Agiteret adfærd hos patienter ved Neuroenhed Nord, Brønderslev.

1. 1.0. Beskrivelse

Denne tværfaglige instruks omhandler tilgange og handlemuligheder hos patienter med agiteret adfærd.

1.1. Målgruppe

Instruksen anvendes af sundhedsfagligt personale, der varetager opgaver hos indlagte patienter i forbindelse med neurorehabilitering på Neuroenhed Nord (NN), Brønderslev (NNB), Regionshospital Nordjylland.

1.2. Formål.

At sikre patienten med agiteret adfærd systematisk og kvalificeret rehabilitering, herunder

• • at patienten opnår så stabil og rolig en tilstand som muligt

• • at forebygge unødige indgreb i patientens selvbestemmelsesret.

• • at kvalificere det tværfaglige teams vurdering, beslutninger og interventioner mhp. at opnå sikkerhed og trivsel for såvel patienten som for medpatienter, pårørende og personale.

1.3. Definition af begreber

Agiteret adfærd: Adfærd kendetegnet ved aggression, rastløshed, nedsat impulskontrol, emotionel labilitet og konfusion[1].

Inhabilitet: Patient, der midlertidigt eller varigt er ude af stand til at tage stilling til og give informeret samtykke til behandling,f.eks. pga hjerneskadens følgevirkninger, påvirket bevidsthedsniveau, deliriøs tilstand.

Magtanvendelse og tvang: Enhver form for handling, der udføres uden patientens samtykke betragtes som magtanvendelse. Der er tale om tvang ved foranstaltninger, som patienten modsætter sig i ord og/eller handling.

Digital overvågning ved personlige alarm og pejlesystemer:

Systemer, der kan indstilles til at alarmere ved bevægelse på patientens stue (f.eks. overvågning v kamera, bevægelsessensorer ved dør og gulv). Anvendelse af disse kræver lægefaglig indikation og ordination, samtykke fra patient eller pårørende, samt indberetning, hvis ikke patienten er i stand til at give informeret samtykke. (For yderligere se afsnit 1.5: Juridiske ramme og love, samt reference 9)

1.4. Problemstilling

En række studier viser betydelig hyppighed af agiteret adfærd hos patienter med erhvervet hjerneskade [2]. Det indgår derfor som en del af rehabiliteringen at vurdere og beskrive patientens adfærd, at afdække handlemuligheder og varetage behandling med henblik på at sikre, at patienten opnår så rolig og stabil en tilstand som muligt.

Under rehabilitering til patienter med agiteret adfærd kan der være risiko for indgreb i patientens selvbestemmelsesret. Dette medfører ofte etiske, juridiske og lovmæssige overvejelser - og heraf følgende beslutninger. Arbejdet med disse problemstillinger kræver at personalet har særlig viden, kompetencer og erfaring, samt et tæt samarbejdende tværfagligt team[3]. Ligeledes er der et organisatorisk og ledelsesmæssigt ansvar ift. at skabe rammer for et arbejdsmiljø og en kultur i organisationen, der er befordrende for håndtering af agiteret adfærd under rehabilitering og personalets trivsel.

Der er behov for at patienten med agiteret adfærd tilbydes en ensartet praksis vedrørende vurdering og beskrivelse af patientens adfærd, handlemuligheder og interventioner, samt dokumentation heraf.

Agiteret adfærd kan have mange årsager f.eks. følger efter hjerneskaden, infektion, medicin, delir[4], demens mm. Denne instruks behandler ikke specifikt mulige årsager, men det indgår i opsporing og udredning at afdække mulige årsager til agiteret adfærd hos patienten.

1.5. Juridiske rammer og love

Det er nødvendigt at personalet har kendskab til og viden om lovmæssige rammer, da det kan hjælpe til afklaring for personalet i konkrete situationer.

Nedenfor nævnes nogle af de situationer, hvor viden om gældende love på området er vigtige i forhold til at iværksætte konkrete handlinger hos patienter, der udviser agiteret adfærd og som i en periode kan være ude af stand til at tage stilling til og give informeret samtykke til nødvendig behandling.

Det kan dreje sig om situationer, hvor patienten

• • vægrer sig mod nødvendig sygepleje og behandling (Sundhedslovens §19)[5]

• • kræver tæt overvågning af patientsikkerhedsmæssige årsager (Sundhedslovens §27d)

• • vil forlade afdelingen med risiko for egen sikkerhed eller andres sikkerhed (sundhedslovens §27e)

• • kan profitere af overvågning ved alarm – og pejlesystemer[6] (Sundhedslovens § 6a)

(se bilag 1: Lovgrundlag).

Lægen er ansvarlig for at vurdere om patienten er inhabil og har ansvar for at kende lovgivningen på området, dokumentationskrav og indberetningskrav. Vurderingen vil kræve tætte drøftelser i det tværfaglige team tilknyttet patienten.

Hvis man står i en situation, hvor man kan forudse, at det kan blive nødvendigt at anvende magt eller tvang for at få gennemført en livsnødvendig behandling eller en nødvendig sikkerhedsforanstatning, skal følgende generelle principper følges:

Generelle principper:[7]

• • Mindsteindgrebsprincippet – gør aldrig mere end højst nødvendigt og anvend mindst mulig magt

• • Proportionalitetsprincippet – er det absolut nødvendigt at udøve magt og hvad er konsekvensen ved at undlade.

• • Omsorg går forud – kan situationen løses på andre måder.

• • Individualitetsprincippet – alle patienter og situaitioner er forskellige og der skal altid ske en individuel vurdering i den konkrete situation.

• • Åbenhed - har magt været anvendt eller er det under overvejelse tales med patienten, de pårørende og hinanden om det.

2.0.Vurderinger og interventioner hos patienten med agiteret adfærd

Patienten med agiteret adfærd har variende behov i forskellige situationer og over dage.

Det er derfor en tværfaglig opgave at sikre kontinuerlig vurdering af patientens tilstand samtidig med at der iværksættes interventioner, således at patienten opnår så stabil og rolig en tilstand som muligt.

Agiteret adfærd i rehabiliteringsforløbet er ofte en belastning for såvel patienten, pårørende, medpatienter og personalet. Der er derfor særlige hensyn at tage samt behov for grundig information og støtte til patienten og dennes pårørende.

Endvidere kan der være særlige behov for sparring og støttende tiltag for personalet i håndtering af patientens agiterede adfærd, samt kendskab til hvilke muligheder, der findes herudover f.eks. supervision, debriefing, mm.[8]

2.1.Observation og vurdering

Systematisk observation og vurdering af patientens tilstand og udviklingen heraf over tid er en forudsætning for tilrettelæggelse af rehabiliteringsforløbet, hvor faste retningslinier og procedurer kan hjælpe til et tydeligt grundlag for valg af handlinger.

Patienten visiteres til NNB gennem Regionale Visitation Nordjylland, Aalborg Universitets hospital. Med afsæt i oplysninger fra den afgivende afdeling og visitaitonen tages stilling patientens placering i afdelingen på NNB, herunder om der er behov for indlæggelse i Skærmet afsnit (se fodnote 3).

Herudover kan der være behov for flytte en patient fra en anden gruppe til skærmet afsnit efter ankomst til NNB, når der ses øget behov for skærmning.

Forberedelse og etablering af det rette miljø omkring patienten allerede fra modtagelsen kan have stor betydning for at forebygge at patientens agiterede adfærd forværres. Det kan være overvejelser ift. valg af stue, indretning, særligt hvis der har været fast vagt i det akutte forløb.

(se bilag 2: Konkrete tiltag til at forebygge og håndtere agiteret adfærd – samt bilag 2a: ”Noter vedrørende konkrete tiltag”).

Patientens tilstand, adfærd og reaktioner på interventioner observeres og registreres kontinuerligt over døgnet med henblik at opspore og vurdere tilstedeværelse af og ændringer i patientens agiterede adfærd.

Der udarbejdes tilgangsbeskrivelse så hurtigt som muligt og senest ved Første teammøde inden Første samtale om mål og plan, jf. samarbejdsmanual[9].

(se bilag 3: ”Tilgangsbeskrivelse” og bilag 3a: ”Noter til tilgangsbeskrivelse”).

Teamet samarbejder tæt med læge og neuropsykolog om at observere og vurdere patientens adfærd og reaktioner på de igangsatte interventioner. Læge har særlig fokus på patientens medicin. Særlige neuropsykologiske opgaver kan være at give vejledning ift. tilgang til patienten, samt vurdering af patientens kognitive tilstand. Dette aftales i de konkrete forløb.

Det er væsentligt at inddrage de nærmeste pårørende i forhold til patientens tidligere funktionsevne, handlemønstre og følelsesmæssige reaktioner.

2.2 Registrering og vurdering af agiteret adfærd.

1. 1. Registrering ved agiteret adfærd, som udføres af det tværfaglige team omkring patienten.

Registreringsskemaet anvendes fra første dag, hvor patienten udviser tegn på agiteret adfærd. Registering iværksættes (bilag 4: ”Registreringsskema ved agiteret adfærd” og bilag 4a: ”Vejledning til registreringsskema ved agiteret adfærd”).

Skemaet udfyldes dagligt i dagtid indtil,der ikke længere er behov herfor.

Som en del af registeringsskemaet anvendes Agitated Behavior Scale(ABS), som er en standadiseret skala, hvor patientens adfærd måles indenfor 14 forskellige områder/items [10] .

Herudover registeres vågenhed og medicin, som patienten har fået PN. (Se bilag 4a).

1. 2. Andre vurderingsredskaber, som varetages af neuropsykolog som udgangspunkt, men kan efter aftale varetages af andet fagpersonale.

Der kan være behov for vurdering af orientering i tid, sted og egne data.

Dette kan foretages via Galveston Orientation and Amnesia Test (GOAT) [11]

eller Orientering fra Repeatable battery for the assessment of neuropsychological status (RBANS)[12].

2.3. Interventioner

En vellykket indsats hos patienten med agiteret adfærd kræver fokus på både faglige overvejelser og tiltag såvel som trivsel hos patient og personale[13].

Når patienten udviser agiteret adfærd kan det være et tegn på at patienten mistrives eller ikke forstår formålet med de handlinger personalet foretager, hvor patientens adfærd kan være en måde at kommunikere sine behov, følelser, opfattelser mm på.

For såvel forslag til generelle og specifikke tiltag og handlemuligheder i situationer, hvor patient udviser agiteret adfærd, se bilag 2.

Det kan være nødvendigt at handle mod patientens vilje, eller foretage foranstaltninger til beskyttelse af patienten, der kan være til fare for sig selv eller andre. Her er det altid gældende, at det foregår på lægens indikation efter aftale med og samtykke fra nærmeste pårørende og at:

• • Ethvert indgreb/handling skal være så skånsomt og kortvarigt som muligt og alle muligheder for at skabe samarbejde med patienten omkring handlingen skal være udtømte.

• • Indgrebet skal udføres med størst mulig hensyntagen til patienten (jvf generelle principper, afsnit 1.5).

• • Handlingerne skal være fagligt velovervejede, velbegrundede og dokumenteres i EPJ.

• • Inddrage pårørende vedrørende de handlemuligheder, der er nødvendige for at forebygge komplikationer, når patienten vægrer sig mod pleje, behandling og rehabilItering.

I tilfælde hvor samtykke ikke kan indhentes fra pårørende eller værge kræver det to lægers vurdering. Den ene læge skal have faglig indsigt og den anden skal være specialeansvarlig overlæge (jvf Sundhedsloven om informeret samtykke §15).

• • Det skal vurderes om patienten er midlertidigt eller varigt inhabil mhp lovreguleret tvang og magtanvendelse (se fodnote 7).

I nogle situationer kan det være nødvendigt med psykiatrisk bistand/vurdering, her skelnes mellem akut og alment tilsyn:

• • Akut tilsyn

  • • • I situationer, hvor patienten er ude af stand til at tage vare på og er til fare for sig selv eller andre.

      • • − I dagtid tages kontakt fra læge i NN til vagthavende psykiater

        • − Uden for dagtid tages kontakt til vagthavende medicinske læge i Hjørring, hvis sygeplejerske vurderer behov for akut lægeligt tilsyn.

• • Alment tilsyn

  • • • I mere fredelige faser/situaioner

      • • − Stuegangsgående læge tager kontakt til psykiatriske konsulent: Lone Jensen, lonje@rn.dk

Såfremt patienten aktivt og fysisk vedvarende modsætter sig selve behandlingen kan denne dog kun foregå i henhold til psykiatriloven ( i samarbejde med psykiatrisk bagvagt), hvor patienten forbliver på NN, men forbliver formelt tvangsindlagt på psykiatrisk afdeling(dobbeltindlæggelse). Beslutning om opstart af tvangsbehandling på vital indikation foregår i samråd mellem somatisk overlæge og psykiatrisk bagvagt[14].

1. 2.0. Bilagsliste

Bilag 1.Lovmæssigt grundlag

Bilag 2.Tiltag til forebyggelse og håndtering af agiteret adfærd

Bilag 2aNoter vedrørende tiltag

Bilag 3Model for tilgang til patienten

Bilag 3 aArbejdspapir

Bilag 4.Vejledning til registreringsskema Agiteret adfærd

Bialg 4a. Registreringsskema ved Agiteret Adfærd

1. 3.0. Referencer.

1. 1. McKay, A., Love, J., Trevena-Peters, J., Gracey, J. & Ponsford, J. (2020) The relationship between agitation and impairments of orientation and memory during the PTA period after traumatic brain injury. In Neuropsychological rehabilitation, vol 30, nr. 4, pp. 579-590.

1. 2. Williamson, D., Frenette, A.J., Burry, L.D., Perreault, M., Charbonney, E., Lamontagne, F., Potvin, M., Giguere, J., Mehta, S & Bernard, F. (2019) Pharmacological interventions for agitated behaviors in patients with traumatic brain injury: a systematic review. In BMJ Openm 9:e029604.

1. 3. Fag og forskning(2018). Sygeplejefaglige artikler: Nødvendigt at måle adfærd hos patienter med erhvervet hjerneskade. Journalist Sussi Boberg Bæch.( 40% af patienter med svær hjerneskade udviser agiteret adfærd)

1. 4. Luauté. J., Plantier, D., Wiart, L., & Tell, L. (2016) Care management of the agitation or aggressiveness crisis in patients with TBI. Systematic review of the literature and practice recommendations. Ann Phys Rehabil Med. Feb; 59(1): 58-67 doi: 10.1016/j.rehab.2015.11.001

1. 5. Wolffbrandt, M.M., Poulsen, I., Engberg, A.W. & Hornnes, N. (2013) Occurrence and severity of agitated behavior after severe traumatic brain injury. I: Rehabilitation nursing, volume 28, issue 3, pp. 133-141. https://doi.org/10.1002/rnj.82

1. 6.  Nott, M.T., Chapparo, C. & Baguley, I.J. (2006) Agitation following traumatic brain injury: An Australian sample. I: Brain injury, oct20 (11): 1175-82. doi: 10.1080/02699050601049114

1. 7. PRI dokument om Skærmet afsnit;NNB (under udarbejdelse)

1. 8. PRI-instruks: Delir hos indlagte voksne: Definition, risikofaktorer, forebyggelse, udredning, pleje og behandling. https://pri.rn.dk/Sider/31930.aspx

1. 9. PRI- instruks: Sundhedsloven - https://www.retsinformation.dk/eli/lta/2019/903

1. 10. PRI-instruks: Overvågning(digitalt) – personlige alarm og pejlesystemer anvendt hos patienter, der ikke er istand til at tage vare på sig selv og/eller egen sikkerhed.

1. 11. Pri.instruks: ”Tvang og magtanvendelse i somatikken. https://pri.rn.dk/Sider/12641.aspx

1. 12. Regionshospital Nordjylland: Hjælp efter traumatiske hændelser

1. 13. Samarbejdsaftale Nordisk Krisekorps. https://personalenet.rn.dk/personale/Arbejdsmiljoehaandbog/DOK_RHNordjylland/Samarbejdsaftale%20-%20Nordisk%20Krisekorps%20-%20Regionshospial%20Nordjylland%20181218.pdf

1. 14. PRI dokument: Tværfaglig samarbejdsmanual Neuroenhed Nord, Brønderslev. https://pri.rn.dk/Sider/30554.aspx

1. 15. Fag og Forskning. Sygeplejefaglige artikler (2018): Nødvendigt at måle adfærd hos patienter med erhvervet hjerneskade.

1. 16. GOAT: The Galveston Orientation and Amnesia Test. Oversat ved Jens Erik Ries og Jens Østergaard Riis. Den findes i: Starrfelt, R., Gerlach, C. & Gade, A. (2021) Klinisk neuropsykologi 2. udgave. Forlaget Frydelund.

1. 17. RBANS - Repeatiable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status – vejledning dansk version. Af Christopher Rabdolph ved Forlaget Pearson 2013

1. 18. Sundhedsstyrelsen( 2020): Anbefalinger og inspiration til at forebygge, håndtere og lære af voldsomme episoder og udadreagerende adfærd i ældreplejen.

1. 19. PRI instruks: Dobbeltindlagte patienter – behandlingsansvar og samarbejde mellem de somatiske sygehuse og Psykiatrie. https://pri.rn.dk/Sider/28550.aspx

1. 4.0. Supplerence litteratur:

1. 1. Fag og Forskning. Faglige artikler Sygeplejersken(2018): Agiteret adfærd II. En skala til at måle agiteret adfærd gør personalet i stand til at kommunikerer om og behandle patienter med svær hjerneskade.