Dysplasia epithelialis cervicis uteri

Formål

Instruks for undersøgelse og behandling af kvinder med dysplasi på livmoderhalsen.

Forkortelser

Definition

Ikke-invasive epitheliale læsioner i cervix, der ubehandlet besidder et potentiale for udvikling af invasiv sygdom.

Diagnostisk anvendes cervixcytologiske prøver, som vurderes med Bethesda Klassifikation, og histologiske prøver som vurderes med CIN klassifikation.

Bethesda klassifikationen

Pladeepitelforandringer

• • ASCUS - Atypiske pladeepitelceller af ukendt betydning

• • ASCH - Atypiske pladeepitelceller, mulig HSIL

• • LSIL - Let grad af pladeepitelforandringer

• • HSIL - Svær grad af pladeepitelforandringer

• • Planocellulært carcinom (invasiv epitelial neoplasi, som I realiteten ikke stilles på cytologisk prøve)

Cylinderepitelforandringer

• • AGC - Atypiske cylinderepitelceller (lette cylinderepitelforandringer)

• • AIS - Adenokarcinoma in situ (svære cylinderepitelforandringer)

• • Adenokarcinom (invasiv epitelial neoplasi, som I realiteten ikke diagnosticeres på cytologisk prøve)

CIN klassifikationen

Ætiologi

Ved mindst 99% af alle tilfælde af livmoderhalskræft påvises persisterende infektion med hr-HPV. I praksis anses HPV for en nødvendig, men dog ikke tilstrækkelig forudsætning for udvikling af livmoderhalskræft. Der findes mindst tretten genotyper af HPV, som anses som onkogene og derfor betegnes hr-HPV. Type 16 og 18 er skyld i 70 % af alle tilfælde af livmoderhalskræft. Der er en lang række kendte risikofaktorer for udvikling af dysplasi: • Behandlet for CIN2+ inden for de sidste 20 år • Anden tidligere HPV-relateret dysplasi • Persisterende HPV-infektion • Ny sexpartner og/eller mere end 5 forskellige sexpartnere • Rygning (inkl. tidligere rygning) • Immunosuppresiv behandling • HIV-positiv

Symptomer

Præmaligne celleforandringer på livmoderhalsen er symptomløse læsioner. Blødningsforstyrrelser, kontaktblødning, flour vaginalis etc. er at betragte som tilfældige, samtidige symptomer uden relation til præinvasive forandringer.

Undersøgelse

Screening:

• • 23-29 år screening hver 3. år med cytologisk prøve

• • 30-59 år, født på lige dato screening med cytologisk prøve hvert 3. år (hvert 5. år for aldersgruppen 50-59år)

• • 30-59 år, født på ulige dato screenes hvert 5 år med HPV test.

• • 60-64 år screenes med hr-HPV test 5 år efter seneste prøve. Er denne normal afsluttes screening.

Kolposkopi (KBC)

For indikation for KBC se visitationsflowchart udarbejdet af NSLS.

For praktisk udførsel af KBC samt biopsitagning se PRI dokument ”kolposkopi – sygeplejeinstruks” ( https://pri.rn.dk/Sider/29050.aspx ).

For at kunne udføre KBC sufficient skal transformationstionszonen (TZ) være synlig, da det er her celleforandringer opstår. Inden eddikesyre påføres bemærkes evt. forandringer herunder tumor og leukoplakier. Leukoplakier bør altid biopteres uanset kolposkopiske fund i øvrigt. Efter applicering af eddikesyre bemærkes evt. tilstedeværelse af acetowhite forandringer, tumores/eleverede partier, ulcerationer og karforandringer (punktuationer, mosaiktegning, kalibervekslende kar, øget interkapillær afstand, læsion størrelse).

Der biopteres fra relevante læsioner og suppleres evt. med randombiopsier (i alt 4-5 biopsier).

Postmenopausale kvinder kan give diagnostiske udfordringer, da TZ kan være trukket langt op i cervikalkanalen. Kolposkopien kan således være inkonklusiv, og det er vanskeligt at få repræsentative prøver ved biopsitagning og cervixcytologi. Til disse kvinder kan man forsøge at behandle med lokal tilførsel af østrogen, i form af kur med vaginaltabl. Vagifem 20 mg (altså 2 tabletter dagligt) i 7 dage inden næste kontrol. For kvinder > 60 år kan diagnostisk konisation overvejes jf. Flowchart i Figur 2, se nedenfor.

Diagnose, kontrol og behandling

For kvinder <60 år kontrolleres og behandles efter følgende algoritme (Figur 1):

Figur 1

Hos kvinder ≤ 25 år med CIN 3 med fuld synlig læsion kan vælges KBC hver 6. måned med status efter 2 år. Konisation foretages normalt i LA med elslynge (LLETZ) https://pri.rn.dk/Sider/udvidet.aspx?k=konisation

Kvinder ≥ 60 år med positiv hr-HPV test kontrolleres og behandles efter følgende algoritme (Figur 2):

Figur 2

Opfølgning efter behandling

Efter konisation, skal kvinderne kontrolleres med cervixcytologi (KBC øger ikke sensitiviteten af kontrollen). Der planlægges i udgangspunktet én kontrol for kvinder, hvor resektionsrandene er frie, og to kontroller ved ikke-frie resektionsrande eller rande som ikke kan vurderes. Kontrollerne kan foregå ved egen læge, med mindre der i konuspræperatet påvises AIS, og man vælger ikke at rekonisere eller hysteektomere. Baggrunden for dette er at cervixcytologisk prøve har lavere sensitivitet for glandulære forandringer.

Kontrol efter keglesnit – alle aldre - frie rande

Figur 3

Ikke frie rande

Figur 4

Kontrol af ≥ 60 årige koniseret på baggrund af positiv HPV-test foretages efter flg. Flowchart

Figur 5

Forebyggelse

Både piger og drenge tilbydes HPV vaccination, når de fylder 12 år. Man vaccinerer nu med den 9 valente vaccine som dækker 90% af alle tilfælde af cervixcancer. Den gamle vaccine mod HPV type 16 og 18 dækker 75% af tilfældene af cervixcancer.

Kvinder som kontrolleres for cervixdysplasi/postiv hr-HPV kan anbefales vaccination mod HPV-virus, hvis ikke de allerede er det. Dels vil vaccinen dække mod smitte med nye typer HPV, men man mener også at vaccination kan støtte immunforsvaret til at bekæmpe allerede erhvervet HPV infektion, evidensen er dog ikke overbevisende. Der er dog studier der tyder på at vaccination 1 uge efter konisation signifikant reducerer risikoen for recidiv af CIN2/CIN3 forandringer. Patienterne skal informeres om, at de selv skal betale for vaccinationen.

Graviditet og cervixdysplasi

Screeningsprøver under graviditet bør som udgangspunkt undgås og udsættes til 8 uger efter fødslen. Mistænkes dysplasi henvises til KBC, som bør foretages af gynækologisk speciallæge, da undersøgelsen kan være svær at tolke. Formålet med at undersøge denne patientgruppe er udelukkende at finde de enkelte patienter med udbredt CIN3 eller cancer. Kontrol af cervixdysplasi under graviditet udelades ved ≤ CIN2 og der planlægges KBC 2 måneder efter fødslen. Ved ≥ CIN3 konfereres med gynækologisk onkolog mhp kontrol/behandling.

Ved pletblødninger i graviditeten, uden obstetrisk årsag, bør man foretage gynækologisk undersøgelse for at afkræfte synlig tumor.

Kilder:

SST anbefalinger, screening for livmoderhalskræft, 2018.

DSOG, NKR Cervixdysplasi, 2019.

DGCG Retningslinje, cervixcancer, 2017

DSOG, HPV vaccination udover det danske vaccinationsprogram, 2014

SST anbefalinger, screening for livmoderhalskræft, 2012.

NSLS, retningslinjer ved screening for livmoderhalskræft, 2020

Forebyggelse, udredning og behandling af dysplasi på cervix – DSOG guideline 2021 (https://static1.squarespace.com/static/5467abcce4b056d72594db79/t/61385d27aefc071b368483cf/1631083828420/Cervix+dysplasi+guideline.pdf)