En brandskade er en udefrakommende termisk/kemisk eller elektrisk påvirkning af hud og/eller andet væv, der medfører celledød. I forbindelse med vævshenfaldet frigøres store mængder vasoaktive stoffer, som fører til øget karpermeabilitet. Vand, elektrolytter og kolloider siver ud i det interstitielle rum og danner ødemer.

Behandlingen af brandskader kan ikke forhindre at væsken siver ud af karrene, men behandlingen stiler mod at mindske hæmokoncentration, hypovolæmi og hypovolæmisk shock.

Brandsårsdybden afhænger af den energi, der afsættes i vævet, og er derfor en konsekvens af temperaturen og varigheden af kontakt. Dybden er prognostisk for hvorvidt brandsåret kan hele konservativt eller skal opereres. Patientens overlevelse afhænger af skadens omfang samt patientens fysiologiske reserver.

Bedømmelsen af brandsårsdybden er lettest for de helt overfladiske og helt dybe skader. De dermale skader (2. grad) inddeles i overfladiske og dybe dermale, er lettest at kategorisere på 3.-5. dagen. Derfor afhænger vurderingen ofte af, hvor mange timer efter ulykken bedømmelsen foretages. Brandskadens dybde og areal afgør den videre behandling. Dybden afhænger af den energi der er afsat i vævet.

Brandskadens udbredning samt patientens alder og co-morbiditet er afgørende for påvirkning af almentilstanden og mortaliteten.

Hudens opbygning

Huden består af 2 dele: Epidermis og dermis.

Epidermis udgør det superficielle lag som bl.a. hindrer at væske tabes fra kroppen. Epidermis fornyes kontinuerligt fra basallaget.

Dermis udgør læderhuden som giver holdbarhed og styrke i huden. I dermis ligger det dermale plexus, sensoriske nerver, hårfollikler, sved- og talgkirtler. Vækstfaktorer og epithelialceller i dermis kan aktiveres og medføre heling af epidermale skader. Under dermis ligger det subkutane fedtvæv og fascien, som adskiller huden fra muskler og knogler.

Brandskaders inddeling

Flowchart til behandling af brandskader

Nedenunder ses Rigshospitalets flowchart

Arealberegning

Kun 2. og 3. grads læsioner medtages i beregningen af brandsårsarealet.

Det samlede brandsårsareal angives i procent (%) af den totale legemsoverflade.

Der findes flere metoder til at beregne arealet af brandsårsskaden:

Rules of nine

Kroppen inddeles i områder af 9 % figur 1, kan anvendes til voksne, men ikke til børn

under 9 år, da børn ikke har samme proportioner som voksne.

Pædiatrisk Rules of nine

Hos børn er proportioner og sammensætning anderledes end hos voksne, overflade/vægt ratio er større hos børn. 9 % reglen modificeres således, at for hvert leveår fra 0 – 9 år tages 1 % fra hovedet og lægges til underekstyremiteterne som i figur 2.

Håndfladeberegning

Patientens hånd, hele håndfladen til spidsen af alle 5 fingre svarer til 1 % af legemsarealet,

det gælder for både voksne og børn - figur 3. Svært overvægtige er undtaget fra denne regel.

Hvis man er i tvivl

Og har med en stor brandskade at gøre kan man lade en læge udregne det forbrændte område og en anden læge udregne det ikke forbrændte område – sammenlagt skulle det gerne give 100 %. Hvis afvigelsen er større end fra 95 – 105 %, gentages udregningen, men således, at lægerne bytter område.

Ambulant behandling

Mindre overfladiske eller dybe skader, som kan pakkes ind og hvor forbindingen kan sidde forsvarligt og urørt i 10 dage, kan behandles ambulant.

Indpakning

• • Forbindes med Aquacel Ag Burn + stor sugende forbinding + selvhæftende elastisk bind, elastikbind eller plaster.

• • Patienten sendes hjem til ambulant opfølgning hos egen læge eller i sårambulatoriet.

• • Forbindingen skal lades urørt i 10 dage, med mindre, der er gennemsivning eller infektionstegn, ved gennemsivning skiftes yderforbindingen ind til Aquacelen.

• • Håndskader, se instruks om disse.

Efter den primære behandling af brandskaden med forsvarlig forbinding, kan patienten sendes hjem og møde til ambulant opfølgning med udpakning af forbindingen. Opfølgning hos egen læge eller i sårambulatoriet med udpakning skal ske 10 – 14 dage efter skaden.

Før patienten møder til udpakning af brandskaden, rådes patienten til at tage Paracetcamol 1 gram + Ibubrufen 400 mg. Børn gives smertestillende efter vægt.

Udpakning

Efter at forbindingen og Aquacelen er fjernet, vaskes sårene med vand og neutral sæbe, hvis der fortsat er ikke helede områder og Aquacel Burn er faldet af pakkes sårene ind igen med et andet sårkontaktlag efter egen præference (Fysiotulle, Mepitel One, Mepilex Transfer, Cuticerm eller Jelonet). Forbindingerne må ikke blive våde, bliver de det, skal de skiftes.

Det er vigtigt at være opmærksom på infektionstegn: Rødme, varme, hævelse, pus samt smerter. Såfremt der er tegn på lokal infektion skal sårene behandles med Microdacyn badning, Microdacyn gel i bunden og Aquacel Ag+ Ekstra samt en skumforbinding. Ved almen påvirkning skal patienten indlægges til antibiotikabehandling.

Ved den ambulante kontrol lægges en plan for videre behandling og kontrol. Hvis sårene vurderes til at være dybe dermale skader, skal patienten henvises til fagområdet for sår, infektioner og amputationer til vurdering og eventuel operation.

Henvisning til Sårambulatoriet eller Plastikkirurgisk afdeling

• • Længere varende konservativt helende brandsår kan give stramninger i forbindelse med skrumpning af arvæv, kan henvises til fysioterapi eller Plastikkirurgisk Afdeling på Aalborg Universitetshospital til eventuel korrigerende kirurgi

• • Brandskader kan give ar (rødme i huden, hypertrofiske ar) og dermed æstetisk ændret udseende. Kan henvises til Plastikkirurgisk Afdeling til vurdering om korrigerende kirurgi.

Rådgivning kan søges af en af fagområdets speciallæger (Fagområdet for sår og infektioner ved Aalborg Universitetshospital, Ortopædkirurgisk sekretariat omstiller til relevant speciallæge)

Håndforbrændinger eller skoldninger

Forbrændinger og skoldninger inddeles i grader og kan være forårsaget af kontakt med ild,

varme genstande, kemikalier, elektricitet, flydende væsker eller damp.

Forbrændinger har oftest varierende dybde, hvorfor smertende brandsår med 3. grads

dybde kan ses i et og samme brandsår.

Behandling før transport

Behandling: Den initiale behandling består i at afkøle brandsårene med rindende køligt

vand (ca. 15ºC) fra hanen. Patienten kan selv regulere temperaturen så det føles behageligt.

For at undgå hypotermi er det

vigtigt at vandtemperaturen ikke kommer under 8ºC. Hvis skylningen opstartes

øjeblikkeligt, er skylning i ca. 20-30 minutter nok. Såfremt behandlingen ikke opstartes

med det samme, kan skylningen forlænges op til 3 timer. 3 timer efter skaden er der

ingen effekt af skylning.

Hvis forbrændingen kun er lokaliseret på hænderne, kan man skylle i længere tid, da

skylning med køligt vand virker smertestillende, og der ikke er risiko for hypotermi. Hvis

patienten er intuberet, vil skylning i 20-30 minutter være nok.

Behandling i skadestuen

Skylning i 20-30 min. Vandet skal have en temperatur på ca. 15ºC, så det virker

kølende og smertestillende. Skylningen kan forlænges hvis skaden kun er lokaliseret til

hænderne

Løs hud og bullae fjernes med saks og pincet. Der må ikke sidde løs hud tilbage da

dette kan give infektion

Forbrændte områder vaskes grundigt med vand og neutral sæbe i 10 minutter.

Derefter gøres ved:

Mindre skader:

Forbinding med sårkontaktlag (fysiotulle, Mepitel One, Mepilex Transfer, Cuticiderm, Jelonet) + stor mængde sugende gaze + elastikbind over de fingre/område der er afficeret.

Patienten kan sendes hjem til ambulant opfølgning hos egen læge eller i sårsambulatoriet.

Forbindingen skal lades urørt i 10 dage, medmindre der er gennemsivning eller infektionstegn.

Forbindingen bør begrænse bevægeligheden så lidt som muligt for at undgå stive fingre. Men efter som mindre skade forventes at hele indenfor 14 dage er dette ikke så vigtigt.

Større brandsår.

Efter vask med vand og sæbe samt grundig revision af brandsårene, der må ikke sidde løs hud tilbage, ej heller ikke opklippede bullae, smøres hånden ind i Microdacyn gel eller Silvederma 10 mg/g creme og hånden placeres i en pose eks. En frysepose sikret med plaster på underarmen, over et lag gaze. Forbindingen kan skiftes flere gange det første døgn, hver gang med sæbevask, skylning og Silvederma/Microdacyn. Efterfølgende skiftning 1 gang daglig.

Hånden pakkes endeligt ud efter 10 – 12 dage til vurdering om behov for kirurgi.

Det er vigtigt, at den forbrændte hånd bruges mest muligt og der bør instrueret i håndoptræning ved bandageanlæggelse på skadedagen.

Patienten instrueres i:

At bevæge fingrene frit, altså bruge hænderne, knyt og elever hånden.

At observere, om der er behov for aflastende incisioner ud fra nedenstående symptomer.

Selv varetage personlig pleje for at vedligeholde fingrenes funktion.

Smertestillende behandling:

Anbefales almindelig håndkøbsmedicin, eks. paracetamol 1 g x 4 dagligt + evt. ibuprofen 400

mg x 3. Administration til børn efter vægt.

Behandling af forbrændinger på fødder:

Forbindes med sårkontaktlag + gaze + elastikbind eller Silvederma og forbinding.

Fødderne skal holdes eleveret i forbindelse med afhævning og heling.

Aflastende incisioner

Aflastende incisioner anlægges KUN ved cirkulære forbrændinger med tegn på kompromitteret blodforsyning og efter konference med vagthavende på brandsårsafdelingen.

Brandsår på fingre kan medføre at det arterielle tilbageløb bliver kompromitteret, så fingrene bliver hvide. Hvis det venøse tilbageløb er kompromitteret vil fingrene blive blå.

Symptomer vil være: Farveforandringer, nedsat bevægelighed og sensibilitet, dunkende/jagende/nivende smerter som forværres ved bevægelse.

Objektiv undersøgelse: farve, kapillærrepons, saturationsmåling.

Inhalationsskader

Inhalationsskader øger mortaliteten hos brandsårspatienterne. Eksempelvis øger en inhalationsskade hos en voksen mortalitet med 30-40% og øger risikoen for respiratoriske komplikationer.

Klassifikation af inhalationsskader

• • Øvre luftvejsskader (over larynx)

• • Nedre luftvejsskader (under larynx)

• • Systemisk forgiftning (cellehypoxi)

Inhalationsskader kan være én eller en kombination af ovenstående.

Øvre luftvejsskader: Er termiske skader, der opstår når man indånder varme gasser/luft. Disse skader ses næsten udelukkende i øvre luftveje og patofysiologien er lig de termiske skader vi ser på huden. Primært medfører inflammatoriske mediatorer ødem i vævet og obstruktion.

Nedre luftvejsskader: Opstår ved inhalation af de kemiske forbindelser som branden producerer: carbon, sulphor, fosfat, nitrogen, kemiske forbindelser mm. Når disse produkter opløses i luftvejene dannes syrer og baser som resulterer i ætsninger i det dybe lungevæv. Indånding af små sodpartikler skader alveolerne, som medfører ødem og afskalning af mucosa. På baggrund af dette kan der opstå skorper som obstruerer

nedre luftveje.

Systemisk forgiftning: Ses oftest ved inhalation af CO (kulmonooxid/carbonmonoxid) og HCN (cyanid).

Kulmonoxid/Carbonmonoxid (CO): Er en farveløs og lugtfri gas som opstår ved en inkomplet forbrænding af carbon. CO optages hurtigt i blodbanen ved inhalation og binder til hgb-molekylet med en affinitet som er 210 gange højere end ilt. Dette mindsker iltbindingen til hgb-molekylet, forskyder iltdissociationskurven og medfører vævshypoxi. Ved CO-forgiftning ser man ikke de vanlige tegn på hypoxi. Hvorfor vævet ikke fremstår blåt/cyanotisk og saturationen normalt ikke er påvirket, da oximeteret ikke kan skelne mellem COHb og oxyhæmoglobin. CO måles på a-gas.

Hvorfor er CO (kulmonoxid) farligt? CO binder til hgb-molekylet med høj affinitet. Lugtfri, farveløs og ikke-irriterende gasart. Pa02 er normal målt på a-gas. Målt saturation er normal, da oximeteret ikke kan skelne mellem COhgb og oxygeneret hæmoglobin. Der er ingen fysiske tegn på hypoxi (central eller perifer cyanose).

.

COHb (%) Symptomer

0-15 Ingen (rygning kan give dette niveau af CO I blodet)

15-20 Hovedpine, Konfusion

20-40 Kvalme, træthed, desorienteret, irritabel

40-60 Hallucineret, ataxi, synkoper, coma

>60 Død

Man bør ALTID mistænke CO-forgiftning hos en patient med ændret bevidsthedsniveau efter en forbrænding og behandlingen skal iværksættes såfremt mistanken ikke kan afkræftes.

Cyanid forgiftninger

Cyanid (HCN): Ses ved indånding af brændende plastik eller lim fra møbler, hvilket resulterer i anaerob metabolisme. Symptomerne er manglende bevidsthed, neurotoxicitet og kramper. Cyanid udskilles i leveren og niveauet i blodet er svær at måle. Rene cyanidforgiftninger er sjældne, ofte er det en blanding af CO og HCN.

Hvornår skal man mistænke inhalationsskader?

• • Inhalationsskader skal mistænkes ud fra sygehistorien og behandling iværksættes.

• • Tegn på en inhalationsskade kan være tilstede fra start eller kan udvikle sig, hvorfor man altid skal re-evaluere disse patienter.

• • Termiske skader over larynx præsenterer sig ofte med tegn på luftvejsobstruktion som kan udvikle sig over flere timer.

• • Hvis patienten derimod bliver tiltagende abnormt oxygeneret udvikles rastløshed og konfusion, hvilket tyder mere på en nedre inhalationsskade.

Symptomer på inhalationsskader er: Brændende fornemmelse i mund/næse/svælg, afbrændte/svitsede næsehår, sodtilblandet spyt, vejrtrækningsbesvær.

Objektive tegn: Produktiv hoste, hæshed/ændret stemme, hivende vejrtrækning og inspiratorisk stridor.

Behandling

Øvre luftvejsskade: Ved mistanke om inhalationsskade skal patienten observeres tæt og revurderes ofte.

Ved observation af tiltagende luftvejsobstruktion intuberes patienten, da luftvejsødem kan gøre intubation vanskelig over tid. Stridor og åndedrætsbesvær er absolutte indikationer for intubation. Andre indikationer kan være nedsat bevidsthedsniveau, behov for at facilitere sikker transport, nedsat iltmætning/saturation og tiltagende obstruktion.

Nedre luftvejsskade: Behandlingen består primært i at understøtte respirationen. Oxygen (high flow) 15 L/min via en non re-breather maske.

Intubation kan være nødvendig for at kunne lave BAL (bronko-alveolær lavage) eller for at kunne give høje oxygen koncentrationer.

Intermittent positive pressure ventilation (IPPV) kan være nødvendig hvis patientens oxygenering ikke retter sig på en standard sikret luftvej.

Systemisk forgiftning: Behandles med 100% ilt på maske til COHb er normal. Intubation kan være nødvendig hvis patienten er bevidstløs eller har andre inhalationsskader end systemisk forgiftning.

Udvaskning af CO tager tid på grund af diffusionen over alveolerne til ekspiratorisk luft.

Ved at administrere hyperbar ilt (HBO-behandling), øges hastigheden afudvaskning. Dog har HBO ikke har vist en sikker forbedring af pt neurologiske status. Cyanidforgiftning er ofte fatal.

Udvaskning af HCN via blodet efter metabolisering i leveren er langsommelig, behandlingen ved mistanke om indånding af cyanid er cyanokit - så hurtigt som muligt.

Patienter UDEN brandskader som har inhalationsskader kan bestå af:

• • Patienter, der kræver HBO-behandling, bronko-alveolær lavage (BAL) eller respiratorbehandling indlægges på Intensiv afd.

• • Patienter der – enten primært eller efter udskrivelse fra Intensiv – har behov for neurologisk/kardiel/Respiratorisk observation og behandling bør indlægges på en medicinsk afdeling.

• • Patienter, der ikke er medicinsk indlæggelseskrævende, men er psykiatrisk indlæggelseskrævende: oftest kulmonoxidforgiftede efter suicidalforsøg skal overflyttes til et psykiatrisk afsnit.

OBS: Af disse er det KUN patienter med behov for observation efter endt HBO-behandling, uden behov for behandling andre steder, som indlægges på Klinik for Plastikkirurgi og Brandsårsbehandling.

Ætsning eller kemisk forbrænding

Vævsskaden forårsages af en kemisk påvirkning af hud eller slimhinde. Kaldes på engelsk chemical burn. Der sker en denaturering af proteiner og et henfald af celler. Der er mange ligheder mellem denne ”kemiske forbrænding” og den termiske, men en væsentlig forskel er, at man ikke i behandlingen har behov for at køle vævet for at stoppe den ødelæggende proces, men derimod skal det ætsende stof fortyndes /neu-traliseres, og dette skal ske så hurtigt som overhovedet muligt.

Styrken af en syre/base afhænger af om det kemiske agens afgiver protoner (H+) og bliver til en syre, eller optager protoner og bliver til en base.

pH-skalaen er et udtryk for styrken af syren/basen i en opløsning fra 1 (stærk syre) til 14 (stærk base), og er relateret til hvordan stoffet opløses i vand. En pH på 7 indikerer neutral pH. Deviationen fra 7 indikerer således styrken af syren/basen, og er udtryk for den potentielle vævsskade stoffet kan medføre. Koncentrationen af en syre/base er ikke ensbetydende med styrken (pH).

Ved behandling af ætsninger/kemiske forbrændinger skal behandleren sikre sig, at vedkommende ikke selv kommer i direkte kontakt med det skadelige stof ved at bære beskyttelse såsom handsker, forklæde, maske mm.

Ofte ses kemiske skader på hænder og overekstremiteter, men resterende områder på

kroppen kan også være udsat, eksempelvis ansigt inkl. øjne.

Anamnese:

For at igangsætte hurtigt og korrekt behandling af kemiske forbrændinger er det vigtigt at vide:

1. Hvilket kemikalie det drejer sig om (form, koncentration og pH)

2. Hvor/hvordan blev patienten eksponeret?

3. Hvor længe var patienten eksponeret?

4. Hvor store mængder var patienten eksponeret for?

Den normale pH i vævsvæske er ca. 7

Syrer (acids): pH < 7 Syrer danner en koagulativ nekrose ved at denaturere proteiner og danne et koagel. Dette kan begrænse penetrationen af syren ned gennem vævet.

Baser (alkalis): pH > 7 Baser danner en henflydende nekrose som omdanner vævet til en flydende viskøs masse. Dette medfører denaturering af proteinerne og opløsning af fedtet.

På kort sigt er baser mindre skadelige, men på lang sigt mere ødelæggende da de gør vævet henflydende hvilket tillader dybere penetration af stoffet ind i vævet.

Kontakt eventuelt Giftlinjen Bispebjerg Hospital, tlf.: 82 12 12 12.

Behandling

Såfremt man ikke har Diphoterine eller Hexaflurine skylles primært med vand. Skylning så hurtigt som muligt (VIGTIGT!). Varigheden af skylningen er kontroversiel. Den tjener primært til fjernelse af skadelig substans, som er til stede på huden. Hvorvidt det er muligt, at ekstrahere eller neutralisere den skadelige substans, som er trængt ned gennem huden, er mere tvivlsomt. Derfor anbefales sjældent mere end 1 times

skylning ved andet end stærke baser. Når patienten ankommer til traumecenter skylles med:

Diphoterine:

Specialfremstillet molekyle, der tiltrækker og neutraliserer både H+ og -OH (syre og base)

Hyperton effekt som betyder at den suger væske med lavere salt indhold til sig

Ingen påvirkning af menneskeligt væv

Kan anvendes over hele kroppen (øjne, øregang, mundhule og hud)

Effekt ved brug indenfor 24 timer ved baseskader

Skylletid 15 min

Algoritme

Fjerne kemiske stoffer (tøj)

Skylning så hurtigt som muligt

Ofte ca. 1 times skylning

Stærke baser ofte flere timers skylning

pH kan forsøges målt ved lakmuspapir

Vær opmærksom på, at patienten har behov for smertestillende medicin

OBS: ved langvarig skylning er der fare for hypotermi

Den primære behandling ved kontakt med kemiske stoffer er fjernelse af disse. Evt. tørstof børstes af krop og tøj, gennemvædet tøjet fjernes. Herefter er behandlingen hurtig skylning med vand (min. 30 minutter). Vandet skal løbe væk fra patienten så stoffet ikke kan påvirke andre steder på kroppen. Ætsningen vil fortsætte indtil stoffet er fjernet, inaktiveret eller tilstrækkelig fortyndet.

NB: Undtagelser fra ovenstående behandling er: sodium (natrium), potassium (kalium) eller litium. Disse alkaliske metaller reagerer voldsomt med vand, og man bør i stedet for vand anvende mineralsk olie.

Det kan være svært at bedømme omfanget af vævsskaden i de første dage efter ulykken. Skaden vurderes på samme måde som et brandsår: areal af forbrænding, hudens farve, kapillærrespons og sensibilitet. Væskeresuscitation udregnes ved modificeret Parkland formel vha. kropsoverflade og vægt (se afsnit om væskebehandling).

Overflytning af patient til Rigshospitalets brandsårsafdeling:

Modtagelse af patienterne tilbydes altid. Det er selvsagt ekstremt vigtigt, at skylningen er påbegyndt på ulykkesstedet, fortsat i ambulancen og på skadestuen, og at den fortsættes under transporten hertil. Se dog undtagelse nedenfor.

Flussyre: Ekstremt ætsende. Behandles som andre ætsninger med skylning med vand. NB! Selv ved beskeden hudskade (2%) kan flussyre i høj koncentration have en stor metabolisk toksicitet.

Mekanisme:

Hydrogenioner forårsager typisk syreskader, som minimeres ved at skylle med vand. Opløselige frie fluoridioner trænger ind i beskadiget hud og binder calciumioner. Dette forårsager nekrose af vævet hvilket kan medføre hypocalcæmi, der er så alvorligt, at mobilisering af calciumioner fra knoglerne er utilstrækkelig til at overvinde det. Skadens omfang afhænger af koncentrationen af flussyre og omfanget af overfladen der påvirkes samt varigheden af kontakt.

Hypocalcæmi og hypomagnesæmi kan medføre arytmier.

Behandling:

• • Hurtig skylning i mindst 30 minutter.

• • Klip fingernegle (for at fjerne evt. resterende forurening under disse).

• • Inaktivering af giftige frie fluorider:

• o Topikal calciumglukonat gel (10% med dimethylsulfoxid).

• o Lokal inj. med 10% calciumgluconat (multiple injektioner 0,1-0,2 ml i såret).

• o Antal og hyppighed af injektioner overvåget af smerte respons.

Kan rekvireres via Herlev Hospital på tlf.: 38683868 eller på Rigshospitalet medicinsk gastroenterologisk afd. 3-16-4.

Ved systemisk påvirkning kan intraarteriel infusion af calciumglukonate bruges.

Tidlig excision af det afficerede område skal overvejes.

Fenol: Giftigt og ætsende. Virker desuden lokalbedøvende på huden. Fenol er en svag syre men har stor hudpenetrans og har som flussyre stor metabolisk toxicitet.

Kontakt eventuelt Giftlinjen Bispebjerg, tlf.: 82 12 12 12.

Cement: Våd cement indeholder en kaustisk base med en pH på op til 12,9. Virkningerne kan være uspecifikke med smerter og forbrænding, der forekommer sent (efter flere timer).

Som med andre baser er langvarig skylning på mindst 30 minutter (gerne længere) vigtig.

Benzin: Benzin er en kompleks blanding af alkaner, cycloalkaner og carbonhydrider. Kulbrintekomponenterne forårsager skader på endotelceller, som medfører skade pålungerne, leveren, milten og nyrerne, der hvor omfattende hudkontakt med benzin er sket. Benzin opløser let lipidforbindelser, hvilket medfører øget membranpermeabilitet og væsketab.

Der er to typer benzinforbrænding: Antændelse, ved termiske forbrændinger er væskekrav ofte højere end ved andre termiske forbrændinger. Forbrændinger med benzin har tendens til at være større, kræver mere kirurgi, og efterfølgende har patienterne længere sygehusophold.

Dyb penetration eller omfattende hudkontakt, hvor langvarig kontakt opstår uden tænding, kan resultere i

fuldhudskader og der kan være systemiske- og inhalationsskader.

Fosfor: Fosfor forekommer almindeligt i et militært miljø. Hvid fosfor tændes spontant, når det udsættes for luft. Brændende fosfor slukkes med vand. Partikler af fosfor, der er indlejret i huden, fortsætter med at brænde når det tages ud af vandet igen.

Behandling: skylning, eventuelle synlige partikler skal debrideres/fjernes manuelt.

Smertebehandling af brandsår

Brandskader er meget smertefulde, hvorfor smertebehandling er essentiel og skal opstartes hurtigst muligt.

Ved køling af brandskaderne lindres smerterne, men dette må ikke være på bekostning af patientens kropstemperatur.

Langvarig skylning medfører risiko for hypotermi, hvorfor skylning ikke skal fortsætte udover 20-30 min. Det gælder især for intuberede patienter. Såfremt patienten kan forblive normoterm, må man gerne skylle i 2-3 timer for at lindre

Smertebehandling sker efter nedenstående instruks for brandskader

Væskebehandling

 Store brandsår fører til hypovolæmi pga. væskeudsivning fra kapillærerne ud i det interstitielle væv. For at undgå brandsårsshock skal patienterne have væske.

Indikationer for væskebehandling:

• • Voksne og børn ≥15 år med brandsår ≥20%

• • Børn ≤15 år med brandsår ≥10%

• • Dehydrerede patienter (fx ældre) som ikke når grænsen for væskeresuscitering, men har viende diureser, gives væsketilskud

Modificeret Parkland formel for væskeberegning 

Første døgns væskemængde gives efter en modificeret Parkland formel med Ringer Laktat: 3 ml x vægt i kg x forbrændt overfladeareal i % (TBSA). Fx. 3 ml x 80 kg x 20 % = 4800 ml. Husk at modregne evt. væske givet under transporten.  

Væskemængden gives i 2 perioder:
1. Periode: 0-8 timer efter skaden. Her gives halvdelen af væskemængden. 
2. Periode: 9-24 timer efter skaden. Her gives den anden halvdel af væskemængden.

Væskebehandling skal udregnes fra tidspunktet for skaden, og ikke fra patienten modtages på hospitalet. Patienterne må drikke og spise frit.    

Væskebehandling til børn:

 Den modificerede Parkland formel gives også til børn. Men da børn har en mindre fysiologisk reserve og en større risiko for at udvikle hypoglykæmi, skal de have supplerende glukoseholdig væske til at dækket det basale glucose behov.

.

Væske til børn gives efter princippet 4:2:1

• • 4 ml per kg op til 10 kg

• • 2 ml per kg fra 10-20 kg

• • 1 ml per kg > 20 kg

Fx. skal et barn på 27 kg have:   
4 ml x 10 kg = 40 ml/t      
2 ml x 10 kg = 20 ml/t 
1 ml x 7 kg = 7 ml/t   
I alt 67 ml/t 

Dette gives som 0,9% NaCl med 5% dextrose. Det basale væskebehov gives når patienten modtages på behandlingssted. Diuresen justeres ved at regulere væsken gives i hht. Parkland formlen.

Timediurese (TD)

Afspejler effektmålet ved væskebehandlingen/hydreringen.

Første 2 døgn, hvor brandsårsødemet dannes og det indre væsketab er størst, tilstræbes timediureser på ½ml/kg hos voksne og 1ml/kg hos børn.

I dagene efterfølgende når brandsårsødemet skal udskilles, vil diureserne stige og æskebehandlingen kan nedjusteres til patienten overgår til peroral indgift.

Ved væskebehandling SKAL der anlægges kateter for at kunne monitorere behandlingen. Kateteret skal fjernes så snart patienten er ude af væsketerapien, medmindre der er andre indikationer for at lade det ligge (fx ITA pt., brandsår på genitalier mm).

Det er ikke tilrådeligt med højere diureser end ovenstående de første døgn, da man herved kan øge brandsårsødemet, nedsætte den perifere cirkulation og dermed øge iskæmien i vævene.

Små timediureser trods tilstrækkelig indgift og et velfungerende blærekateter skal medføre en revurdering af brandsårets størrelse og en ny beregning af væskebehovet. Giver dette ikke anledning til ændringer og forbliver TD lave, skal der gives ekstra væske.

Opjustering af væskeindgift: Opjustering af væske ved lave TD kan gives som en bolus på 5 – 10 ml/kg over 1 time eller ved at øge væskeindgiften til 150 % af den planlagte indgift på dråbetælleren i 1 time.

Albumin: Ved fortsat lave TD kan der i 2. døgn gives albumin. Dette øger den osmotiske gradient over karvæggen når kapillærerne ikke længere er permeable for kolloider og øger dermed nyrernes filtrationstryk med større diureser til følge. Albumin 5 % gives efter formlen: 0,5 ml x kg x TBSA.

Vær opmærksom på at tegn på konfusion, rastløshed eller ængstelse kan skyldes hypovolæmi, hvorfor patienter med disse symptomer skal have revurderet deres væskebehandling og TD.

Overhydrering: Børn, ældre og hjerteinsufficiente skal monitoreres tæt med hensyn til overhydrering. Lungeødem kan opstå i forbindelse med hjerteinsufficiens.

Myoglobinuri kan kræve forceret diurese, se PRI om dette.

Overflytning af brandsårspatienter

Rigshospitalet har landsfunktion for alle typer brandskader.  

Rigshospitalets brandsårsafdeling bistår altid med råd og vejledning hvis en kollega har brug for det i forbindelse med behandling af en patient med en brandskade. 

Vagthavende brandsårslæge Rigshospitalet kan træffes på tlf: 35 45 12 45.

Hvis der er tvivl om behandling eller overflytning kan man altid konferere med vagthavende, og Brandsårsafdelingen modtager altid patienter til behandling, såfremt behandlingen ikke kan varetages på lokalt sygehus. 

Indlæggelse på lokalt sygehus bør ske, når skaderne ikke i sig selv indicerer overflytning til specialafdeling, men patienten ikke er egnet til ambulant behandling. Det kunne eksempelvis være skade af øjenomgivelser eller mund, problemer med forbinding af områderne, konkurrerende skader eller lidelser. 

Overflytning af brandsårspatienter

Ved behov for specialist behandling er hurtig overflytning vigtig og kommunikationen til brandsårsafdelingen foregår oftest via Rigshospitalets vagthavende brandsårslæge på tlf. 35 45 12 45. Man kan her aftale fremsendelse af fotos, hvilket gør vurderingen af patientens skader nemmere og fejlvisitering mindre sandsynlig. Det er afsendende læge, der sørger for, at der rekvireres transport og patienterne transporteres oftest direkte fra skadestedet til behandlende sygehus med ambulance eller helikopter. På skadesstedet er det ofte vanskeligt at vurdere forbrændingens nøjagtige omfang Det kræver ro og overblik, som kan være vanskeligt at få på skadesstedet, og hvor det heller ikke altid er hensigtsmæssigt at afklæde patienten fuldt ud.

Ved samtale med vagthavende på brandsårsafdeling er det vigtigt at fremlægge skadesmekaniske, skadestidspunkt, vitale parametre, vurderet brandsårsareal samt hvilken behandling der er iværksat. 

RESPIRATORISK: Patienter kan under transporten udvikle øvre luftvejsobstruktion, hvorfor stillingtagen til intubation er vigtig. Store brandskader bør have 100% ilt (15 l/min). 

CIRKULATORISK: Grundet hæmodynamisk instabilitet hos brandsårspatienter bør disse have anlagt 2 stk PVK. Der skal opstartes væskebehandling såfremt patienten er kandidat til dette. Se afsnittet: Væskebehandling. Der skal hurtigst muligt anlægges blærekateter med henblik på måling af timediureser.

HYPOTERMI: Patienten SKAL pakkes varmt ind under transporten, så man undgår hypotermi og patienten holdes normoterm. Skylningen må, såfremt der ikke er skyllet længe nok, pauseres eller seponeres helt. Er skylning med koldt vand påbegyndt straks efter forbrændingen og har pt skyllet i 20-30 min. behøver man ikke skylle mere. Skylning efter 20-30 min er kun smertestillende, og patienten kan lige så godt behandles med smertestillende præparater, så patientens temperatur ikke kompromitteres. Se afsnittet: Primær behandling af brandskader.

SMERTESTILLENDE: Paracetamol, NSAID eller opioider kan gives. Opioider gives i refrakte doser fx morfin 0,05mg/kg ad gangen. Børn har ofte god effekt af benzodiazepin, eksempelvis Dormicum (0,5mg/kg) rektalt. Benzodiazepin virker dog ikke smertestillende og bør gives sammen med smertestillende medicin. I kombination med opioider bør anæstesilæge kontaktes. 

AFLASTENDE INCISIONER: Ved dybe cirkulære skader kan aflastende incisioner (eskarotomier) blive nødvendige, når brandsårsødemet tiltager. Ved dybe forbrændinger bliver huden sej, stram og ueftergivelig, hvorved cirkulationen kan blive kompromitteret perifert for stramningen. Behandlingen består i gennemskæring af den strammende, forbrændte hud til stramningen løsner sig. Der skal kun incideres i huden (se skitse), ikke i subcutis eller fascie og eskarotomierne skal kun anlægges på steder hvor brandskaden er dyb. 

Kontakt venligst Rigshospitalets brandsårsafdeling på tlf. 3545 1245 for råd vedrørende anlæggelse af aflastende incisioner.

Proces ved overflytning:

Umiddelbart efter initial behandling tages der kontakt til Rigshospitalet vagthavende på brandsårsafdeling, tlf.: 35 45 12 45

Ved samtale med vagthavende på brandsårsafdeling er det vigtigt at fremlægge skadesmekaniske, skadestidspunkt, vital parametre brandsårs areal samt hvilken initial behandling, der er iværksat. Brandsårsvagthavende vil herefter tage stilling til evt. overflytning.

Brandsår uforenelige med overlevelse

Brandsår kan være uforenelige med overlevelse i tilfælde hvor skadens karakter sammenholdt med patientens øvrige tilstand gør, at tilstanden er uforenelig med liv. 

I disse tilfælde er livsforlængende behandling derfor uden mening, og der skal ikke opstartes intensiv behandling, herunder genopretning/vedligehold af væskebalancen.  

Prognosen for patienter med brandskader afhænger af alder, brandsårets udstrækning, komorbiditeter og behandling.

Beslutningen om ikke at opstarte resucitation tages af bagvagten på skadesstedet, i aktuelle skadestue evt. i samråd med Rigshospitalets vagthavende brandsårslæge/specialeansvarlig brandsårs overlæge og anæstesien. 

I tvivlstilfælde opstartes altid væsketerapi i henhold til instruksen. 

Hvis der er ikke er indikation for resucitation, opstartes palliativ behandling. 

Den palliative behandling

• • iv. drop med 500 ml isoton glucose (OBS: ikke Natrium)

• • Til angst og smertebehandling tilsættes 200 mg morfin og 20 mg diazepam til iv glucosen

• • Infusionshastigheden afgøres af patientens behov, der startes med 24 ml/timer, evt. bolus ved behov

Patienten skal ikke være alene så længe denne er ved bevidsthed. Udover pårørende, skal der skal være en læge eller en sygeplejerske hos patienten. 

I tilfælde hvor behandlingen er udsigtsløs, bør patienten ikke overflyttes til en specialafdeling. Dette er af hensyn til de pårørende, som bliver forhindret i at tage afsked med patienten og udgifter i forbindelse med hjemtransport af den afdøde.