Instruks for første undersøgelse af patienter med diabetiske fodsår i Thisted Sårambulatorium
Definitioner
Diabetisk fodsår – huddefekt på en patient med konstateret diabetes (WHO-definition).
ADP – Arterie Dorsalis Pedis.
ATP – Arterie Tibialis Posterior.
Claudicatio intermittens – iskæmiske smerter i læggen ved gang. Tegn på kritisk iskæmi.
DVT – Dyb Venøs Trombose.
Hæmosiderin-aflejringer – pigmenteringsfejl som følgevirkning til venøs insufficiens.
Monofilament – et ”hår” der leverer et tryk på 10g.
Biotesiometer – vibrationsmåler.
TIME – dokumenteringsmodel (Tissue, Inflammation, Moisture, Edge)
DBT – distal blodtryksmåling. Der måles tryk på begge arme, begge ben og begge 1. tæer.
Formål
Denne instruks skal bruges af sårsygeplejerskerne i Thisted Sårambulatorium til tilrettelæggelse og udførelse af patientens første undersøgelse. Formålet er at gøre alle informationerne (prøvesvar og lignende) klar til patientens første besøg i Diabetisk Fodcenter (DFC) Thisted.
Henvisning
Der modtages henvisning fra praktiserende læge via Fællesvisitationen og Sårvisitator i Aalborg. Endvidere modtages interne henvisninger fra afdelinger på Aalborg Universitetshospital, Thisted samt Karkirurgisk afsnit i Aalborg.
Booking
Sårsygeplejersken i Thisted Sårambulatorium booker patienten til første ledige tid, hvor fodterapeuten er til stede (onsdag). Endvidere bookes patienten til første ledige tid i Diabetes Fodcenter, Thisted (onsdag i lige uge).
Undersøgelse
Anamnese. Hvordan opstod såret?
Komorbiditeter relevante for sårhelingen.
Arterielt
• Der palperes fodpuls ADP/ATP.
• Hvis den ikke kan palperes, undersøges ved hjælp af doppler.
• Behåring noteres.
• Hudturgor noteres.
• Varme noteres, eventuelt undersøgt ved perifer temperaturmåling. OBS at temperaturforskel på over 2,0 grader kan være symptom på Charcot-fod.
• Der spørges ind til symptomer på claudicatio intermittens.
• Der spørges ind til natlige smerter, der bedres ved at få benene ned.
• Blodtryk måles.
Venøst
• Har patienten ødemer, og er det i så fald en kendt problematik?
• Har der tidligere været DVT?
• Har patienten varicer?
• Bruger patienten kompression?
• Er der hæmosiderin-aflejringer?
• Er der staseeksem?
• Er der atrophia blanche?
• Er der lipodermatosklerose?
• Siver patientens sår meget?
• OBS om patienten har hjerteinsufficiens, der kan være kontraindikation for kompression.
Diabetes
• Hvilken type?
• Hvor længe?
• Hvem har styret behandlingen?
• Går patienten til fodterapeut?
• Der undersøges for neuropati ved hjælp af monofilament.
• Der undersøges for neuropati ved hjælp af biotesiometer.
Sår
• Hvor sidder såret?
• Størrelse noteres.
• Beskrivelse ved TIME.
• Med patientens samtykke oprettes patienten i pleje.net.
• I pleje.net oprettes der et ekstra sår benævnt ”Fodstilling”. Hertil tages der et billede af patienten stående på lysbord.
• Ved smerter anvendes Xylocaine-spray. Såfremt dette ikke er sufficient, bruges der EMLA/Tapin-creme i 30 minutter. Der kan eventuelt tilkaldes læge til at anlægge lokalbedøvelse, hvis nødvendigt.
• Sår og omgivelserne debrideres med curette, skalpel, saks og pincet.
• Ved mistanke om infektion tages der podning til dyrkning og resistens. Der tilkaldes læge til opstart af antibiotikabehandling.
• Der behandles mindst 5 minutter med Microdacyn.
• Der tages billeddokumentation til pleje.net.
• Der anlægges bandage med kapacitet til, at den kan ligge 2-3 døgn (svarende til sårpleje x3/uge).
• Der udfærdigedes filtaflastning hvis relevant.
• Der anlægges klasse-2 kompressionsstrømper (kun ved palpabel fodpuls).
• Der udleveres og tilpasses sko/sandal hvis relevant.
Opfølgning/plan
Målet med planen er, at alle de relevante oplysninger er klar til aktørerne i DFC Thisted.
• Hvis der sendes prøve til dyrkning, bookes patienten til telefonkonsultation med henblik på podesvar følgende mandag (5 dage efter podningen).
• Der sendes E-brev til hjemmeplejen med henblik på sårpleje x 3/uge. Der bestilles daglig hjælp til af- og påtagning af støttestrømper, hvis relevant.
• Der sendes henvisning til distal blodtryksmåling (DBT) ved Nuklearmedicinsk afdeling. Såfremt der er tegn på kritisk iskæmi, sendes der i stedet en subakut henvisning til Karkirurgisk visitator, hvor der anmodes om DBT og karkirurgisk vurdering. Så sørger de for at patienten får begge aftaler på samme dag.
• Patienten bookes tid til første besøg i Thisted Diabetes Fodcenter. Hvis der er lang ventetid, aftales et mellemliggende besøg i almindeligt sårambulatorium.
• Der bestilles røntgen af fod, obs ostit.
• Der bestilles røntgen af fod, belastningsbilleder.
• Der bestilles blodprøve-pakken ”DM-fodsår” således, at svarene er tilgængelige ved næste besøg.
• Der sendes henvisning til diætist, såfremt patienten har interesse i dette.
• Der udleveres seddel med alle aftalerne til patienten.
• Denne seddel skal medbringes til næste konsultation udfyldt med blodsukkermålinger x 4 igennem 3 døgn.
Dokumentation
Alle besøg nummereres. Forundersøgelsen ved sårsygeplejerske er første besøg i DFC Thisted. Alle kommende besøg (inkl. kontroller ved sårsygeplejerske +/- fodterapeut) nummereres fortløbende.
Sårsygeplejersken dikterer journalnotat. Punktet ”Undersøgelse” bruges som skabelon til at diktere.
Der udfærdiges kodeark med diagnose- og behandlingskoder.
Lægesekretær transskriberer notatet og registrerer kodearket.
