Vejledning til fødselsregistrering i NordEPJ

Beskrivelse

Dette er en systemvejledning til registrering af fødsler i NordEPJ.

Ved at beskrive registreringspraksis sikres korrekt indberetning om fødendes forløb på fødeafdelingerne i Region Nordjylland.

Målgruppe

Denne vejledning henvender sig til lægesekretærer, jordemødre og IT.

Indlæggelse til fødsel.

Indlæggelse af patient, der er fulgt i region Nordjylland under graviditet

1. 1. Fremsøg patienten i CPR søgefeltet.

2. 2. Sørg for at have det eksisterende sygdomsforløb og forløbsansvar på Gyn.-obst. Område i kontekst og vælg indlæggelsesikonet for at oprette en indlæggelseskontakt.

1. 3. Udfyld oplysninger om indlæggelsen og afslut med ’OK’.

1. 4. Patienten er nu indlagt, hvilket fremgår i patientkontekstlinjen og i oversigten ’Kontakter’.

Indlæggelse af patient, der IKKE har været fulgt i region Nordjylland under graviditet

1. 1. Fremsøg patienten i CPR søgefeltet.

2. 2. Opret en indlæggelseskontakt ved at vælge indlæggelsesikonet

1. 3. Udfyld oplysninger om indlæggelsen. Under ’Sygdomsforløb’ vælges ’Graviditet, fødsel og barsel’. Afslut ved at vælge ’OK’.

1. 4. Dialogboksen ’Angiv henvisningsoplysninger’ fremkommer. Vælg forløbsspor ’Henvist i graviditet inkl. Mhp. fødsel’, hvorved startmarkøren ’ AFV01A6 Henvist i graviditet’ sættes automatisk. Afslut ved at vælge ’OK’.

1. 5. Patienten er nu indlagt og der er oprettet et forløbsansvar med tilhørende sygdomsforløb. Forløbsansvar og indlæggelseskontakten fremgår nu på patientens kontaktoversigt.

Bemærk at det er vigtigt at få registreret graviditetsdiagnosen korrekt. Se afsnit ’ Opmærksomhedspunkter ved registrering af graviditetsdiagnose’.

Storkeknappen

Storkeknappen bliver aktiv, når sygdomsforløbet ’Graviditet, fødsel og barsel’ sættes på forløbet. Gestationsalder sættes automatisk til ’?+?’, hvorfor der er behov for at redigere dette og sætte terminsdato på.

1. 1. I patientkontekstlinjen klikkes i dropdown-menuen og vælges ’Graviditetsoplysninger’. Klik på ’Rediger’.

1. 2. Indtast terminsdato og klik ’OK’

Der er nu registreret graviditetsoplysninger på patienten, hvilket ses via storken i patientkontekstlinjen.

Bemærk når der er oprettet en fødselsregistrering (se senere afsnit) forsvinder storken.

Opmærksomhedspunkter ved registrering af graviditetsdiagnose

1. 1. Hvis graviditetsoplysningerne ikke er angivet korrekt i storken eller slet ikke er angivet, kan NordEPJ ikke finde ud af at hente den korrekte graviditetsdiagnose ind i fødselsanmeldelsen.

Ved at genåbne graviditetsoplysningerne i storken og sikre, at der er registreret korrekt terminsdato og herefter igen afslutte graviditetsoplysningerne på fødselstidspunktet, kan graviditetsdiagnosen hentes ind i fødselsanmeldelsen.

1. 2. Hvis graviditetsdiagnosen er registreret på patientens diagnoseoverblik på bagkant (sker primært ved patienter der ikke er set i graviditeten i Region Nordjylland.) er det vigtigt at være opmærksom på også at tilbagedatere "besluttet-dato" til før fødslen. Konsekvensen af at diagnosen bliver registreret efter fødslen uden at tilbagedatere ”besluttet-dato” er, at NordEPJ ikke ser diagnosen som relevant for fødselsanmeldelsen, fordi de ikke passer sammen tidsmæssigt. Løsningen er at oprette graviditetsdiagnosen igen og huske at sætte besluttet-dato korrekt.

Registrering af fødselsforløbet

Med overgangen til NordEPJ vil procedurekoder, proceduretidspunkt, tillægskoder og diagnoser, der er registreret under den kliniske dokumentations resultater, blive automatisk ”genbrugt” i Patientadministrationsmodulet i NordEPJ. Således skal det kun registreres et sted i systemet.

Fødselsforløbets procedurekoder genereres således i kraft af de aktiviteter, der registreres for patienten fx via standardplaner og tilvælges i forbindelse med dokumentation af, at aktiviteterne er udført. Det er således de valgte aktiviteter, der er bestemmende for de SKS-procedurekoder og tilhørende dokumentationsskabeloner, som forventeligt skal indberettes.

For at sikre korrekt indberetning af fødslen SKAL følgende oplysninger om moderen være registreret:

• • Graviditetsoplysninger om vægt før graviditet og højde før graviditet.

• • Forløsning, herunder aktionsdiagnose, antal levendefødt børn, antal dødfødte børn

• • Fødselsoplysninger om svangerskabslængde, paritet, tobaksforbrug under graviditet og intenderet fødested

• • Blødningsmængde

Der kan selvfølgelig også registreres andre relevante procedurekoder under fødselsforløbets aktiviteter.

Standardplan for fødselsforløbet med tilhørende aktiviteter vælges via følgende arbejdsgang:

1. 1. Gå til menuen ’Dokumentation’ og vælg ’Plan og resultater’. Højreklik i oversigten og vælg ’Opret standardplan’.

1. 2. Fold ”træet” ud eller søg via søgefeltet og vælg ’OBS Fødselsforløb’. Klik ’OK’.

1. 3. Standardplanen foldes ud og der er mulighed for at redigere i den mhp. at vælge/fravælge relevante aktiviteter for fødselsforløbet.

Hvis en aktivitet fravælges, kan denne vælges igen, hvis den senere bliver relevant for fødselsforløbet.

Klik på ’OK’ for at afslutte.

1. 4. Standardplanen med tilhørende underaktiviteter er nu valgt og ligger på oversigten i ’Plan og resultater’.

Graviditets- og fødselsoplysninger til indberetning

1. 1. Graviditets- og fødselsoplysninger til indberetning kan registreres i aktiviteten ’Forløsning’. For at oprette et resultat højreklikkes i felt for tidspunkt og vælges ’Opret resultat’.

1. 2. Udfyld oplysninger. Via dropdown-menuen vælges aktionsdiagnose. Klik på ’Tilføj’.

Vær særlig opmærksom på at udfylde de stjernemarkerede felter, da de skal indberettes.

Afslut ved at vælge ’OK’.

Bemærk: når der i feltet ved ’Gestationsalder’ skrives 40, ændres tallet til 14 graviditetsuger. En ”workaround” på dette er at trykke på spacetasten, hvorved tallet ændres tilbage til 40.

Eksempel på udfyldelse af forløsningsoplysninger.

Blødningsmængde til indberetning

1. 3. For at oprette et resultat for blødningsmængde højreklikkes i felt for tidspunkt for ’Observation post partum’ og vælges ’Opret resultat’.

1. 4. Der indtastes oplysninger om blødningsmængde.

Registrering af barn

Tilføj levendefødt barn

Når et levendefødt barn registreres, skal der oprettes et cpr-nummer til barnet.

1. 1. Gå i ’Funktioner’ og vælg ’Opret fødselsregistrering’.

1. 2. I det fremkomne registreringsbillede højreklikkes. Vælg ’Tilføj nyfødt’.

1. 3. Indtast oplysninger om det nyfødte barn, herunder fødselstidspunkt og køn og indtast moders cpr-nummer. Herefter beder systemet om en gentagelse, hvorved oplysningerne genindtastes.

Der er nu tilføjet og registreret en nyfødt og barnet fremgår af dialogen ’Registrer fødsel’.

Ved flerfoldsfødsler gentages ovenstående og børnene vil løbende få flerfoldsnummer (A-B-C.…)

1. 4. Markér den fremkomne linje, højreklik og vælg ’Hent personnummer’.

Vær opmærksom på, at hvis moderen har et erstatnings-cpr-nummer, da vælges ’Opret erstatningspersonnummer’.

Vær opmærksom på, at i forbindelse med bortadoption skal cpr-nummer til barnet IKKE trækkes via moderens journal. I stedet hentes erstatnings-cpr-nummer til barnet på vanligvis. På den måde sikres det, at der ikke skabes en kobling mellem moderen og barnets journal.

1. 5. Der klikkes ’Ja’ i dialogboksen, hvis cpr-nummeret skal hjemhentes.

1. 6. Barnet er nu registreret med et officielt cpr-nummer og NordEPJ har automatisk koblet mor og barn, således der kan skiftes mellem henholdsvis mors og barnets journal. Tryk på ’mor/barn-knappen’ for at tilgå barnets cpr-nummer og journal.

I forbindelse med at mor og barn kobles i NordEPJ oprettes moderen automatisk som kontaktperson i barnets journal og oplysning om adresse samt egen læge overføres fra moderens til barnets journal. Barnet oprettes automatisk som indlagt med samme forløbsansvar og opholdsadresse som moderen og med sygdomsforløb ’Nyfødte’. Hvis barnet er født ved en hjemmefødsel, da oprettes barnet med en udekontakt ligesom moderen.

Tilføj dødfødt barn

Når et dødfødt barn registreres, skal der oprettes et erstatnings-cpr-nummer til barnet.

1. 1. Gå i ’Funktioner’ og vælg ’Fødselsregistrering’.

1. 2. I det fremkomne registreringsbillede højreklikkes. Vælg ’Tilføj dødfødt’.

1. 3. Indtast oplysninger om det dødfødte barn, herunder fødselstidspunkt og køn og indtast moders cpr-nummer. Herefter beder systemet om en gentagelse, hvorved oplysningerne genindtastes.

1. 4. Markér den fremkomne linje, højreklik og vælg ’Hent erstatningspersonnummer’.

1. 5. Det dødfødte barn er nu registreret med et erstatnings-cpr-nummer og NordEPJ har automatisk koblet mor og barn, således der kan skiftes mellem henholdsvis mors og barnets journal. Tryk på ’mor/barn-knappen’ for at tilgå journal på barnet.

Det ses nu, at barnet er oprettet med et erstatnings-cpr-nummer. Barnet oprettes automatisk som en dødskontakt med samme forløbsansvar og opholdsadresse som moderen og med sygdomsforløb ’Nyfødte’. Endvidere påsættes automatisk diagnosen ’DP950 Dødfødt barn’.

Registrering af fødselsoplysninger på barn til indberetning

For at sikre korrekt indberetning af barnets fødselskontakt skal følgende fødselsoplysninger om barnet være udfyldt:

• • Fødselsoplysninger om fødselstidspunkt, gestationsalder, kuld, flernummer (obligatorisk ved flerfoldsfødsel), fosterpræsentation og fødested, fødselsvægt og -længde samt hoved- og abdominalomfang

• • Apgar score, herunder summen ved 5 min

• • Placentas vægt og målinger på pH og base-excess fra navlesnorskar, hvis disse er taget.

1. 1. For at registrere fødselsoplysninger på barnet, skal barnet være i kontekst.

1. 2. Gå til menuen ’Dokumentation’ og vælg ’Plan og resultater’. Højreklik i oversigten og vælg ’Opret standardplan’.

1. 3. Fold ”træet” ud og vælg ’OBS Barnejournal - fødsel’. Klik ’OK’.

1. 4. Standardplanen foldes ud og der er mulighed for at redigere i den mhp. at vælge/fravælge relevante aktiviteter for fødselsforløbet.

Hvis en aktivitet fravælges, kan denne vælges igen, hvis den senere bliver relevant for fødselsforløbet.

Klik på ’OK’ for at afslutte.

Vær opmærksom på at ændre starttidspunktet til fødselstidspunktet via øverste linje under "Skift dato".

Standardplanen med tilhørende aktiviteter er nu oprettet.

1. 5. For at oprette et resultat for barnets fødselsoplysninger højreklikkes i felt for tidspunkt og vælges ’Opret resultat’

1. 6. Indtast fødselsoplysninger. Vær opmærksom på at tilføje diagnosen ved at klikke på ’Tilføj’.

Afslut ved at klikke på ’OK’

1. 7. For at oprette et resultat for oplysninger om apgar score højreklikkes i felt for tidspunkt og vælges ’Opret resultat’.

1. 8. Indtast oplysninger om barnets score ved fødslen. Afslut ved ’OK’.

1. 9. For at oprette et resultat for oplysninger om placenta og navlesnorsmålinger højreklikkes i felt for tidspunkt og vælges ’Opret resultat’.

1. 10. Indtast oplysninger om placenta og navlesnorsmålinger og afslut ved ’OK’.

Fødselsanmeldelse

Fødselsanmeldelsen genereres automatisk, når barnet er oprettet via ’Opret fødselsregistrering’. Den autogenerede fødselsanmeldelse ligger som en kladde under ’Fødselsanmeldelser’ i arbejdsområdet ’Korrespondance’.

1. 1. Ved at klikke på kladden for anmeldelsen ses oplysninger for fødselsanmeldelsen.

1. 2. For at redigere og sende fødselsanmeldelsen højreklikkes på anmeldelsen og vælges ’Rediger/send fødselsanmeldelse til sundhedsplejen og sognet’.

2. 3. 

1. 4. Udfyld de obligatoriske/stjerne markerede felter. Vær opmærksom på at tjekke, om alle oplysninger er registreret for hver af de tre faner: Kontaktinformation*, Graviditet/fødsel og Barn.

*Vær opmærksom på at tilføje korrekt tlf. på familien, så sundhedsplejersken kan komme i kontakt med dem.

1. 5. Når oplysningerne er registreret, klikkes i ’Færdig’ og der afsluttes ved at vælge ’Send’.

1. 6. Fødselsanmeldelsen til både sundhedsplejerske og sogn får status ’sendt’, hvis de er sendt korrekt.