Forløbsbeskrivelse - Dyb infektion efter THA
Baggrund
Beskrivelse af standardbehandlingen af patienter i Region Nord med dyb infektion omkring en hoftealloplastik (PJI (periprosthetic joint infection)). Patientgruppen er særdeles kompleks ofte multimorbid, med ikke en ubetydelig morbiditet og mortalitet (mortalitetsrate på 25% efter 5 år).
Målgruppe – modtagelse
Alle patienter med dyb infektion efter THA.
Forløb
Indlæggelse
Patienten kan indlægges på følgende måder.
1. Patient indlægges akut via skadestue til behandling og udredning af sepsis. Ortopædkirurgisk-bagvagt skal vurdere, om der er akut behov for kontakt til alloplastik-kirurg.
2. Patient ses i skadestuen med mistanke om dyb infektion ved THA som ikke er akut påvirket og kan sendes til subakut vurdering i alloplastikambulatoriet i Aalborg.
3. Patient henvist via egen læge ses subakut i ambulatoriet.
Visitation
I forbindelse med visitation af ambulante patienter sikres, at der foreligger nyt røntgenbillede af bækken + sideoptagelse af pågældende hofte. Desuden skal der bestilles CRP, leukocyt differentiel tælling samt SR (sænkningsreaktion) forud for det ambulante besøg.
Præoperativ inddeling
1. Akut infektion, mindre end 4-6 ugers anamnese.
2. Kronisk infektion, mere end 4-6 ugers anamnese.
Ambulant forundersøgelse:
Følger retningslinjer fra MSIS (Musculoskeletal Infection Society)
Fistel er ensbetydende med dyb infektion.
Paraklinik og klinik tydende på infektion udløser hoftepunktur, i LA / GA.
Der tages ledvæske fra til D+R i 2 glas, samt til alfadefensin test / synovasure.
Ledvæske skal sendes til leukocytdifferential tælling.
Ved ”dry-tap” installeres 20 ml sterilt saltvand som herefter aspireres. Sendes herefter til ovenstående undersøgelser fraset differential tælling.
I samråd med KMA kan det vurderes om prøven skal sendes til PCR / mikrobiom undersøgelse
PET-CT kan bruges til diagnostik.
Følgende skema kan bruges til vurdering af om patienten er inficeret. 1,2
| Infektion usandsynlig | Infektion sandsynlig | Bekræftet infektion |
Klinisk og paraklinisk undersøgelse |
Kliniske træk | Klar anden årsag til protese dysfunktion (f.eks. fraktur, implantat svigt/fraktur, fejlplacering, tumor) | 1) Radiologisk tegn på proteseløsning indenfor de første 5 år efter indsættelse 2) Sår helings problemer 3) Anamnese med nylig feber eller bakteriæmi 4) Rødme varme hævelse omkring leddet | Fistulering med kommunikation til protesen eller synlig protese |
C-reaktivt protein (CRP) | | >8 mg/L | |
Ledvæske undersøgelse: |
Leukocyte tal (cells/µL) | ≤ 1500 | >1500 | >3000 |
PMN (%) | ≤65% | >65% | >80% |
Ledvæske biomarkør |
Alpha-defensin | | | Positiv alpha-defensin test |
Microbiologi |
Ledvæske | | Positiv dyrkning | |
Intraoperativ (væske og væv) | Alle prøver negative | Enkelt prøve positiv | ≥2 prøver positive med samme organisme |
UL-sonification | Ingen vækst | | >50 CFU/ml af hvilken som helst organisme |
Histologi |
High-power field (400x forstørrelse) | Negative | ≥ 5 neutropilocytter i en HPF | ≥ 5 neutropilocytter i ≥ 5 HPF |
| | | Tilstedeværelse af synlige bakterier |
Andre |
PET-CT | Negativ scanning | Positiv scanning. | |
Perioperativ medicinering:
Tranexamsyre gives efter vanlig instruks.
Der gives IKKE dexamethason
Antibiotika gives efter biopsier.
Operation
Operation foretages på Aalborg Universitetshospital.
Typen af operation er afhængig af den præoperative inddeling.
Akut infektion:
Kronisk infektion:
- 1 stadierevision: Kirurgisk oprensning af hoften samt udskiftning af samtlige komponenter.
- 2-stadierevision: Kirurgisk oprensning samt fjernelse af komponenter og installation af antibiotika afgivende cementspacer eller girdlestone operation.
Cirka 3 måneder efter, kirurgisk oprensning, fjernelse af spacer og indsættelse af revisionsprotese.
Ved alle typer operation foretages kirurgisk oprensning med fjernelse af alt inficeret væv.
Der tages 5 biopsier/samples fra spredte surgical sites.
Der skylles med puls-lavage med minimum 3 l sterilt NaCl.
Efter oprensning soakes kaviteten i Betadine i 5 min, og der skylles herefter igen.
Indsættelse af blivende protese eller spacer.
Der lukkes med vikryl i fascie og subcutis. Huden lukkes med agraffer og evt. nylon tilbagesting for at
sikre god adaptation af huden.
Der anlægges vakuum som kan sidde i 7 dage. Man kan ved operation, hvor der efterlades et stort
deadspace overveje at anlægge et dræn.
Postoperativ forløb
Røntgen:
Tages umiddelbart efter opvågning
Mobilisering:
Housecleaning + 1-stadie revision:
Pt. følger regi med fokus på accelereret mobilisering.
Pt. underlægges bevægerestriktioner (Se PRI dokument).
Spacer: Pt mobiliseres uden støtte på opereret ekstremitet. Dvs. gangstativ alterna- tivt kørestol.
2 del af 2 stadie operation:
Pt. følger regi med fokus på accelereret mobilisering.
Pt. underlægges bevægerestriktioner (Se PRI dokument).
Girdlestone operation:
Mobilisering uden støtte på ekstremitet de første 6 uger, herefter gradvist tiltagende belastning såfremt det er en permanent girdlestone.
Ved plan om sekundær kirurgi må pt ikke støtte på girdlestone hoften.
Antibiotika strategi:
Akut infektion med ukendt agens:
Vancomycin og Gentamicin
Kronisk infektion med ukendt agens:
Vancomycin og Gentamycin
Kendt agens (punktur):
Målrettes efter aftale med KMA.
Overvej rifampicin ved følsomme agens.
Antibiotika ændres i samarbejde med KMA efter svar på vævsprøver.
Ved 2. del af 2-stadie revision:
Normal præoperativ CRP: Antibiotika præoperativt. Samt 1 gang postoperativt.
Forhøjet CRP: Antibiotika til svar på biopsierne
Som udgangspunkt gives 2 ugers i.v. antibiotika efterfulgt af 6 ugers peroral antibiotikabehandling.
Biokemi
1. Postoperative dag: Væske- og infektionstal
2. Postoperative dag: Væske- og infektionstal
3. Herefter infektions og væsketal hver 2-3 dag.
Herudover blodprøver som ordineret af patientansvarlig læge.
Agraf og sutur fjernelse:
12-14 dage postoperativt.
Overflytning fra Aalborg til Frederikshavn/Farsø
For at sikre et patientsikkert forløb skal følgende krav være opfyldt for at en patient kan overflyttes fra Aalborg til Frederikshavn:
• Postoperativt røntgen af hoften er godkendt af speciallæge i alloplastikfagområdet.
• Biokemi er godkendt af læge
• Der foreligger en postoperativ plan for smertebehandling, mobilisering og kontrol.
• Har gentagne TOKS værdier på max. 3 målt over 4 timer på sengeafdelingen.
• Om muligt skal der foreligge en plan for antibiotika behandlingen tilrettet efter mikrobiologisvaret.
Formålet med overflytning er smertebehandling, mobilisering samt fortsat i.v. antibiotika. Overflytning er kun relevant hvis indlæggelsestiden skønnes at vare mere end 2 døgn. Overflytning op til en weekend skal aftales med vagthavende læge i Frederikshavn, da der ikke er ortopædkirurgisk læge fysisk til stede i vagten. Ved saturation under 96% skal overflytning ske med en behandlingskrævende transport.
Udskrivelse
For at iagttage patientsikker udskrivelse skal følgende krav være opfyldt:
Funktionelle krav:
• Patient kan selvstændigt forflytte sig ind og ud af seng.
• Kan varetage personlig hygiejne/ den nødvendige hjælp arrangeret.
• Anvender hjælpemidler sikkert
• NRS mindre end 5 i aktivitet samt NRS mindre end 3 i hvile
Fysiologiske krav:
Biokemi:
Ved ∆Hgb < 2 skal der foreligge en lægefaglig plan for behandling/opfølgning af dette.
Ved afvigelse fra ovenstående skal der foreligge en lægefaglig begrundelse.
Ambulant opfølgning
Operatør har ansvar for angivelse af plan for opfølgning i operationsnotat. Den endelige plan for antibiotikastrategien lægges efter, der er kommet endeligt svar på mikrobiologien.
Som standard er opfølgning:
Aktuelle forløbsbeskrivelse beskriver et standardforløb. Patienter med dyb infektion ved hoftealloplastik er komplekse og afvigelser fra aktuelle standardforløb vil forventes at forekomme.
Referencer
1. Parvizi J, Tan TL, Goswami K, et al. The 2018 Definition of Periprosthetic Hip and Knee Infection: An Evidence-Based and Validated Criteria. J Arthroplasty. 2018;33(5):1309-1314.e2. doi:10.1016/J.ARTH.2018.02.078
2. McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, et al. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection. Bone Joint J. 2021;103-B(1):18-25. doi:10.1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1
