Tilsyn – afvikling, afvisning og skrivning – ORTO og GERI, Aalborg

Beskrivelse

Tilsyn (assistancer) på indlagte patienter i andre afdelinger.

Målgruppe

Læger og sekretærer.

Bestilling af tilsyn

Vejledning til oprettelse af tilsyn i NordEPJ (TILFØJET 10-03-22)

Afvikling af tilsyn

Ansvarlig læge:

Ortopædkirurgisk = Bagvagten.

Geriatrisk = Vagthavende læge.

De indkomne tilsyn tilgås via organisatorisk kontekst under ”visitation” og ”tilsyn/assistancer”

Der dobbeltklikkes på det enkelte tilsyn og rubrikken udfyldes med minimum de *-markerede felter, der tastes OK, og man kan nu se, at tilsynet er accepteret.

Accepterede tilsyn:

Her er der 2 muligheder:

1. Tilsynet afvikles, og der dikteres notat mhp. afskrivning og registrering ved sekretær
2. Tilsynet afvikles og hvis lægen selv vil dokumentere kan dette gøres via organisatorisk kontekst under ”visitation” og ”tilsyn/assistancer”, højreklik på tilsynet og vælg ”Dokumenter tilsyn/undersøgelse”. Herefter bliver man bliver ledt direkte til standarden ”Tilsyn/undersøgelse”

Vær her OBS på, at der skal registreres i henhold til nedenstående afsnit ”Koder”

Opret opgave til funktionsrolle/sekretærteam ift. kvalitetssikring af registrering

Afviste tilsyn:

Hvis det vurderes, at tilsynet skal afvises, evt. fordi patienten skal ses i ambulatoriet, kan der skrives en kommentar til sekretæren. Tilsynet skal stadig stå som accepteret.

SÆRLIGT FOR GERIATRISK LÆGE MED TILSYN PÅ ORTOPÆDKIRURGISK:

Her dikteres efter skabelon for tilsyn og nedenstående overskrifter.

-Dato og klokkeslæt for reel patientkontakt.

-Indledning

-Tidligere sygdomme

1: Ad fald-Hvad er der sket; Snublefald, svimmelhed, besvimelse, gangfunktion, balance

-Basal faldudredning under indlæggelse (EKG, BT, evt. R-test, CTC)

-Evt. henvisning til udvidet faldudredning i Faldklinikken, tidligst efter 3 måneder

2: Ad fraktur og perioperative problemstillinger

-Type fraktur (collum femoris, pertrochantær, subtrochantær)

-Operation (hemialloplastik, gammasøm etc.) -regime?

-Smerter: Lav smertebehandlingsplan

-Forstoppelse: Sikre gang i maven, sikre laksantia er ordineret

-Ernæring, kvalme

3: Ad osteoporose

-Lavenergi hoftefraktur -Pt. har definitorisk osteoporose

-Check osteoporoseblodprøver (calcium, nyrefunktion, TSH, PTH, vitamin D)

-Hvis upåfaldende: Opstart osteoporosebehandling

-UniKalk

-Bisfosfonat (Alendronat, Zoledronsyre, evt. Prolia via egen læge)

-DXA-scanning om 3 år via egen læge

-Kognitiv svækkelse

4: Øvrige problemstillinger

Ad anæmi:

-Check hæmoglobin præ- og postoperativt, behov for transfusion.

-Delir.

-Infektion

-Dehydrering

-Rhabdomyolyse, andre problemer

5: Ad funktionsniveau før frakturen. Ganghjælpemidler, øvrige hjælpemidler -badebænk, plejeseng etc. Kognitiv funktion

-Ad socialt

-Boligforhold; Alene, eget hjem, indretning, badeværelse, dørtrin, trapper?

-Hjemmehjælp; Hvor meget og til hvad?

-Familie

-KRAM

6: Objektiv undersøgelse og paraklinisk

7: Plan og ordinationer, inkl. Medicingennemgang

8: A-diagnose og alle bidiagnoser dikteres (diagnosekode for osteoporose med patologisk fraktur DM809B)

9: Geriatrisk anbefaling til egen læge

Hvis patient skal ses i Geriatrisk Ambulatorium efter udskrivelse dikteres dette her, og patient oprettes ved sekretær med henblik på indkaldelse

10: Udfyld RKKP

Der laves gennemgang på geriatriske hoftepatienter indenfor målgruppen:

1: Hoftefrakturer, inkluderende collum femoris, pertrochantær og subtrochantære frakturer

2: Patienter der er fyldt 65 år

3: Tilsyn laves

-præoperativt, hvis dette kan nås

-postoperativt på alle, også de, der har haft præoperativt tilsyn.

11: Hvis der ønskes geriatrisk vurdering af øvrige ortopædkirurgiske patienter, skal det aftales særskilt og der skal sendes et tilsyn til afd. G.

12: Ifm. skrivning af geriatriske tilsyn på ortopædkirurgiske patienter dikteres under overskriften: ”Geriatriske anbefalinger til egen læge efter udskrivelse fra Orto-Aalborg” et kort (gerne i punktform) notat

Hvad gør sekretæren?

Hver dag kl. 9 og kl. 13 tjekkes indkomne tilsyn. Ikke-accepterede tilsyn hvor lægen har noteret en bemærkning om afvisning/omvisitering eller hvor tilsynet tilhører andet hospital håndteres og der skiftes status til afvist med relevant besked til afsender om årsag (fx ambulant besøg og dermed henvisning).

Skrivning og registrering af tilsyn:

1. Koder registreres iht. nedenstående og notatet skrives
2. Tjek via organisatorisk kontekst under ”visitation”, ”tilsyn/assistancer” om henvisningen er fjernet. Hvis ikke, højreklik på henvisningen og vælg ”Marker som udført”
3. Hvis der er dikteret geriatriske anbefalinger til egen læge i tilsynsnotatet under overskriften ”Geriatriske anbefalinger til egen læge efter udskrivelse fra Orto-Aalborg”, kopieres og indsættes disse i den autooprettede ortopædkirurgiske epikrise

(Øvrige anbefalinger og henvisninger i tilsyn både til egen og andre afdelinger skal håndteres af stamafdelingen)