Strålebeskyttelse for Operationsafdelingen, Aalborg Universitetshospital i Farsø

Formål

Formålet med dette dokument er at beskrive og opfylde de relevante krav til et kvalitetsstyringssystem omkring strålebeskyttelse på afdelingen i forbindelse med brugen af røntgenstråling.

At sikre at ingen ansatte eller patienter modtager stråledoser, som overstiger de fastsatte dosisgrænser (Bekendtgørelse nr. 669 og nr. 671 af 1. juli 2019).

At sikre at personalet anvender strålebeskyttende materiale, persondosimeter og har kendskab til regler/vejledning på området og ved, hvor der skal søges yderligere viden.

Beskrivelse

• • Røntgengennemlysning anvendes ved skulder, albue, underarm, hånd og knæ. Sikrer korrekt placering af implantater og som vejledning til undersøgelser, operationer og behandlinger. Dette gøres præ-, per- og postoperativt. Apparaterne er registreret i Røntgenfysiks X-base, og strålebeskyttelseskoordinator varetager månedlige konstanskontroller.

• • Resultatet af kontrollerne tolkes af de ansvarlige for de månedlige konstanskontroller inden for de givne rammer, der er udstukket for disse kontroller.

• • Resultaterne dokumenteres i X-basen, og ved afvigelser i forhold til rammerne kontaktes Røntgenfysik pr. mail.

• • Afdelingens 3 gennemlysningsapparater befinder sig på Operationsafdelingen og i Skadeklinikken.

• • Afdelingen har en uddannet strålebeskyttelseskoordinator.

• • Operationspersonalet og læger som betjener røntgenapparatur har røntgenkørekort.

• • Personalet på stuen bærer blyforklæder og evt. Tyroideabeskyttere.

• • Dosimeter benyttes af personale, der ofte arbejder på stuer med røntgenstråling. Se punktet: ”Persondosimeter”.

• • Al operationspersonale kan betjene og er undervist i betjening af gennemlyser.

• • På stuerne, hvor gennemlyserne anvendes, findes betjeningsvejledning og quickguide.

• • Røntgenforklæder bliver kontrolleret en gang om året af Billeddiagnostisk Afdeling.

Ved fejl på apparatur, værnemidler og strålebeskyttelsesadfærd involveres nærmeste leder.

Se i øvrigt PRI-dokument: ”Forholdsregler ved utilsigtet bestråling”.

Det er den opererende læge KAS (se definition), der har det kliniske ansvar for, at strålebeskyttelsesloven bliver overholdt under operationen/undersøgelsen. KAS.

Indholdsfortegnelse

• • Målgruppe

• • Definition af begreber

• • Organisering af strålebeskyttelsesarbejdet

• • Visitation af patienter samt evt. rekvirering af billeddata fra andre regioner

• • Strålebeskyttende materiale/værnemidler

• • Persondosimetri

• • Gravide

• • Forholdsregler ved utilsigtet bestråling

• • Vurdering og optimering af patientdoser og billedkvalitet

• • Uddannelse/oplæring af plejepersonale i strålebeskyttelse

• • Kvalitetskontrol af røntgenudstyr og værnemidler

• • Audit

• • Inspiration

• • Referencer

Målgruppe

Sygeplejersker og læger ansat på Operationsafdelingen i Farsø samt studerende.

Definition af begreber

SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse.

SBK: Strålebeskyttelseskoordinator.

SAO: Stråleansvarlig overlæge.

KAS: Person med sundhedsfaglig uddannelse, som har de nødvendige kvalifikationer til at tage det kliniske ansvar for en medicinsk bestråling = LÆGE

Strålebeskyttende udstyr/værnemidler: Blyforklæde, nederdel, vest og Tyroideabeskyttere.

Dosimeter: Udstyr til måling af strålingsdosis.

Røntgenkørekort: Røntgenfysik afholder obligatorisk røntgenkursus, hvor man kan erhverve røntgenkørekort. Gentages hver 5. år.

Organisering af strålebeskyttelsesarbejdet

Det lokale strålebeskyttelsesteam i Farsø består af:

Strålebeskyttelseskoordinator, Stråleansvarlig overlæge, Afsnitsledende Sygeplejerske OP.

Det lokale strålebeskyttelsesteam er ansvarlig for, at strålebeskyttelsesloven bliver overholdt.

Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 669 af 1. juli 2019 om ioniserende stråling og strålebeskyttelse

Strålebeskyttelsesteamet mødes en gang årligt ifølge årshjul eller ved akut behov.

Visitation af patienter samt evt. rekvirering af billeddata fra andre regioner

Det er KAS, som henviser til røntgen. Afdelingssekretærene udfører i praksis henvisningsopgaven. Dette er besluttet i de enkelte specialers styregrupper, hvor det er beskrevet i de enkelte patientforløb. Hvis der skal rekvireres billeddiagnostisk data fra andre regioner, er det KAS, der bestiller dette via sekretær på specialet.

Strålebeskyttende materiale/værnemidler

Blyforklæder og Tyroideabeskyttere.

Anvendelse:

• • Alle, der under udførelse af sit arbejde opholder sig ved strålekilde, skal bruge relevante værnemidler.

• • Værnemidler i korrekt størrelse skal være til rådighed for alle.

• • Strålebeskyttelseskoordinator har skærpet opmærksomhed på, at den enkelte medarbejder anvender relevant strålebeskyttende udstyr.

Kontrol:

• • Ved nyt indkøb gennemføres modtagekontrol af Røntgenfysik, hvor blyforklæde kontrolleres visuelt for revner/huller og gennemlyses. Røntgenforklædet nummereres og registreres i RF-WIKI.

• • Uddannede personer fra røntgenafdelingen udfører en gang årligt røntgengennemsyn af blyforklæder, og det gennemgås visuelt for revner og huller, og der føles efter om blymaterialet fordeler sig jævnt, samt at velcrolukningen er intakt. Årligt røntgengennemsyn og status – evt. fejl noteres i RF-WIKI. Der henvises til PRI-dokument: ”Instruks for konstanskontrol af værnemidler”.

• •  Alle med et login til Region Nordjyllands IT har adgang til RF-WIKI.

• •  Alle defekte røntgenforklæder sendes til Røntgenfysik og kasseres herefter.

Persondosimetri og kategorisering

Personale udsat for stråler skal bære persondosimeter afhængig af deres kategorisering.

Anvendelse:

• • Persondosimeter skal bæres foran på kroppen, under blyforklædet og i hoftehøjde, i den side på kroppen, som typisk vender mod strålefeltet – gravide skal bære dosimeteret midt på maven under blyforklædet (for at estimere dosis til fosteret).

• • Persondosimeter bæres i en måleperiode på tre måneder.

• • Det er leders ansvar, at personalet er kategoriseret.

• • Fortegnelsen befinder sig i mappe på afdelingens kontor under navnet: ”Dosimeterovervågning”.

• • Ved ansættelse af nyt personale informeres og kategoriseres den nyansatte af SBK og leder. Ifølge Årshjul informeres og undervises alle ansatte på Operationsafdelingen en gang årligt i kategorisering og røntgenhygiejne. Samtidig vil der foregå en revurdering af kategorisering.

• • Afdelingens strålebeskyttelseskoordinator (SBK) får resultaterne fra den individuelle dosisovervågning på mail sammen med alle andre ansatte på Operationsafdelingen, der bærer persondosimeter. Resultaterne på persondosimeterovervågning opbevares også i en fysisk mappe på afdelingens kontor i min. 5 år. SBK og leder kontrollerer resultaterne hver gang, de modtages, og der tages personlig kontakt til personer, som har højere doser end normalt. Der skrives mail til personer, som ikke har afleveret dosimeter rettidigt. Personer, som konsekvent glemmer at bære dosimeter, vil få en påtale af leder. SBK sikrer, at persondosimetrene bæres korrekt ved at have sin opmærksomhed på det i sit daglige arbejde.

• • Lederen på Operationsafdelingen i Farsø bestiller persondosimeter.

• • Strålebeskyttelsesekspert/Medicinsk-fysisk ekspert kan kontaktes ved behov for yderligere oplysninger om strålehygiejne.
   

Kategorisering:

• • Instruks for persondosimetri og kategorisering af stråleudsat personale, der arbejder med røntgenapparatur, der anvendes til diagnostisk brug

Gravide

• • Afdelingsleder følger retningslinjen: ”Leders ansvar ved gravide stråleudsatte arbejdstagere på afdelinger med røntgenudstyr der anvendes til diagnostisk brug”, og udfylder skemaet: ”Dosisevalueringsskema til gravide stråleudsatte arbejdstagere”.

• • Gravide kan indgå i stuearbejdet, dog med øget dosisovervågning. Gravide skal derfor orientere leder, så snart graviditet erkendes.

• • Den gravide informeres om pjecen: ”Graviditet og Røntgenstråling”, udgivet af Sundhedsstyrelsen.

• • Maksimal dosis for fosteret må ikke overstige 1 mSv under hele graviditetsperioden.

Forholdsregler ved utilsigtet bestråling

Ved utilsigtet bestråling anvendes Røntgenfysiks fællesregionale instruks: ”Forholdsregler ved utilsigtet bestråling”. Her findes information til henviseren, og den kliniske ansvarlige sundhedsperson er beskrevet.

Vurdering og optimering af patientdoser og billedkvalitet

Vi kan ikke på nuværende tidspunkt gemme dosisrapport i PACS, så medicinsk-fysisk ekspert har mulighed for at vurdere samt optimere patientdoser. (Forventes at blive håndteret i strålebeskyttelsesteamet).

Uddannelse/oplæring af personale i strålebeskyttelse

Nyansatte introduceres og vejledes i strålebeskyttelse ved strålebeskyttelseskoordinator. Introduktionen bør gennemføres inden for den første måned.

For at betjene røntgenapparatet eller assistere en klinisk ansvarlig sundhedsperson med betjening af røntgenapparatet, skal personalet have gennemført kursus i strålehygiejne samt have modtaget oplæring og supervision i brugen af det konkrete røntgenapparat. Ved gennemlysningsundersøgelser skal den kliniske ansvarlige sundhedsperson altid være i rummet under arbejdet.

Flere gange årligt arrangerer Røntgenfysik undervisning for sundhedspersonale (røntgenkørekort). Alt personale skal gennemføre undervisningen. Personalet bør vedligeholde deres viden om strålebeskyttelse ved at gennemføre undervisningen minimum hvert 5. år. Tilmelding via Kursusportalen.

Undervisningen indeholder et teoretisk oplæg om strålefysik og strålebeskyttelse for ikke-lægeligt personale. For læger desuden praktisk undervisning.

Røntgenfysik registrerer deltagelsen i kursus i strålehygiejne i Kursusportalen.

Afdelingen skal føre fortegnelse over dens stråleudsatte arbejdstagere med oplysninger om den enkeltes viden, færdigheder, oplæring og instruktion. Fortegnelsen skal være tilgængelig for afdelingens medarbejdere og strålebeskyttelsesekspert. Viden skal opdateres ved anskaffelse af nyt røntgenapparatur eller nye procedurer.

Strålebeskyttelseskoordinator skal have gennemført kurset ”Grundkursus i strålebeskyttelse for strålebeskyttelseskoordinatorer”. Røntgenfysik udbyder kurset 2 gange årligt. Tilmelding via Kursusportalen.

Kvalitetskontrol af røntgenudstyr og værnemidler

• • Månedlig konstanskontrol af røntgenudstyr logges i X-base.

• • Alle, der udfører test samt afdelingsleder, har adgang til X-base. Øvrige kan få adgang til X-base ved at henvende sig til Røntgenfysik.

• • Modtagekontrol samt årlig statuskontrol af røntgenudstyret arkiveres i E-Doc under udstyrets røntgenfysiks system ID-nummer og kan tilgås af alle med adgang til E-Doc.

Audit

Der skal med højst 15 måneders mellemrum udføres en audit med henblik på at konstatere:

(se inspiration til Audit i Strålehygiejne Kardiologisk laboratorium).

1. 1) om kvalitetssikringen udføres på en effektiv måde og i henhold til det planlagte,

2. 2) om de opnåede resultater er i overensstemmelse med de planlagte mål,

3. 3) om kvalitetssikringen i øvrigt er tilstrækkelig og hensigtsmæssig.
   (Evaluering bør indgå i audit)

4. 4) audit skal udføres af en eller flere personer, der dækker alle relevante sundhedsfaglige og fysisktekniske kompetenceområder.
   (Audit vedrørende røntgen inkluderer Røntgenfysik)

Referencer

Fælles kvalitetshåndbog for afdelinger med medicinske røntgenanlæg

Bekendtgørelse nr. 669 og nr. 671 af 1. juli 2019