Præhospital - Vejledning til registrering i Epikrise i Præhospital Patientjournal (PPJ)
Baggrundsinformation
Når en patient afsluttes på stedet af det præhospitale personale, er det obligatorisk, at der udfyldes præhospital Epikrise. Det der registreres i epikrise-feltet tilgår den alment praktiserende læge, som patienten er tilknyttet.
Formålet er, at patientens praktiserende læge er informeret om, at patienten er vurderet og behandlet præhospitalt. Det præhospitale personales målinger og observationer kan indeholde oplysninger, som det er vigtigt, at patientens praktiserende læge har kendskab til i forhold til den videre behandling af patienten.
Journalnotatet i PPJ indeholder for mange oplysninger, og i nogle tilfælde oplysninger om patienten som alment praktiserende læge allerede har. Derfor er det aftalt med praksiskonsulent for DPV at Epikrise-feltet anvendes, og at det udfyldes ud fra PSOAP-modellen (Plan, Subjektiv, Objektiv, Analyse, Plan).
Følgende registreringer for ’Afsluttet på stedet’ giver anledning til, at der skal oprettes en epikrise:
• Afsluttet på stedet
• Død, lægmands sikre dødstegn
• Patient erklæret død af:
• Afsluttet mod givet råd
OBS: Ved udenlandske statsborgere/personer der ikke har et CPR-nummer eller hvor CPR-nummer ikke er kendt, men hvor behandlingen afsluttes på stedet, skal der ikke oprettes en epikrise i PPJ. Det noteres i notatfeltet i PPJ, at det ikke er muligt at oprette epikrise pga. manglende CPR-nummer.
Registrering i Epikrise-feltet
Epikrise-feltet indeholder to foruddefinerede overskrifter:
Epikrise-feltet skal udfyldes efter PSOAP-modellen (Problem, Sygehistorie, Observation, Analyse, Plan).
Informationer vedr. patientens Problem (P), Sygehistorie (S), Observation (O) og Analyse (A) skal registreres under overskriften Resumé af behandlingsforløb.
Plan (P, Plan efter præhospital indsats) skal registreres under overskriften Patientinformation og -aftale.
Eksempel på registrering i Epikrise-feltet:
Resumé af behandlingsforløb
P: Recidiv af feber efter nyligt overstået KOL exa og covid-infektion. Vurdering rekvireret af lægevagt.
S: Afsluttet prednisolon kur i går. Nu recidiv af feber og øget træthed. Vanlig funktionsdyspnø.
O: Temp 38,5. BT:? Puls: 95/min RF: 16/min Sat: 90% GSC:15. St p: rhonki basalt ved ekspir. crp 27. BS 6,3.
A: Ej behov for akut indlæggelse. Anbef. panodil 1 g mhp. feberreduktion.
Patientinformation og -aftale
P: Patient anbefales at tage kontakt til egen læge eller vagtlæge ved forværring.
Epikrise-feltet skal indeholde de vigtigste informationer om patientens tilstand og de aftaler, der er lavet med patient og evt. pårørende i forbindelse med, at patienten afsluttes på stedet.
Relevante data fra notatfeltet i PPJ kan med fordel kopieres til epikrise-feltet. (OBS: Det vil sjældent være relevant at kopierer hele teksten i notat-feltet til epikrise-feltet. Desuden skal registrering i epikrise-feltet følge en anden struktur (PSOAP-modellen) end registrering i notat-feltet.
Fremgangsmåde
Oprettelse af epikrise foregår gennem ’Epikrise’ registreringen på ’Alarmdata’ siden i PPJ.
Hvis der er foretaget et valg i dialogen ’afsluttet på stedet’, der kræver oprettelse af en epikrise, og der trykkes ’Ok’ på dialogen, gemmes registreringen for ’Afsluttet på stedet’, og der vil blive vist en dialog om, at der ’skal’ oprettes en epikrise.
Hvis ’Afsluttet på stedet’ dialogen vises med en allerede eksisterende registrering, er det ikke muligt at trykke ’Ok’, medmindre der foretages ændring af registreringen. Hvis registreringen ændres til en anden registrering der kræver oprettelse af en epikrise, vil en notifikation om at der bør oprettes en epikrise kun blive vist, hvis der ikke er oprettet en epikrise.
Følgende informationer er nødvendige, før der kan oprettes en epikrise.
Det er yderligere et krav at der kan modtages information om egen læge før det er muligt at oprette en epikrise. Hvis ikke det er muligt at indhente denne information (patienten er ikke tilknyttet en læge eller der er tekniske problemer) vil brugeren ikke have mulighed for at oprette en epikrise. Hvis denne situation opstår, vil brugeren få vist følgende dialog.
Hvis de nødvendige informationer er udfyldt/indhentet, når der trykkes for at oprette en epikrise, vises dialogen til epikrise-oprettelse, hvilket beskrives i efterfølgende afsnit.
Hvis der er oprettet en epikrise på en journal, vil det skrevne epikrise-notat fremgå af knappen under epikrise.
Hvis det er en anden bruger, der har oprettet epikrisen, vil det ikke være muligt at rette i epikrise-notatet. Hvis brugeren, der har oprettet epikrise-notatet, trykker på knappen, vil dialogen vises, og det vil være muligt for bruger at rette i teksten.
