Formålet

Ledelsen har en forpligtelse til at sikre korrekt journalføring, når der anvendes sekretærbistand i forbindelse med journalføringen.

Denne instruks fastlægger ansvarsforholdet ved anvendelse af den sekretærbistand, som udøves af sekretærer og andre ansatte, som er underlagt tavshedspligt og ikke har en sundhedsfaglig autorisation. Betegnelsen sekretærbistand anvendes i denne instruks fremfor betegnelsen teknisk bistand.

Beskrivelse

Ved sekretærbistand forstås personale, der rent teknisk indfører diktater eller lignende i den enkelte patientjournal i skriftlig form. Bistanden udøves (typisk) af sekretærer eller andre ansatte, som er underlagt tavshedspligt og ikke har sundhedsfaglig autorisation, når de bidrager til journalføringen ved indhentning, videregivelse og indføring af oplysninger i patientjournalen.

Sekretæropgaver, som medfører indførsel af oplysninger i patientjournalen og som ligger ud over den rent tekniske indførsel af oplysninger, udføres på delegation. Se nærmere i regionens retningslinje om delegation.

Der skal være en klar fordeling af ansvars- og kompetenceforhold ved anvendelse af sekretærbistand, som følger pkt. 8.4 i vejledning om journalføring for sygehuse og det præhospitale område.

Det indebærer, at en sundhedsperson, der anvender sekretærbistand bistand til indførelse af diktat eller lignende i patientjournalen, ikke er pligtig til at efterkontrollere notatet, men ledelsen skal sikre, at der er mulighed for at efterkontrollere notaterne, hvis dette ønskes.

Det indebærer også, at en sundhedsperson, som anvender diktat eller lignende til brug for journalføring, skal sikre, at diktatet er lagret korrekt på det anvendte medie, inden overgivelse til sekretærbistand. Når dette er gjort, har sundhedspersonen opfyldt sin journalføringspligt, også selvom diktatet endnu ikke er ført ind i den elektroniske journal.

Den lokale ledelse har ansvaret for, at den enkelte sekretær besidder de fornødne kompetencer, mens behandlingsstedets ledelse har ansvaret for, at der er mulighed for at benytte tilstrækkelige systemer. Hvis retningslinjen om sekretærbistand eller delegation fraviges, skal den ansvarlige ledelse sikre, at der udfærdiges instruks herom.

Definition af begreber

Teknisk bistand: Udøves af sekretærer og andre ansatte, som er underlagt tavshedspligt og ikke har sundhedsfaglig autorisation, når de bidrager til journalføringen ved indhentning, videregivelse og indføring af oplysninger i patientjournalen. Betegnelsen anvendes i lovgivningen og er udtryk for det der i daglig tale betegnes som sekretærbistand. I dette dokument anvendes den kendte betegnelse sekretærbistand.

Patientjournal: Optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, den planlagte og udførte behandling, herunder hvilken information, der er givet, og hvad patienten på den baggrund har tilkendegivet. Optegnelser, der i øvrigt indeholder oplysninger om rent private forhold og andre fortrolige oplysninger om patienten, er også en del af patientjournalen. Optegnelserne kan findes i den elektroniske patientjournal, i papirform og i andre systemer, som supplerer patientjournalen

Omfattet af patientjournalen er sundhedsfaglige erklæringer, diagrammer og hjælpeark, udskrivningsbreve (epikriser), hen- og tilbagevisninger, røntgenbilleder/beskrivelser, kliniske fotos, modeller samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for behandling m.v.

Sundhedspersoner: Medarbejdere, der er autoriserede i henhold til autorisationsloven til at varetage sundhedsfaglige opgaver, og personer, der handler på disses ansvar. Elever og studerende kan dermed også være sundhedspersoner, hvis disse betingelser er opfyldt.

Behandlingsstedets ledelse: Ved ledelsen på behandlingsstedet skal forstås den øverste administrative ledelse på en organisatorisk enhed på hospitalsniveau eller lignende, det vil sige f.eks. hospitalsledelsen, klinikledelsen eller lignende.

Referencer

Lov nr. 731 af 08/07/2019 om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed - her

Bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners journalføring (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.) - her

Vejledning nr. 9520 af 1. juli 2021 om journalføring for sygehuse og det præhospitale område - her