Vejledning til diagnoseregistrering

Beskrivelse

Dette er en vejledning til registrering, kvalificering, afslutning og vedligeholdelse af diagnoser i NordEPJ.

Målgruppe

Denne vejledning henvender sig til lægesekretærer og læger.

Begreber

Aktionsdiagnose: A-diagnosen er den diagnose, der har ført til indlæggelse, plejebehov eller ambulant kontakt, og som er den væsentligste årsag til de gennemførte undersøgelser- og/eller behandlinger.

A-diagnosen indberettes med diagnosearten ”A”.

Bidiagnose: Ved konkurrerende diagnoser anføres den væsentligste på aktuelle kontakt som A-diagnose. De øvrige diagnoser medtages efterfølgende som B-diagnoser. Dvs. hvis der er sygdomme/tilstande, som patienten har i tilslutning til den aktuelle A-diagnose.

B-diagnoser indberettes med diagnoseart ”B”.

Tillægskoder: Tillægskoder anvendes til specifikation og uddybning af en A eller B diagnose. Tillægskoden angiver samme sygdom som diagnosekoden, men lægger yderligere information til primærkoden.

Tillægskoder angives med et +.

Kvalificering af en diagnose: En diagnose kvalificeres mhp. at gøre den mere specifik, hvis der er opstået større vished om, hvad patienten fejler.

Eksempelvis hvis patienten er kommet med akutte mavesmerter og får diagnosen ’DR100 Akutte mavesmerter’. Efterfølgende konstateres blindtarmsbetændelse, hvorved diagnosen ’DR100 Akutte mavesmerter’ kvalificeres til ’DK379 Appendicitis UNS’. Kvalificeringen sker via diagnoseoversigten. Bemærk at det ikke ændrer på kontaktens A-diagnose.

Registrering af diagnoser

I NordEPJ foretages diagnoseregistrering på de enkelte patientkontakter ud fra følgende fremgangsmåde:

1. 1. I patientkontekst vælges kontaktoversigten. Højreklik på den pågældende kontakt og sæt denne i kontekst.

1. 2. Der er 3 muligheder for at registrere en diagnose på kontakten; 1) ved at dobbeltklikke på kontakten, 2) ved at højreklikke på kontakten og vælge ’Rediger’ eller 3) ved at vælge ’Rediger aktuelle kontakt’ .

Hvis mulighed 1 eller 2 vælges, behøver man ikke at tage kontakten i kontekst for at registrere en diagnose på den. I denne vejledning registreres kontakten ud fra mulighed 3) ’Rediger aktuelle kontakt’ .

1. 3. I den fremkomne dialogboks er det muligt at påsætte og redigere diagnoser. Vælg den/de aktuelle diagnoser ved at skrive fritekst eller kode i søgefeltet. Husk at trykke på ’Tilføj’.

Bemærk at aktive diagnoser på diagnoseoversigten vil fremgå i dropdown-menuen for søgefeltet. Hvis diagnosen er afsluttet, vil den ikke fremgå, mens den vil fremgå, hvis den er påsat direkte i diagnoseoversigten. Diagnoserne i dropdown-menuen stemmer dermed ikke nødvendigvis overens med patientens tidligere registrerede diagnoser.

1. 4. Diagnosen sættes automatisk til en A-diagnose. Det er muligt at tilføje både A-diagnose, B-diagnoser og tillægskoder (se næste afsnit om registrering af tillægskoder). Derudover kan det vælges, at en diagnose kun er gældende for den pågældende kontakt, hvorved den ved afslutningen af kontakten vil blive registreret som en afsluttet diagnose.

Bemærk at hvis diagnosen sættes til at afslutte ved kontaktens slut, kopieres den ikke til efterfølgende kontakter.

1. 5. Afslut registreringen af diagnoser ved at klikke ’OK’.

2. 6. Diagnoserne fremgår nu i detaljevisningen for den pågældende kontakt. Desuden figurerer alle patientens diagnoser på den samlede oversigt ’Diagnoseoversigt’, som findes under arbejdsområdet ’Dokumentation’.

Bemærk der i NordEPJ er opsat en automatik ved diagnoseregistrering, således en ny kontakt kan trække (arve) en tidligere registreret diagnose med over. Dette gælder, hvis patienten under samme sygdomsforløb og forløbsansvar har haft en tidligere kontakt med en diagnose og denne fortsat er gældende for patienten (dvs. diagnosen ikke er kvalificeret eller afsluttet).

Denne automatik gælder dog ikke i følgende tilfælde:

1. For kontakter med anden procedureenhed på forløbsansvaret (altså assistancer), så hvis du som stamafdeling f.eks. opretter en anæstesiologisk kontakt, skal du da være opmærksom på at registrere diagnosen selv.

2. Fra en indlæggelseskontakt til en ambulant kontakt

Særlige forhold ved automatisk kopiering af diagnoser:

1. 1. Hvis det ønskes, at diagnoser kopieres fra ambulante kontakter til indlæggelseskontakter under samme forløbsansvar, kan dette opsættes på afdelingsniveau. Send en mail til itsupport@rn.dk

2. 2. Hvis det ønskes, at specifikke diagnoser ikke arves fra kontakt til kontakt, kan dette opsættes. Send en mail til itsupport@rn.dk

Bemærk hvis der mangler en diagnose på en kontakt, vil denne først komme på en fejlliste, når kontakten er afsluttet.

Registrering af tillægskoder på diagnoser

I NordEPJ kan tillægskoder til diagnoser registreres som enten kliniske tillægskoder eller administrative tillægskoder. Begge former for tillægskoder indberettes til LPR.

Kliniske tillægskoder registreres som permanente, hvilket betyder at de nedarves sammen med diagnose og trækkes med over på en ny kontakt. Desuden følger tillægskoden med diagnosen over og bliver synlig på diagnoseoversigten.

Kliniske tillægskoder kan registreres på følgende måde:

1. 1. Højreklik på den pågældende kontakt og vælg ’Redigér’.

1. 2. I den fremkomne dialogboks er der i dette tilfælde registreret en A-diagnose. Fremsøg tillægskoden og tryk ’Tilføj’

1. 3. Tillægskoden er nu registreret på diagnosen. Husk at trykke ’OK’ for at gemme.

1. 4. Hvis det ønskes tjekket, at der er registeret en klinisk tillægskode, kan der trykkes på . Her fremgår det, at tillægskoden er registreret som en klinisk tillægskode.

Bemærk at kliniske tillægskoder ikke kan redigeres eller fjernes i ovenstående dialogboks. Redigering og fjernelse af kliniske tillægskoder foretages i dialogboksen for ’Rediger kontakt’, hvor tillægskoden markeres og der trykkes på .

Bemærk når der er registreret en klinisk tillægskode på diagnosen, så fremkommer tillægskoden sammen med diagnosen, når der søges på diagnoser.

1. 5. I diagnoseoversigten fremgår tillægskoden sammen med diagnosen.

Administrative tillægskoder registreres på diagnosen på den aktuelle kontakt og arves efterfølgende til en ny kontakt. Den bliver ikke vist på diagnoseoversigten.

Administrative tillægskoder registreres på følgende måde:

1. 1. Ligesom ved registrering af kliniske tillægskoder skal du have den pågældende kontakt i kontekst og vælge ’Redigér’.

2. 2. I den fremkomne dialogboks er der registreret en A-diagnose med en klinisk tillægskode. For at registrere en administrativ tillægskode trykkes på .

3. 3. I dialogboksen søges efter tillægskoden og efterfølgende trykkes ’Tilføj’.

1. 4. Herefter trykkes ’OK’ for at gemme tillægskoden.

1. 5. Den administrative tillægskode er nu registreret. Tryk ’OK’ for at gemme.

Diagnoseoversigten

Diagnoseoversigten indeholder en liste over alle patientens diagnoser. På oversigten vises detaljer for den enkelte diagnose. Endvidere vises detaljer om, hvor diagnosen er brugt som aktions- og bidiagnose, samt hvilke tillægskoder - både administrative og kliniske - der er indberettet i disse sammenhænge.

Diagnoseoversigten skal ses som et internt arbejdsredskab til at skabe overblik over patientens diagnoser.

Ansvar for vedligeholdelse af diagnoser

Det anbefales, at diagnoseoversigten ajourføres af lægen ved udskrivelse/epikriseskrivning på lige fod med ajourføring af FMK.

Når diagnoseoversigten er ajourført, kan den anvendes til at give et retvisende billede af patientens diagnoser både i diagnoseoversigten, på forskellige overblik og på eventuelle nye kontakter.

Kvalificering af diagnoser

Hvis der opstår større vished om, hvad patienten fejler, kan en diagnose kvalificeres for at gøre den mere specifik. Kvalificering af en diagnose sker via patientens diagnoseoversigt. Bemærk at kvalificering ikke ændrer på kontaktens A-diagnose.

1. 1. Under arbejdsområdet ’Dokumentation’ vælges ’Diagnoseoversigt’.

2. 2. Højreklik på diagnosen og vælg ’Kvalificer’ og dernæst ’med diagnose’.

1. 3. Skriv fritekst i ’Søg og tilføj’. Tilføj den fremsøgte diagnose til listen over diagnoser.

Bemærk der er mulighed for at tilbagedatere tidspunktet.

1. 4. Afslut ved at vælge ’OK’.

Ved at filtrere diagnoseoversigten til visning af ’Alle diagnoser’ ses, at den tidligere registreret diagnose er blevet kvalificeret og afsluttet.

Afslutning af en diagnose

Når en diagnose ikke længere er gældende for patienten, skal den afsluttes.

Bemærk at patienten kan have en aktiv diagnose, uden der er åbne forløbsansvar med diagnosen. Fx ved kroniske tilstande eller længerevarende sygdomme.

Fremgangsmåde for afslutning af en diagnose:

1. 1. Under arbejdsområdet ’Dokumentation’ vælges ’Diagnoseoversigt’.

2. 2. Højreklik på diagnosen og vælg ’Afslut’.

1. 3. I dialogboksen skal der indtastes en begrundelse for afslutning, samt hvornår det er besluttet.

Der kan vælges mellem følgende begrundelser for afslutning af diagnosen:

• • Administrativt lukket vælges, hvis patienten er omvisiteret eller hvis der foreligger afbud.

• • Afkræftet vælges, hvis der har været mistanke om en lidelse, som ikke er fundet og hvis der heller ikke er fundet en anden lidelse

• • Kvalificeret vælges, hvis der er en anden mere specifik diagnose for lidelsen/sygdommen

• • Ophørt vælges, hvis patienten afsluttes

• • Ugyldig kan vælges, hvis diagnosen er fejloprettet. (Det kan dog også vælges at slette diagnosen).

1. 4. Afslut ved at vælge ’OK’.

Ved at filtrere diagnoseoversigten til visning af ’Alle diagnoser’ ses, at den registrerede diagnose er afsluttet.

Bemærk at henvisningsdiagnoser også lander på diagnoseoversigten og bør afsluttes, såfremt henvisningsdiagnosen ikke genbruges på kontakterne. Fx i tilfælde hvor henvisningsdiagnosen er ’DZ769 Person i kontakt med sundhedsvæsenet af årsag UNS’.

Bemærk når en diagnose er afsluttet, kan afslutningen heraf ikke fortrydes. I sådanne tilfælde må diagnosen oprettes på ny, hvis den fortsat er aktuel.