt udleverer en instruktionspjece (bilag 6 eller 7)
3.5. Fysioterapeutisk behandling
3.5.1 Formål
Det overordnede formål med den fysioterapeutiske behandling er, at patienten får afhjulpet sin analinkontinens og derved højnet sin livskvalitet.
3.5.2 Indhold
Den fysioterapeutiske behandling tilpasses individuelt til patienten med baggrund i følgende behandlingsmuligheder:
3.5.2.1 Undervisning i endetarmens og bækkenbundens anatomi og funktion
Formålet med undervisningen er, at patienten opnår viden om egen anatomi, herunder endetarmens og bækkenbundens anatomi og funktion, med henblik på at øge forståelse for egen krop og for behandlingsvalget.
Fysioterapeuten underviser i den normale defækation og mekanismerne der opstår i bækkenbunden og endetarmens lukkemuskulatur under denne proces. Fysioterapeuten benytter plancher, billeder, og modeller af bækkenbunden samt skriftligt materiale i undervisningen.
Undervisning i endetarmens og bækkenbundens anatomi og funktion bygger på Hollandske guidelines (1) samt international konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens level 5).
3.5.2.2 Instruktion i knibeteknik ved hjælp af vaginal/anal palpation
Fysioterapeuten forklarer patienten om undersøgelsesproceduren forud for den vaginale/anale palpation, herunder hvordan vedkommende skal forsøge at aktivere bækkenbundsmuskulaturen. Patienten er lejret i ryg- eller sideliggende på en briks med bøjede ben og bækkenområdet er tildækket med et håndklæde.
Fysioterapeuten vil under palpationen instruere, observere patienten samt facilitere taktilt gennem direkte berøring på bækkenbundsmuskulaturen, til et korrekt knib. Der korrigeres for eventuel aktivering af bugpres, brug af accessoriske muskler eller uhensigtsmæssig vejrtrækning under knib eller forsøg på knib.
Vaginal/anal palpation er en metode til at evaluere patientens evne til at indøve korrekt knibeteknik, da den giver en direkte muskulær feedback fra bækkenbunden.
Instruktion i knibeteknik ved hjælp af vaginal/anal palpation bygger på national klinisk retningslinje for analinkontinens hos voksne (5) viden fra lærebog (6) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens leves 5)
3.5.2.3 Biofeedback
Formålet med biofeed-back behandling er at bruge et pædagogiske redskab for at patienten kan opnå en øget bevidsthed omkring aktivering af bækkenbundsmuskulaturen og dermed større muskelkontrol, både ift. afspænding og kontraktil formåen, gennem visuel og auditiv stimulering. Der anvendes et biofeedbackapparat (U-control), der via ekstern, vaginal og/eller anal sensor måler den muskulære aktivitet som vises på i display (tærskelværdi) og også registreres ved lyd. Følsomhedsniveauet i sensoren (værdi i microvolt) kan justeres afhængig af patientens evner. Behandlingen kan bidrage til en øget motivation for træning (7). Ud fra den foreliggende litteratur kan det ikke vurderes om bækkenbundstræning som supplereres med visuel eller auditiv feedback er mere effektivt end bækkenbundstræning hvor der alene gives feedback i forbindelse med indvendig undersøgelse (5). Biofeedbackbehandling bygger på viden fra lærebog (6) samt på international koncensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidensniveau level 5). Patienten kan efter instruktion låne et biofeedbackapparat med hjem.
3.5.2.4 Instruktion i selvundersøgelse/kropsbevidsthed
Fysioterapeuten informerer patienten om, at formålet med at undersøge sig selv er at få feedback på knibefunktionen uden fysioterapeutens tilstedeværelse. Dette vil yderligere styrke patientens bevidsthed om bækkenbundsmuskulaturen. Selvundersøgelse foretages på følgende måde:
Standse urinstrålen under vandladning
Fysioterapeuten instruerer patienten i at teste bækkenbundsmuskulaturen ved at standse eller
bremse urinstrålen til sidst i vandladningen. Det understreges, at dette kun bruges som en test og ikke som træning.
Selvpalpation af bækkenbundsmuskulaturen
Fysioterapeuten instruerer patienten i selv at palpere sin bækkenbundsmuskulatur (udvendigt eller indvendigt) under kontraktion. Herved vil patienten kunne opnå en mere direkte feedback end ved fysioterapeutens undersøgelse. Her skal dog tages højde for, at nogle patienter ikke vil have lyst til at palpere sig selv, og at det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet. Metoden kan eventuelt bruges til at måle fremgang i bækkenbundsfunktion.
Inspektion med spejl (kvinder)
Fysioterapeuten instruerer kvinden i at bruge et spejl for eventuelt at kunne observere en indad/opad rettet bevægelse af perineum samt en kontraktion af musculus sphincter anus. Der skal dog tages højde for, at nogle patienter føler ubehag ved at observere deres genitalier og at det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.
Inspektion med spejl (mænd)
Fysioterapeuten instruerer manden i at kigge i et spejl for eventuelt at kunne observere at penisroden vipper samt en kontraktion af af musculus sphincter ani. Der skal dog tages højde for, at nogle patienter føler ubehag ved at observere deres genitalier og at det det for nogle vil være fysisk umuligt. Derfor er undersøgelsen ikke altid egnet.
Selvpalpation af bækkenregionen
Fysioterapeuten lærer patienten at palpere og observere kontraktion i gluteal-, abdominal- og
lårmuskulaturen med henblik på at blive mere kropsbevidst. Derved vil patienten nemmere kunne adskille de forskellige muskelgrupper og uddifferentiere bækkenbundsmuskulaturen.
Behandlingen med selvundersøgelse/kropsbevidsthed bygger på konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidenslevel 5)
3.5.2.5 Defækationsergonomi og teknik
Patienten undervises i optimal toiletsiddestilling for udskillelse af fæces, hvor vinklen mellem analkanalen og endetarm rettes ud, og fæces derved lettere kan passere. Patienten instrueres i gode vaner ift. tidspunkt for defækation, dvs. at det er bedst at gå når der mærkes trang også selvom man er på arbejde etc., man skal give sig god tid til toiletbesøg samt det tekniske ift. udskillelse af fæces. Der anvendes plancher og bækkenbundsmodel til at illustrere.
Behandlingen bygger på ekspertviden fra lærebog (2) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens leves 5)
3.5.2.6 Opfølgning på gode råd og hjælpemidler
Patienten er ofte vejledt og instrueret af sygeplejerske i ambulatoriet i generelle konservative tiltag. Det kan f.eks. være vigtigheden af afføringskonsistens. Fysioterapeuten kan følge op på disse tiltag eller iværksætte tiltag afhængig af den individuelle situation. De mest almindelige tiltag er følgende:
1. Rådgivning/vejledning om vigtigheden af regulering af afføringskonsistens. Eksempelvis kan det, hvis afføringen er tynd, være noget af årsagen til analinkontinens. Ved at hjælpe patienten til at få reguleret afføringskonsistensen til at blive samlet og formet med f.eks. HUSK/ psysillium- frøskaller kan dette løse problemet helt eller delvist. Til bestemmelse af afføringskonsistens anvendes VAS-Regula Afføringsskala (bilag 4) som er en lineal med billeder af de forskellige typer af afføring så patienten kan udpege typen af afføring
2. Vejledning og evt. instruktion i miniskyl af endetarmen (TAI). Patienten kan have svært ved at tørre sig ren for fæces efter toiletbesøg. Denne patient kan eventuelt have glæde af TAI. Ofte har patienten talt med sygeplejersken om TAI og har måske fået en skyllesprøjte. Fysioterapeuten har også mulighed for at udlevere og instruere i brug af denne.
3. Vejledning og forevisning af analpropper. Analpropper er en lille prop som placeres i analkanalen og kan forhindre AI. Hjælpemidlet er bedst egnede til dem der ikke har så megen følesans i endetarmen og analkanalen, da propperne kan være generende og give afføringstrang.(2).
4. Kost og motion: Fysioterapeuten kan desuden efter behov vejlede omkring betydning af kost, motion og toiletvaner (2).
Behandlingen bygger på ekspertviden fra lærebog (2) og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens leves 5).
3.5.2.7 Instruktion i individuelt tilpasset øvelsesprogram
Formålet med at instruere patienten i bækkenbundstræning er at bedre bækkenbundens funktion i forhold til styrke, koordination og udholdenhed. Fysioterapeuten instruerer både verbalt og ved hjælp af vaginal/anal palpation til korrekt knib. Rationalet for bækkenbundstræning er, at bedre bækkenbundsfunktionen ved at styrke den tværstribede muskulatur omkring urinrør og endetarmsåbning, da der er fundet sammenhæng mellem nedsat bækkenbundsfunktion og analinkontinens (5).
Bækkenbundstræningen kan suppleres med visuel eller auditiv feedback, men det kan ikke vurderes om det er mere effektivt end feedback alene med indvendig undersøgelse (5).
Når fysioterapeuten har konstateret, at patienten kan aktivere bækkenbundsmuskulaturen, instrueres der i et individuelt tilpasset øvelsesprogram og øvelserne noteres i den udleverede pjece ”Sådan træner du bækkenbundsmuskulaturen” (Bilag 5). Fysioterapeuten understreger vigtigheden af at knibe i forbindelse med aktiviteter eller situationer i dagligdagen, hvor bugtrykket stiger, eksempelvis knib under host.
Øvelsesprogrammet kan indledes med venepumpeøvelser for at forberede bækkenbundsmuskulaturen til træning. Venepumpeøvelser stimulerer blodcirkulationen og forebygger/afhjælper ødemer i underlivet, og kan gøre det lettere at knibe.
Knibeøvelserne udføres i den stilling hvor patienten bedst mærker knibet, som oftest er i rygkrogliggende stilling og består af:
Styrke: Nærmax. kontraktioner à 3-10 sek.
Udholdenhed: Vedvarende moderate kontraktioner à 10-30 sek.
Hurtighed/koordination: Gentagne kontraktioner à 1-2 sek.
Igangsætning- reaktionshastighed: hurtige knib som man har brug for i forbindelse med nys og host
Funktionel kontrol: Kontraktion samtidig med at fx rejse sig fra stol, gå, løfte, cykle, hoppe, løbe
Det anbefales at bækkenbundstræningsforløbet strækker sig over 8-16 uger for at sikre træningseffekt og at patienten udfører regelmæssig hjemmetræning mindst 3 gange ugentligt, gerne dagligt (5).
Det kan ikke ud fra foreliggende litteratur vurderes hvilket bækkenbundstræningsprogram, der er mest effektivt. Træningen er baseret på almene træningsfysiologiske principper og bør være individuelt tilpasset og progredieres i takt med at forbedringer opnås, dvs. så der hele tiden er en grad af overload (5).
Det anbefales at voksne med analinkontinens henvises til individuelt, superviseret bækkenbundstræning, da der er fundet positiv effekt af bækkenbundstræning. Evidensniveauet herfor er dog vurderet til ”meget lav” (5).
Behandling med bækkenbundstræning til mennesker med analinkontinens bygger på viden fra national klinisk retningslinje for analinkontinens hos voksne (5).
3.5.2.8 Respirationsøvelser og holdningskorrektion
Der kan være behov for at supplere behandlingen med andre fysioterapeutiske metoder som f.eks instruktion i:
• Hensigtsmæssig kropsholdning, både i siddende og stående. Bækkenbunden påvirkes fysiologisk af eks. en dårlig siddende holdning med et øget tryk mod bækkenbund og underliv.
• Respirationsøvelser kan anvendes for at træne patientens bevidsthed om egen vejrtrækning så patienten bevidstgøres om sammenhæng mellem spænding i bækkenbund og mavemuskulatur. Bevidsthed om vejrtrækningen kan være et middel til at slippe muskulær spænding, eksempelvis i bækkenbunden i forbindelse med defækation.
Behandlingen bygger på erfaring og konsensus blandt specialiserede fysioterapeuter (evidens level 5)
3.6 Relevant tværfagligt samarbejde
Der er mulighed for tværfaglig sparring på ugentlig basis med læger og sygeplejersker tilknyttet de henvisende ambulatorier. Dette kan foregå via telefon eller mailkorrespondance.
Derudover er der også mulighed for tværfaglig sparring i et multidisciplinært tværfagligt forum, der inkluderer følgende afdelinger og ambulatorier; Gynækologisk, Urologisk, Kirurgisk Ambulatorium Hobro, Neurokirurgisk, Pædiatrisk ambulatorium, Sexologisk Center samt Fysio- og Ergoterapiafdelingen.
Teamet mødes 1 time første tirsdag i lige måneder.
3.7 Vedrørende udskrivelse, overflytning og efterbehandling
Når patienten afslutter den fysioterapeutiske behandling, gives besked via mail til henvisende instans, således at der kan følges op derfra. Der kan ved behov udarbejdes almen genoptræningsplan.
4. Referencer
1. Berghmans LC, Groot JA, van Heeswijk-Faase IC, Bols EM. Dutch evidence statement for pelvic physical therapy in patients with anal incontinence. Int Urogynecol J. 2015;26(4):487-96.
2. Johnsen G. FL. Fra ende til anden - håndbog i afføringsproblemer: FADL'S Forlag; 2018. 300 p.
3. Bols EMJ, Berghmans, Bary C.M., Hendriks, Erik J.M., Baeten, Cor G.M.I., de Bie RA. . Physiotherapy and surgery in fecal incontinence: an overview. Phys Ther Rev. 2008;13(2).
4. Dietz HP, Jarvis SK, Vancaillie TG. The assessment of levator muscle strength: a validation of three ultrasound techniques. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002;13(3):156-9; discussion 9.
5. Sundhedsstyrelsen. National Klinisk Retningslinje for analinkontinens hos voksne - konservativ behandling og udredning af nyopstået fækalinkontinens efter fødsel 2017 [Available from: https://www.sst.dk/-/media/Udgivelser/2015/NKR-Anal-inkontinens-hos-voksne/National-Klinisk-Retningslinje-Analinkontinens-hos-voksne.ashx?la=da&hash=72F5A5EF9AD043606002E600716B1032EE7FA746.
6. Bø K BB, Mørkved S et al. . Evidence-based physical therapy for the pelvic floor.: Elsevier Ltd;; 2007.
7. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, Abramov Y, Almeida FG, Berghmans B, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2017;36(2):221-44.
5. Bilag
Bilag 1: Wexnerscore
Bilag 2: Fysioterapeutisk undersøgelse af bækkenbunden
Bilag 3: Undersøgelsesskema for analinkontinens
Bilag 4: VAS-Regula afføringsskala: www.vasregula.dk
Bilag 5: Sådan træner du bækkenbundsmuskulaturen
Bilag 6: Bækkenbundstræning for kvinder
Bilag 7: Bækkenbundstræning for mænd
