Kvalitetssikring af strålebeskyttelse for Mave- Tarmkirurgisk Afsnit AalborgUH

Indholdsfortegnelse

• • Målgruppe

• • Definition af begreber

• • Organisering af strålebeskyttelsesarbejdet

• • Visitation af patienter samt evt. rekvirering af billeddata fra andre regioner

• • Røngtenudstyr, placering og anvendelse

• • Strålebeskyttende materiale/værnemidler

• • Persondosimetri

• • Gravide

• • Forholdsregler ved utilsigtet bestråling

• • Vurdering og optimering af patientdoser og billedkvalitet

• • Uddannelse/oplæring af plejepersonale i strålebeskyttelse

• • Kvalitetskontrol af røntgenudstyr og værnemidler

• • Audit

• • Referencer

Målgruppe

Personale ansat på Mave- Tarmkirurgisk Operationsafsnit Aalborg Universitetshospital.

Definition af begreber

SIS: Sundhedsstyrelsen, Strålebeskyttelse.

SBK: Strålebeskyttelseskoordinator.

SAO: Stråleansvarlig overlæge.

KAS: Person med sundhedsfaglig uddannelse, som har de nødvendige kvalifikationer til at tage det kliniske ansvar for en medicinsk bestråling = LÆGE.

Strålebeskyttende udstyr/værnemidler: Afskærmning monteret i loft, på leje, gulv samt personligt udstyr som blyforklæde, nederdel, vest, handsker, briller og thyreoideabeskytter.

Organisering af strålebeskyttelsesarbejdet

Fortegnelser over kompetencepersoner, strålebeskyttelseskoordinatorer, stråleansvarlig overlæge

Ledende Overlæge Henrik Kold Petersen – stråleansvarlig overlæge (SAO)

Afsnitsledende Sygeplejerske Vivi Marianne Dahl Frederiksen – ansvarlig leder lokalt

Teknisk Ekspertsygeplejerske Peter Krogsgaard – strålebeskyttelseskoordinator/konstanskontrol (SBK)

Operationssygeplejerske Nina Møller - konstanskontrol

Operationssygeplejerske Lærke Skou - konstanskontrol

Lokalt strålebeskyttelsesteam

Mave- Tarmkirurgisk Afdeling har etableret et lokalt strålebeskyttelsesteam i samarbejde med Mave- Tarmkirurgisk Ambulatorium, da operations- og gennemlysningsprocedurer i de to afsnit ligner hinanden.

Teamet består af: Ledende Overlæge Henrik Kold Petersen (SAO)

  Overlæge Per Ejstrud (KAS)

  Afsnitsledende sygeplejerske: Marianne Weis-Fogh Dyremose

  Afsnitsledende sygeplejerske: Vivi Marianne Dahl Frederiksen

  Klinisk afsnitskoordinator: Lisbeth Skytte Laursen (SBK)

  Teknisk Ekspertsygeplejerske: Peter Krogsgaard (SBK)

Teamet mødes til audit med minimum 15 måneders mellemrum.

Visitation af patienter samt evt. rekvirering af billeddata fra andre regioner

Visitation, henvisning og stillingtagen til procedurer sker på speciallægeniveau.

Røngtenudstyr, placering og anvendelse

Afsnittet har 2 stk. mobil kirurgisk billedforstærkere af mærket GE OCE One CFD

https://pri.rn.dk/Sider/LimitedAccess/12720.aspx.

Placering:

Apparaturerne er deponeret ved sengeparkering, der ligger i umiddelbar relation til operationsafsnittet.

Apparaturerne anvendes på operationsstuerne til undersøgelser, der fordrer dette. Samtlige lokaliteter, hvor apparaterne anvendes, er sikret med røntgenfast materiale i de omkringliggende vægge.

Procedurer udstyret anvendes til:

Udstyret anvendes primært til kolangiografier, og anlæggelse af stents i det gastrointestinale system.

Praktisk anvendelse:

Apparaterne flyttes imellem depot og operationsstuer af portør- og sygeplejepersonale, i samme seance tilvejebringes værnemidler.

Planlægning, opstart og indstilling af udstyret sker i samarbejde imellem ordinerende/behandlende læge og sygeplejepersonale.

Udstyret er som udgangspunkt indstillet til lav stråling og lavt antal pulse.

Når sygeplejepersonalet betjener udstyret, sker det udelukkende efter læges anvisning!

Placering af røntgenrør og aktivering af gennemlysning udføres alene af læge eller lægeteam.

Sygeplejepersonale kan bistå med at flytte apparat, hvis røntgenrør ikke dækker feltet, hvor der er gennemlysningsbehov.

Personalet er instrueret i at placere sig længst væk fra røntgenrør under eksponering – gerne over 2 m.

Personale, der bistår læge i ”røntgen-feltet”, er instrueret i at stille sig bag læge, der betjener røntgenrør.

Strålebeskyttende materiale/værnemidler

Afsnittet har 4 stk. røntgenfaste heldragter til rådighed.

Derudover har afsnittet 2-delte røntgendragter til rådighed, bestående af overdel/vest og underdel/skørt.

Dragternes størrelser varierer fra x-small til XXXL.

Valget af dragter kommer ud fra en vurdering, hvor man antager, at der er risiko for, at personalet kan komme til at vende ryggen til eksponeringsområdet.

Ligeledes er der mulighed for at anvende røntgenkraver til thyreoideabeskyttelse, og personalet opfordres til at anvende disse.

Kontrol

Blyforklæder m.m.: (Røntgenfysik har instrukser og database til dette: Instruks for konstanskontrol af værnemidler (Doc ID 8091)).

Anvendelse:

Alle, der under udførelse af sit arbejde opholder sig ved strålekilde, skal bruge relevante værnemidler (Røntgenfysik arbejder på en vejledning omkring anvendelse af værnemidler. SBK opdateres om dette).

Værnemidler i korrekt størrelse skal være til rådighed for alle.

Strålebeskyttelseskoordinator har skærpet opmærksomhed på, at den enkelte medarbejder anvender relevant strålebeskyttende udstyr.

Indkøb og kvalitetssikring:

Ved nyt indkøb gennemføres modtagekontrol af Røntgenfysik, hvor blyforklæde kontrolleres visuelt for revner/huller og gennemlyses. Røntgenforklædet nummereres og registreres i RF-WIKI.

Afdelingen udfører en gang årligt røntgengennemsyn af forklædet, og det gennemgås visuelt for revner og huller, og der føles efter, om blymaterialet fordeler sig jævnt samt at velcrolukningen er intakt. Årligt røntgengennemsyn og status – evt. fejl noteres i RF-WIKI.

Alle med et login til Region Nordjyllands IT har adgang til RF-WIKI https://rfwiki.rn.dk/default.aspx.

Forklæder med defekt blymateriale sendes til Røntgenfysik til kassation.

Persondosimetri

Instruks for persondosimetri og kategorisering af stråleudsat personale kan findes på https://pri.rn.dk/Sider/33780.aspx

Anvendelse:

Persondosimeter skal bæres foran på kroppen vendt mod strålefeltet (i bæltehøjde evt. brysthøjde – gravide skal bære den i bæltehøjde) under blyforklædet.

Persondosimeter bæres i en måleperiode på tre måneder.

Administration og opfølgning:

Afsnitsledende sygeplejerske overvåger og vurderer løbende målte helkropsdoser for dosisovervåget personale i forbindelse med de kvartalsvise/månedlige oversigter fra SIS.

Afdelingen forestår selv kontakten til SIS i forbindelse med tilmelding/afmelding af helkropsdosimetre til dosisovervåget personale og midlertidig overvåget personale.

Afdelingsledelsen har ansvaret for, at dosisovervåget personale er bekendt med resultaterne af dosisovervågningen samt at resultaterne arkiveres i mindst 5 år.

Dokumentation for persondosimetri er tilgængelig for alle i ringbind, der står på kontoret ved afsnitsledende sygeplejerske.

Ved unormalt høje doser, skal strålebeskyttelseskoordinatoren og strålebeskyttelseseksperten informeres hurtigst muligt, og årsagen til overskridelsen skal undersøges og om muligt elimineres.

Leder er ansvarlig for, at årsagen udredes og løses.

Strålebeskyttelsesekspert/Medicinsk-fysisk ekspert kan kontaktes ved behov for yderligere oplysninger om strålehygiejne.
 

Personale udsat for stråler skal bære persondosimeter afhængig af deres kategorisering.

Persondosimetri har været anvendt på samtlige personaler i afsnittet i perioden år 2005 - 2022, hvor der kun i enkelte tilfælde har været positive udslag, disse har alle maksimum været 0,1 mSv pr.år.

Det er vurderet i samarbejde med Røntgenfysiks Strålebeskyttelsesekspert, at afsnittet har en god kultur omkring strålehygiejne, som viser sig i, at man er opmærksom på afstand til strålekilde og optimal placering herfor.

I denne vurdering ligger der, at afsnittes strålebeskyttelseskoordinator (SBK) løbende instruerer afsnittets personale, og tilrettelægger undervisningssessioner for nytilkommende personale.

Undervisning tager bl.a. udgangspunkt i de 4 gode strålebeskyttelsesråd.

Ud fra kategoriseringen har afsnittet, i samarbejde i samarbejde med Røntgenfysiks Strålebeskyttelsesekspert, valgt at etablere en kontrolgruppe på 8 personer.

Kontrolgruppen er udvalgt, så den er repræsentativ for afdelingens drift.

Dvs. kontrolgruppen repræsenterer alle de enkelte procedurer, der aktuelt udføres i afsnittet.

Kontrolgruppen repræsenterer alle de vagtformer, der aktuelt føres i arbejdsplan.

Er der nye procedurer eller personale med specialfunktioner, er man særlig opmærksom på dette

Det er afsnitsledende sygeplejerskes ansvar, at personalet er kategoriseret.

Selve kategoriseringen udføres i et samarbejde imellem afsnitsledende sygeplejerske og strålebeskyttelseskoordinator. Fortegnelsen ligger på K-drev i mappe Røntgen kvalitetssikring.

Personalet er bekendt med kategorisering og grundlaget for kontrolgruppe. Ifm. oplæring og introduktion til røntgen og udstyr introducerer strålebeskyttelseskoordinator personalet for kategoriseringsbegreberne.

Kategoriseringen vurderes årligt ifm. strålebeskyttelsesteamets audit.

Afsnitsledende sygeplejerske håndterer alt administrativt omkring håndtering af persondosimetrene.

Dvs. denne tilmelder, bestiller og modtager persondosimetrene, ligesom det er denne, der aflæser resultater. Sker der afvigelser i måleresultater kontakter afsnitsledende sygeplejerske strålebeskyttelseskoordinator (SBK), hvorefter man sammen vurderer tilgrundliggende og aftaler eventuelle tiltag. Persondosimeter bestilles ifm. ansættelse, eller ny kategorisering af personale.

Afsnittes strålebeskyttelseskoordinator (SBK) håndterer alt det praktiske omkring håndtering af persondosimetrene. Denne instruerer og tager kontakt til personale, når der er afvigelser i dosisovervågning, og hvis persondosimeter ikke bæres korrekt.

Opleves det gentagende gange, at persondosimeter ikke bæres korrekt, ikke afleveres til tiden, eller at personer konsekvent glemmer at bære dosimeter, kontaktes disse af afsnitsledende sygeplejerske.

Resultater fra persondosimetrene er anbragt i mappe på afsnitsledende sygeplejerskes kontor.

Gravide

Afdelingsleder følger retningslinjen ”Leders ansvar ved gravide stråleudsatte arbejdstagere på afdelinger med røntgenudstyr der anvendes til diagnostisk brug” og udfylder skemaet ”Dosisevalueringsskema til gravide stråleudsatte arbejdstagere”. Gravide kan indgå i stuearbejdet, dog med øget dosisovervågning. Gravide skal derfor orientere leder, så snart graviditet erkendes.

Den gravide informeres om pjecen ”Graviditet og røntgenstråling” udgivet af Sundhedsstyrelsen.

Maksimal dosis for fosteret må ikke overstige 1 mSv under hele graviditetsperioden.

Forholdsregler ved utilsigtet bestråling

Ved utilsigtet bestråling anvendes Røntgenfysiks fællesregionale instruks – Forholdsregler ved utilsigtet bestråling, her er information til henviseren og den klinisk ansvarlig sundhedsperson beskrevet.

Vurdering og optimering af patientdoser og billedkvalitet

Efter endt undersøgelse gemmes dosisrapport i PACS, så medicinsk-fysisk ekspert har mulighed for at vurdere samt optimere patientdoser (forventes at blive håndteret i strålebeskyttelsesteamet).

Uddannelse/oplæring af personale i strålebeskyttelse

Nyansatte introduceres og vejledes i strålebeskyttelse ved strålebeskyttelseskoordinator. Introduktionen tilsigtes at gennemføres indenfor den første måned.

For at betjene røntgenapparatet eller assistere en klinisk ansvarlig sundhedsperson med betjening af røntgenapparatet skal personalet have gennemført kursus i strålehygiejne samt have modtaget oplæring og supervision i brugen af det konkrete røntgenapparat. Ved gennemlysningsundersøgelser skal den kliniske ansvarlige sundhedsperson altid være i rummet under arbejdet.

Flere gange årligt arrangerer Røntgenfysik undervisning for sundhedspersonale (røntgenkørekort). Alt personale skal gennemføre undervisningen. Personalet bør vedligeholde deres viden om strålebeskyttelse ved at gennemføre undervisningen minimum hvert 5. år. Tilmelding via plan2learn.

Undervisningen indeholder et teoretisk oplæg om strålefysik og strålebeskyttelse for ikke-lægeligt personale. For læger desuden praktisk undervisning.

Røntgenfysik registrerer deltagelsen i kursus i strålehygiejne i plan2learn.

Afdelingen skal føre fortegnelse over dens stråleudsatte arbejdstagere med oplysninger om den enkeltes viden, færdigheder, oplæring og instruktion. Fortegnelsen skal være tilgængelig for afdelingens medarbejdere og strålebeskyttelsesekspert. Viden skal opdateres ved anskaffelse af nyt røntgenapparatur eller nye procedurer.

Strålebeskyttelseskoordinator skal have gennemført kurset ”Grundkursus i strålebeskyttelse for strålebeskyttelseskoordinatorer”. Røntgenfysik udbyder kurset 2 gange årligt. Tilmelding via plan2learn.

Kvalitetskontrol af røntgenudstyr og værnemidler

Månedlig konstanskontrol af røntgenudstyr logges i Xbase.

Alle, der udfører test samt afdelingsleder, har adgang til Xbase. Øvrige kan få adgang til Xbase ved at henvende sig til Røntgenfysik.

Modtagekontrol samt årlig statuskontrol af røntgenudstyret arkiveres i eDOC under udstyrets røntgenfysiks system ID-nummer og kan tilgås af alle med adgang til eDOC.

Audit

Med højst 15 måneders mellemrum udføres en audit med henblik på at konstatere:

1. 1) Om kvalitetssikringen udføres på en effektiv måde og i henhold til det planlagte

2. 2) Om de opnåede resultater er i overensstemmelse med de planlagte mål

3. 3) Om kvalitetssikringen i øvrigt er tilstrækkelig og hensigtsmæssig
   (Evaluering bør indgå i audit)

4. 4) Audit skal udføres af en eller flere personer, der dækker alle relevante sundhedsfaglige og fysisktekniske kompetenceområder

Referencer

Fælles kvalitetshåndbog for afdelinger med medicinske røntgenanlæg

Bekendtgørelse nr. 669 og nr. 671 af 1. juli 2019.