Skylning med Mitomycin C ved pTa low grade blæretumorer

1. 1) Adjuverende behandling

2. 2) Kemoresektion

Beskrivelse

Information til sundhedspersonale der arbejder med patienter, der har multiple og/eller recidiverende pTa low grade polypper i blæren, og på den baggrund skal behandles med Mitomycin C-instillationer i blæren.

Definition af begreber

Mitomycin C: kemoterapi (cytostatikum) underlagt arbejdstilsynets vejledning D2.12. om arbejde med cytostatika

Baggrund

Som ambulant intravesikal kemoterapi anvendes i Danmark Mitomycin C, der udøver sin effekt ved at hæmme DNA syntesen, for derved at reducere risikoen for recidiv.

1. 1) Mitomycin anvendes som adjuverende behandling efter TUR-B.

Regimet ved skyllebehandling har empirisk bestået af 6(-8) instillationer med én uges interval efterfulgt af endoskopisk kontrol, som tidsmæssigt bør ligge ca. 4 mdr. efter en tidligere TUR-B dog mindst én måned efter endt skyllebehandling. Første instillation gives 2-4 uger efter resektion.
Der gives 6 behandlinger à 40 mg i 40ml NaCl-opløsning med 1 uges mellemrum. Skyllebehandlingen kan fortsættes med én månedlig skylning i op til 12 eller eventuelt 36 måneder som vedligeholdelsesbehandling. Der er dog ikke sikker dokumentation for effekt ud over 6 måneder.

Skylleregimet med ugentlige skylninger kan gentages, hvis den ønskede effekt ikke er opnået eller der kan skiftes til skylning med BCG.

1. 2) Mitomycin er i den seneste opdatering af DaBlaCa retningslinjer fra 2022 medtaget som primær behandling i form af kemoresektion til patienter med recidiv af pTa low grade, som ikke har modtaget adjuverende mitomycin og hvor komorbiditet og anæstesi udgør en forøget risiko.

Ved kemoresektion gives 3 instillationer pr. uge i 2 uger. Kontrolcystokopi skal ske efter 2 måneder.

Der gives Mitomycin 40 mg intravesicalt via et blærekateter.

Fremgangsmåde

Behandlingen ordineres af læge. Behandlingen må udføres af personale som er særligt instrueret i proceduren.

Behandlingen udføres efter informeret patientsamtykke.

Kontraindikationer
Absolutte

• • Allergi mod Mitomycin C

• • Knoglemarvsdepression, svær nyreinsufficiens

• • Graviditet

Relative

• • Akut eller kronisk cystit

• • Kronisk KAD

• • Lille blærekapacitet

• • Makroskopisk hæmaturi (>grad 1) på instillationstidspunkt

• • Muskelinvasiv blærecancer (≥T2)

Ved samleje anvendes kondom de 2 første døgn efter behandlingen. Til kvindelige patienter i fertil alder og mandlige patienter med partner i fertil alder, som behandles med Mitomycin, anbefales brug af sikker kontraception under blæreskyllebehandling samt 6 måneder herefter, da Mitomycin kan forårsage arvelig genetisk skade med skadelig virkning på udvikling af foster.

Særlige retningslinjer gælder for inhabile patienter, kateterbærere, patienter med kontakt til hjemmehjælpen/hjemmeplejen, samt patienter med urinretention. Hos disse patienter skal hele behandlingen foregå i Urologisk Ambulatorium, og Mitomycin skal installeres via KAD tilkoblet lukket system, trevejshane og urinpose, hvor KAD bliver liggende under hele proceduren. Ressource behovet er således betydeligt øget, og dette sammenholdt med øget risiko for komplikationer gør at behandling af denne patientgruppe kun foretages på særlig indikation.

Praktisk gennemførelse

• • Cytostatika-blodprøver (hgb, væsketal, leukocytter, trombocytter) tages ved 1. instillation, og skal ses ugen efter før genbehandling. Herefter tages kun blodprøver på indikation. Sygeplejersken tjekker blodprøverne forud for 2. instillation og konfererer med læge såfremt disse er uden for normalområdet.

• • Urin undersøges ved stix. Ved tegn på infektion (positiv nitrit og/eller leukocytter): D+R

• • Ved infektionstegn kan asymptomatiske patienter behandles under antibiotikaprofylakse med 400 mg Pivmecillinam som éngangsdosis (ved penicillinallergi 500 mg Ciproxin). Patienter med symptomer og pos nitrit+leukocytter, samt patienter med febrilia eller påvirket almen tilstand udsættes 1 uge, og infektionen behandles efter gældende retningslinier.

• • Personale skal bære overtrækskittel, som dækker armene, éngangshandsker (steril nitril handsker) og mundbind med øjenbeskyttelse under hele proceduren.

• • Éngangsunderlag i sengen. Uretramundingen renses ved synlig forurening.

• • Engangskateteret anlægges og resturin udtømmes i éngangskapsel.

• • Instillationssystemet påsættes og Mitomycinopløsningen (blå-farvet) instilleres. Der er lidt luft i systemet, som kan bruges til at tømme kateteret for opløsning.

• • Kateteret fjernes forsigtigt. Hele systemet med den brugte éngangskapsel kommes i en affaldspose, som lukkes (vandtæt).

• • Affaldsposen, éngangshandsker, samt éngangsunderlaget kasseres som klinisk risikoaffald (gul pose/spand mærket ”cytostatika”).

• • Ved ”uheld” skal involverede personale informeres om, at der er tale om cytostatika og tilsvarende retningslinjer skal overholdes (arbejdstilsynets vejledning D2.12).

Herefter må patienten tage hjem

• • Opløsningen skal holdes længst muligt i blæren, dog højest i 2 timer.

• • Det er en fordel at gå rundt, for at fordele opløsningen jævnt i blæren.

• • Patienten kvitterer selv opløsningen (fortyndet med urin) på almindeligt (gerne eget) toilet. Mænd skal sidde ned under vandladningen for at undgå stænk.

• • Toiletlåget skal lukkes inden opløsningen udskylles.

• • Patienten skal vaske genitalia og hænder grundigt efter opløsningen er kvitteret.

Bivirkninger

Lokale bivirkninger er almindelige, men oftest lette og kortvarige:

• • Dysuri og cystitsymptomer, kræver oftest ingen behandling. Kan evt. forsøges med NSAID eller anticholinergika. Ved symptomer over 24 timer kan evt. gives engangsdosis med tbl. Ciprofloxacin 500 mg.

• • Allergiudvikling i 5-15 %, oftest som kontaktdermatitis (genitalia, håndflader, fodsåler). Sjældent ses generelt udslæt. Udslæt svinder oftest spontant, men kan evt. behandles med antihistamin. Generelt udslæt er kontraindikation for evt. fremtidige behandlinger. Meget sjældent ses nekrotiserende cystitis (toksisk reaktion)

Systemiske bivirkninger er meget sjældne:

• • Leukopeni

• • Trombocytopeni.

Kontrol efter behandling

Følger retningslinjer afhængig af indikation. Behandlingen af low grade sygdom kontrolleres ved flexcystoskopi i Urologisk Ambulatorium ca. 4 måneder efter sidste TUR-B/cystoskopi, hvilket svarer til ca. 6-8 uger after endt skyllebehandling

Målgruppe

Sundhedsprofessionelle der arbejder med patienter, der har multiple eller recidiverende pTa polypper i blæren.

Referencer

Kliniske retningslinjer (ducg.dk)

www.pro.medicin.dk

Instruks fra onkologerne: Mitomycininstallation i blæren