Fleksor pollicis longus-senelæsion på hånden, DS660

Formål

Angiver retningslinjer for diagnostik og behandling af patienter med en fleksor pollicis longus-senelæsion på hånden.

Nærværende instruks erstatter andre instrukser vedrørende fleksor pollicis longus-senelæsioner for børn og voksne i Region Nord.

Målgruppe

Alle læger og sygeplejersker i ortopædkirurgien, akutmodtagelser samt ergo- og fysioterapiafsnit i Region Nord.

Beskrivelse

Instruksen beskriver diagnostik og behandling af en frisk og åben læsion på tommelfingerens bøjesene.

Lukkede læsioner, sent opdaget (over 2 uger gamle) eller reruptur, kræver som regel andre behandlingsstrategier i form af senetranspositioner eller brug af senetransplantater, eventuel 2-stadie- behandling med Hunterstav. Det samme gælder læsioner i muskulaturen, proksimalt for senerne.

Fleksor pollicis longus-senens forløb inddeles i zoner

Definition af begreber

FPL: Fleksor pollicis longus

IP: Interphalangeal

Generelt

Epidemiologi generelt for fleksorsenelæsioner:

•  Gennemsnitlig alder ved tilskadekomst: 25-30 år. Mand/kvinde-indeks: = 4/1.

•  Lillefingeren er den fingerstråle, som oftest får fleksorsenelæsioner.

•  Den dominante hånd rammes lidt oftere (60 %) end den ikke-dominante (40 %).

•  2/3 af læsionerne i zone II engagerer begge fleksorsener.

•  Næsten 50 % af skaderne i zone II har en ledsagende digitalnervelæsion.

Symptomer ved FPL-senelæsion:

Patienterne kommer med et sår på adækvat lokalisation og med nedsat bevægelighed ved forsøg til bøjning af tommelfingerens IP-led.

Diagnostik:

Funktionen af FDL-senen undersøges ved, at tommelfingerens MCP-led holdes fikseret og kun IP-leddet frit, hvorefter man beder patienten om at bøje tommelfingerens yderled.

Partielle senelæsioner kan være vanskeligere at erkende, her hæfter man sig især ved smerte under funktion og nedsat kraft. I tvivlstilfælde kan man komprimere muskulaturen på underarmen for at se, om der tilkommer en passiv fleksion af tommelfingeren. En anden mulighed er at ekstendere håndleddet, hvorved en tenodese-effekt skal flektere fingrene passivt. Sensibiliteten bør også undersøges på grund af den tætte relation mellem bøjesenerne og digitalnerverne.

I tvivlstilfælde kan en ultralydsundersøgelse gennemføres.

Behandling

Operativ behandling

Ved ankomsten til skadestuen bør skaderne grundigt vurderes og beskrives i journalen, såret vaskes grundigt, herefter sutureres såret, en radial kant gips anlægges og antibiotisk behandling opstartes. Antibiotikabehandling fortsætter minimum til det operative indgreb, og operatør tager stilling til videre antibiotisk behandling. Operationen kan foretages med op til 72 timers forsinkelse uden forøget infektionsrisiko. Patienten meldes til håndsektoren (Farsø eller Hjørring) med henblik på operation ved håndkirurg.

Den mest anvendte incision på fingrene er en Brunner-incision (zig-zag) med linjerne løbende fra apex til kontralaterale apex mellem bøjefurerne. Seneskeden skal så vidt muligt spares og åbnes, så den efterfølgende kan lukkes uden stramning omkring senerne. Den vigtigstig pulley på tommelfingeren er den oblique pulley. Incision af seneskeden foretages bedst svarende til den membranøse (cruciate) del. Hvis senen er retraheret, fremhentes den med atraumatisk teknik – her kan en Tobey (et engangs-instrument) være til stor hjælp.

Zone T l

FDL-senen reinsereres til phalanx distalis ved hjælp af en pull-out-sutur eller en osteosutur, såfremt den distale senesnip er < end 1 cm lang. Den proksimale del af FDL-senen syes med en ikke-resorberbar polyester 3-0 /fiberLoop 4-0 ad modum Bunnell, og med kirchner nål trækkes suturerne op gennem midten af distale phalanx og neglen, hvor den knyttes over endobutton. Såfremt den distale sene er ≥ 1 cm, anvendes samme teknik som i zone T ll.

Zone T ll-V

FDL-senen syes i zone T ll - V med en ikke-resorberbar polyester (4-0) eller fiberwire, der laves 4 kerne suturer (ad modum Adelaide eller dobbelt kessler-konfiguration) og ikke-resorberbar polyester (6-0) bruges til epitenonsuturen, der sættes som en Cross-stich-sutur omkring hele senen. I den distale del af zone T ll er det ikke altid muligt at lave Cross-stich-sutur omkring hele senen, i så fald kan det laves på den volare halvdel af senen.

Der kræves sutur/rekonstruktion af den oblique pulley eller A1 for at sikre normal funktion af tommelfingeren, derfor lukkes den oblique pulley eller A1 uden stramning med ikke-resorberbar polyester (6-0) sutur.

Partielle læsioner: Partielle læsioner af senerne i zone II kan behandles konservativt ved engagement af op til 60 % af senens tværsnitsareal. Ved tegn til konflikt mellem en mobil senelap og seneskeden kan lappen fjernes, senen sutureres, eller seneskeden repareres.

Ledsagende nervelæsioner skal sutureres, men efterbehandlingen dikteres udelukkende af senelæsioner.

Sutur metoder med 4 kernesuturer:

Epitenonsutur:

Postoperativ behandling

Patienten henvises umiddelbart postoperativt til specialiseret genoptræning i ergoterapien. Må starte med at belaste efter 3 måneder og meget tung belastning efter 6 måneder.

Ergoterapeut kan til enhver tid bestille ekstra lægekontrol ved behov.

Immobilisering i gips anvendes til mindre børn og patienter, som ikke kan forventes at kunne samarbejde om en tidlig mobilisering. Den normale bandageringstid er tre uger og derefter start af ergoterapi.

Efterbehandling i ergoterapien

Se PRI-instruks fra Ergoterapien:

Ergoterapi til patienter, der har fået foretaget suturering af fleksor pollicis longus-senen

Standardregime for postoperative forløb:

Ergoterapeut indkalder patienten cirka 3 dage efter operationen:

• • fjernelse af gips.

• • anlæggelse af plastskinne.

• • opstart af passive øvelser med skinne på.

2 uger efter operationen ved ergoterapeut:

• • fjernelse af sting.

• • fortsætte passive øvelser og opstart af lette, aktive øvelser med skinne på. 

4 uger efter operationen ergoterapeut:

• • fjernelse af plastskinnen i dagtimerne.

• • fortsætte passive øvelser og lette, aktive øvelser.

6 uger efter operationen ergoterapeut:

• • Fjernelse af plastskinnen hele døgnet.

• • Strække både fingre og håndled samtidigt uden at lægge pres på.

3 måneder efter operationen ergoterapeut:

• • Genoptage tungere huslige gøremål.

• • Genoptage fritidsaktiviteter. 

• • Eventuel afsluttende kontrol.

½ år efter operationen:

• • Genoptage aktiviteter, der indebærer meget tunge løft.

Aktivitetsoversigt

Belastningsoversigt

Aarhus Universitetshospital, ergoterapien:

Genoptræning efter operation på tommelfingerens bøjesene

Komplikationer

Ophør af aktiv fleksion i efterbehandlingsperioden kan skyldes adhærencedannelse, alternativt en seneruptur. Det kan være svært klinisk at skelne mellem disse to tilstande. En ultralydsundersøgelse kan bidrage med information om, hvorvidt der er kontinuitet af senen eller manglende glidning.

Ekstensionsdefekter kan optræde på flere stadier under mobiliseringsprogrammet. Efter 6-8 uger kan der relativt hurtigt tilkomme fleksionskontrakturer, som uden behandling bliver permanente.

Infektioner og refleksdystrofi synes ikke at forekomme mere hyppigt end ved andre håndkirurgiske indgreb.

Referencer

1. 1) Lange B, Hølmer P. Fleksorsenelæsioner på hånden og underarmen. Klaringsrapport Nr. 15 2001. Dansk Selskab for Håndkirurgi. Lægeforeningens Forlag.

2. 2) IFSSH fleksor tendon committee report 2007.

3. 3) Lee SK, Dubey A. Fleksor tendon injury: advances in repair and biology. Curr Opin Orthop 2007;18: 339–46.

4. 4) Elliot D. Primary fleksor tendon repair – operative repair, pulley management and rehabilitation. The Journal of hand surgery 2002; vol. 27b no. 6:507-13.

Aarhus Universitetshospital, ergoterapien:

Genoptræning efter operation på tommelfingerens bøjesene