Indikation for aflastning

• • Forhøjet intrakranielt tryk med symptomer

Aflastning kan være nødvendig for at afhjælpe symptomer på forhøjet intrakranielt tryk (ICP). Nyfødte med bløde kranier får dog relativt sjældent egentlige tryksymptomer som større børn, men kan optræde i udtalte tilfælde

• • Hurtig progredierende hydrocephalus: se nedenfor.

Undersøgelser

• • Hovedomfangs (HO)- målinger dagligt

Der måles hvor kraniets omkreds er størst.

Normalt øges HO med ca. 1 mm/døgn i uge 26-32 og 0,7 mm/døgn fra uge 32 til termin. En øgning på >2 mm/døgn eller 1,5 cm/uge er patologisk.

Brug venligst et papirbånd.

• • Ultralydsskanning

Inden evt. punktur vurderes graden af hydrocephalus ved hjælp af følgende mål:

• • Levene-indeks (venrticular index) -fra midtlinien og til yderste punkt af lateralventriklerne i koronalplanet i niveau med III ventrikel eller på niveau med Monro's foramen. Alle værdier over 97% percentil viser oftest et behov for en intervention. Alle værdier over 97% percentil + 4 mm viser et behov for en intervention.

AHW- forhornenes tykkelse (anterior horn width). Måles i coronalplanet på niveau med foramen Monro. Mere end 3 mm er tegn på udvidet ventrikel og >5 mm er tegn på hydrocephalus.

• • Thalamo-occipital diameter (TDO) (fra thalamus til cortex occipitalt)
  TOD >26 mm er sikkert patologisk.

Bredden af III ventrikel. Mere end 3 mm er sikkert patologisk.

• • Delta Resistivindeks RI: delta RI = 100 x (compression RI - baseline RI) / baseline RI

Hvis delta RI er højere end 45%, må et ekstern dræn lægges/overvejes.

• • Resistivindeks RI = (Peak syst- end diast )/Peak syst). Normalt er RI 0,61 – 0,85). Flow i ACA (arteria cerebri arterior). Ophørt diastolisk flow tyder på meget højt ICP. Evt. Ved hydrocephalus bliver RI forhøjet. Husk at vurdere om der er hæmodynamisk betydende DAP.

Metoder

Aflastning kan principielt ske på 3 måder:

lumbalpunktur, ventrikelpunktur eller punktur af et allerede anlagt reservoir (f.eks. Ommaya^®).

Ved mistanke om meget højt ICP bør man undgå lumbalpunktur pga. inkarcerationsfare.

Ventrikelpunktur

Foretrukne punktursted:

Oftest er den kortikale vævsbræmme mindst svt.. baghornene, dvs. occipitalt. Der punkteres altid på mest skadede side og følgende steder:

• • Primært via sutura lambdoidea (midt mellem bagerste trekantede fontanelle og øreflippen).

• • Alternativt lateralt i forreste fontanelle

Remedier

1. 1. Mundbind, hue og sterile handsker.

2. 2. Sterilt afdækningsstykke til opdækning.

3. 3. Sterilt hulstykke

4. 4. 1 glas med falskbund til celletælling og 2 spidsglas (sendes kun ved behov og ikke ved gentagne punkturer).

5. 5. Måleglas til resterende spinalvæske (f.eks. en 10-20 ml sprøjte med prop på og hvor stemplet er fjernet).

6. 6. Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1% til afvaskning + krøller til samme.

7. 7. Sukkervand til p.o. analgesi

8. 8. h. Lille rundt plaster.

9. 9. i. Centimetermål til vurdering af tryk.

10. 10. Butterfly med slange (så tynd som mulig – f.eks. blå 23 G).

Procedure

• • Ultralydsundersøgelse (kan evt. undlades, hvis det drejer sig om gentagne punkturer).

• • Hovedomfang måles før og efter.

• • Der afvaskes sterilt med Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1% , afdækkes med hulstykke og der vaskes igen( i alt 3 gange). Evt. kan det være nødvendigt at rasere lidt hår bort af hensyn til steriliteten og påsætning af plaster efterfølgende.

• • Der stikkes (ved punktur via sutura lambdoidea) i retning af den firkantede fontanelle. Der skal komme spv. Max 1,5 cm inde. Oftest meget tidligere.

• • Slangen holdes lodret op og trykket måles fra indstikssted til væskens toppunkt (noteres i journal).

• • Der tappes nu 3 glas, hvis der skal laves undersøgelser. (10-15 dråber i hvert glas, dvs. ca. 3 ml i alt). Slangen føres under hovedniveau (hævertprincip) for at lette drænagen.

• • Der tappes herefter maksimalt i alt 20 ml. Mål ICP løbende og stop senest ved 0-3 cm H₂O.

• • Slangen holdes lodret op og trykket måles fra indstikssted til væskens toppunkt (noteres i journal).

• • Der tappes nu 3 spidsglas, hvis der skal laves undersøgelser. (10 dråber i hvert glas, dvs. ca. 3 ml i alt). Slangen føres under hovedniveau (hævertprincip) for at lette drænagen.

• • Der tappes herefter maksimalt i alt 20 ml. Mål ICP løbende og stop senest ved 0-3 cm H₂O.

• • Fjern nålen og sæt plaster på. Ved sivning af SPV: kompression.

• • Barnet skal ligge fladt minimum én time efter punkturen.

Risici

Hver punktur giver en lille skade subkortikalt og kortikalt. Her ud over er der en lille risiko for dissektion og utæthed for cerebrospinalvæske via stikkanalen efterfølgende. Der er ligeledes en lille risiko for blødning. Specielt hvis man tapper meget store volumina på én gang, er der risiko for at bro-vener rives over – med heraf følgende blødning.

Smerter og analgesi

Tapning kan formentligt give hovedpine med heraf følgende utilpashed. Der kan anvendes Paracetamol efter sædvanlige retningslinjer.

Punktur af Ommaya®-reservoir

Generelt

Omaya^®-reservoiret er en kapsel med en membran, der placeres subkutant. Membranen kan punkteres talrige gange (Silikone), men kan blive utæt. Ca. 10% af alle anlagte reservoir inficeres. Kapslen ligger initialt ofte relativt løst subkutant og efter i en sø af udsivet SPV.

Procedure

• • Mundbind, hue og sterile handsker.

• • Afvaskning med Klorhexidin-Cetrimid 0,2%-0,1%.

• • Påsætning af sterilt hulstykke.

• • Afvaskning igen.

• • Fikser revervoir’et med 2 fingre.

• • Punkter (i frisk hud) med butterfly (f.eks. 23 G) Ca. 5 mm nede rammes metalbunden. Man tager 10 ml/kg med cirka 2 ml/kg/min hvis patient er stabil.

• • Der tappes planlagt mængde. Evt. til undersøgelse.

Algoritme til VAD (ventricular access devicess fx Ommaya) og VPS (ventriculoperitoneal shunt) anlæggelse

• • Præmature < GA 32

• • IVH gr 3-4

• • Ældre end 72 timer

• • Levene index over 97٪ percentilen, især + 4mm

• • og to mindst af flg.:

  • • bradykardi: episoder der kræver intervention eller > 30 sekunder per 24 timer, der ikke kan forklares af andre årsager

  • • suturdiastase: > 2 mm mplt 1 cm fra fontanelle

  • • frembulende fontanelle: over knogleniveau mens barnet holdes op og i ro

vægt

Under 1500 gram   Over 1500 gram

   VAD (Ommaya) VPS

Ved VAD -der vurderes løbende om der er et behov for kontinuerlig aspiration på VAD:

• • Daglig aflastning på 10ml/kg; titreres til ventriklerne bliver mindre og/eller til klinisk bedring.

• • UL-cerebrum mhp Levene index x 2-3ugenligt

Algoritme til konversion fra VAD over til VPS

VAD anlæggelse:

Litteratur

1. 1. Sondhi V, Gupta G, Gupta PK, Patnaik SK, Tshering K, Establishment of normograms and reference ranges for intra-cranial ventricular demensions and ventriculo-hemispheric ratio in newborn by ultrasonography. Act. Paediatr. 2008;97:738-44.

2. 2. Whitelaw A, Evans D, Carter M, Thoresen M, Wroblewska J, Mandera M, Swietlinski J, Simpson J, Hajivassiliou C, Hunt LP, Pople I. Randomized clinical trial of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage in preterm infants: brain-washing versus tapping fluid. Pediatrics. 2007 May;119(5): e1071-8.

3. 3. Davies MW, Swaminathan M, Chuang SL, Betheras FR. References ranges for the linear dimensions of the intracranial ventricles in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000 May;82 (3): F218-23.

4. 4. Levene M, Measurement of the growth of the lateral ventricles in preterm infants with real-time ultrasound. Arch Dis Child. 1981 Dec;56(12):900-4.

5. 5. Standardizing treatment of preterm infants with post-hemorrhagic hydrocephalus at a single institution with a multidisciplinary team Tracy M. Flanders1 & Alexandra C. Kimmel1 & Shih-Shan Lang1 & Richard Bellah2 & John Chuo3 & John C. Wellons III4 & John J. Flibotte3 & Gregory G. Heuer 1

6. 6. Tracy M. Flanders1 & Alexandra C. Kimmel1 & Shih-Shan Lang1 & Richard Bellah2 & John Chuo3 & John C. Wellons III4 & John J. Flibotte3 & Gregory G. Heuer,Standardizing treatment of preterm infants with post-hemorrhagic hydrocephalus at a single institution with a multidisciplinary team; Received: 27 September 2019 /Accepted: 10 January 2020 Published online: 17 January 2020 Springer-Verlag GmbH Germany, part of Springer Nature 2020

7. 7. Linda S de Vries,1 Floris Groenendaal,1 Kian D Liem,2 Axel Heep,3Annemieke J Brouwer,1,4 Ellen van ’t Verlaat,4,5 Isabel Benavente-Fernandez,6Henrica LM van Straaten,7 Gerda van Wezel-Meijler,7,8 Bert J Smit,9 Paul Govaert,5Peter A Woerdeman,10 Andrew Whitelaw,3 the ELVIS study group. Treatment thresholds for intervention in posthaemorrhagic ventricular dilation: a randomized controlled trial

8. 8. En klinisk vejledning ,udarbejdet af Lars Peter Madsen.