Sygdomshistorik -Fælles og specialespecifik
Beskrivelse
Dette dokument har til formål at beskrive en retningslinje i forhold til anvendelsen af funktionen ”Sygdomshistorik” i NordEPJ.
”Sygdomshistorik” i NordEPJ giver mulighed for ”genbrug” af tidligere dokumentation ved næste besøg og skal løbende opdateres. Rent praktisk foregår det ved, at den ”gamle version” af sygdomshistorik bevares og danner udgangspunkt for den ”nye version” som så er den gældende.
Sygdomshistorik funktionaliteten i NordEPJ er inddelt i to: en fælles sygdomshistorik og en specialespecifik sygdomshistorik.
Denne retningslinje beskriver både brug af fælles sygdomshistorik og den specialespecifikke sygdomshistorik.
Definition af begreber
Fælles sygdomshistorik: opsummering af patientens tidligere sygehistorie/kontakter med sundhedsvæsenet. Lav detaljeringsgrad. Skal oprettes og ajourføres på alle patienter.
Specialespecifik sygdomshistorik: indeholder et resumé af historiske oplysninger som er relevante for sygdomsforløbet i specifikt speciale. Høj detaljeringsgrad. Kan oprettes på patienter med kroniske lidelser, eller kompliceret forløb.
Målgruppe
Den ledende overlæge har ansvaret for, at lægerne i afdelingen ajourfører patientens sygdomshistorik i forbindelse med kontakter med hospitalet.
Det er lægernes opgave at sikre, at sygdomshistorik altid er opdateret med nyeste viden.
Anbefalet fremgangsmetode
Det er en lægeopgave at udfylde patientens sygdomshistorik. Hos patienter, hvor der ikke er skrevet en fælles sygdomshistorik, laves dette i forbindelse med, at der udarbejdes journaloptagelse.
En oprettet fælles sygdomshistorik vedligeholdes også på ambulante patienter, hvis der ikke er oprettet en fælles sygdomshistorik gøres dette, når dette giver klinisk mening.
Hos patienter hvor der er oprettet en specialespecifik sygdomshistorik skal denne vedligeholdes både ved indlæggelse og ambulante kontakter, når dette giver klinisk mening
Fælles sygdomshistorik:
• Skal udfyldes på alle patienter
• En kortfattet kronologisk beskrivelse (evt. i punktform) af tidligere begivenheder/kontakter med sundhedsvæsenet.
• Der anvendes en fælles struktur/ordlyd mht. genkendelighed i notatet:
o Årstal
o Sygehus/Afdeling
o Diagnose
o Behandling
• Der skal være en lav detaljeringsgrad af hensyn til overblikket således der udelukkende er fokus på de opsummerede kontakter med sundhedsvæsenet.
• Fælles sygdomshistorik må ikke anvendes til resumer ift. nuværende behandling, ugentlige opdateringer eller særlige forhold eksempelvis begrænsninger i forhold til i.v. væskeforhold eller blodtryksmåling på bestemt arm.
Specialespecifik sygdomshistorik:
• Bruges til at resumere længere eller kroniske sygdomsforløb på relevante patienter.
• Al dokumentation vedrørende specialespecifikt definerede emner noteres under Specialespecifik sygdomshistorik.
• Indhold og anvendelse skal udelukkende være i forhold til historiske oplysninger relevant for sygdomsforløbet, gerne med en høj detaljeringsgrad.
• Det anbefales at man forholder sig til evt. ensretning på indhold og anvendelse som aftales som anført i de respektive specialeråd
Brug af specialespecifikke sygdomshistorik fritager ikke for oprettelse og vedligeholdelse af den fælles sygdomshistorik.
Dokumentation
Det er lægens ansvar at sygdomshistorik oprettes og vedligeholdes i NordEPJ under arbejdsområdet "Sygdomshistorik".
Det anbefales, at versionerne ikke er forskellige på indhold ud over den sidste nye tilføjelse eller udvidelse af tidligere tekst. Den nyeste er altid den gældende og må forventes at være den mest korrekte.
